| DISTRICT CONSUMER DISPUTES REDRESSAL COMMISSION, NAGPUR | | New Administrative Building | | 5th Floor, Civil Lines, | | Nagpur-440 001 | | 0712-2548522 |
|
| |
| Complaint Case No. CC/389/2019 | | ( Date of Filing : 11 Jul 2019 ) |
| | | | 1. MILIND SHESHRAO KHADSE | | R/O. PLOT NO. 63, AYURVEDIC LAYOUT, RAGHUJI NAGAR, AYODHYA NAGAR, NAGPUR | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. UNIVERSAL SOMPO GENERAL INSURANCE CO. LTD. THROUGH, MANAGING DIRECTOR RAJIV KUMAR | | OFF. AT, 401, 4TH FLOOR, SANGAM COMPLEX, 127, ANDHERI-KURLA ROAD, ANDHERI (E), MUMBAI-400059 | | MUMBAI | | MAHARASHTRA | | 2. UNIVERSAL SOMPO GENERAL INSURANCE CO. LTD. THROUGH, BRANCH MANAGER | | ASSOTECH ONE, 5TH FLOOR, C-20/1A, C-BLOCK, SECTOR-62, NOIDA, UTTAR PRADES-201309 | | NOIDA | | UTTAR PRADESH | | 3. UNIVERSAL SOMPO GENERAL INSURANCE CO. LTD. THROUGH, NAGPUR BRANCH MANAGER | | 3RD FLOOR, PUKHRAJ HOUSE, VIP ROAD, DHARMPETH, NAGPUR-440010 | | NAGPUR | | MAHARASHTRA |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| |
| BEFORE: | | | | HON'BLE MR. SANJAY VASUDEO PATIL PRESIDENT | | | HON'BLE MRS. CHANDRIKA K. BAIS MEMBER | | | HON'BLE MR. SUBHASH R. AJANE MEMBER | |
| |
| PRESENT: | ADV. MANISH S. MESHRAM, Advocate for the Complainant 1 | | | ADV. SACHIN JAISWAL, Advocate for the Opp. Party 1 | |
| Dated : 16 Mar 2021 |
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्या आदेशान्वये – - तक्रारकर्त्याने प्रस्तुत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याच्या कलम 12 अन्वये दाखल केली असून त्यात नमूद केले की, त्याने विरुध्द पक्ष 3 कडून त्याची पत्नी व दोन मुली यांचा स्वास्थाकरिता विमा दि. 29.01.2019 ते 28.01.2020 या कालावधीकरिता विमा मुल्य रक्कम रुपये 2,00,000/- करिता विमा हप्ता रक्कम रुपये 5,955/- भरुन Complete health care policy क्रं.2825/59392561/00/000 अन्वये विमा उतरविला होता. तसेच विरुध्द पक्षाने पॉलिसी हेल्थ केअर नुसार दवाखान्यातील आतील उपचाराचा खर्च विमा पॉलिसीमध्ये अंतर्भूत असल्याचे आश्वासित केले होते.
- तक्रारकर्त्याने पुढे नमूद केले की, त्याला दि. 02.03.2019 ला जास्त ताप असल्यामुळे दुपारी 12.15 मि. मध्यान्होत्तर डॉ. गायकवाड, क्रिटीकल केअर सेंटर प्रा.लि. नागपूर येथे भरती करण्यात आले असता डॉक्टरांनी वेगवेगळया चाचण्या केल्या आणि तपासणी अंती तक्रारकर्त्याला लिव्हर Liver Abscess, Sever sepsis असल्याचे निदान झाले. तक्रारकर्त्याची प्रकृती बघता डॉक्टरांनी शस्त्रक्रिया करण्याचे सूचविले आणि दि. 02.03.2019 रोजी सध्यांकाळी तक्रारकर्त्यावर शस्त्रक्रिया करण्यात आली. शस्त्रक्रिया व उपचार केल्यानतर दि. 08.03.2019 ला तक्रारकर्त्याला दवाखान्यातून सुटी देण्यात आली. तक्रारकर्त्याला दवाखान्यात भरती करण्यात आले तेव्हा विरुध्द पक्षाचे एजंट(अभिकर्ता) विशाल रामचंद्र झोलवार यांच्या माफर्त विरुध्द पक्षाला माहिती देण्यात आली आणि कॅश-लेस सुविधा पुरविण्याबाबत विनंती केली होती, परंतु तक्रारकर्त्याची विनंती अमान्य करुन त्यांना उपचाराचा खर्च करुन त्याची प्रतिपूर्ती करण्याबाबत सांगितले.
- तक्रारकर्त्याने पुढे नमूद केले की, त्याला दवाखान्यातून सुटी झाल्यानंतर त्याने त्याचा वैद्यकीय विमा दावा सर्व आवश्यक कागदपत्रासह विरुध्द पक्षाकडे वैद्यकीय खर्च प्रतिपूर्तीकरिता सादर केला. त्यानंतर दि. 22.03.2019 रोजी विरुध्द पक्षाने त्याचे ई-मेल द्वारे रुपये 10,050/-ची पावती आणि उपचाराचे अधिकचे कागदपत्राची मागणी केली असता तक्रारकर्त्याने सर्व दस्तावेज विरुध्द पक्षाकडे सादर केले. त्यानंतर विरुध्द पक्षाने दि. 26.03.2019 ला पत्र पाठवून तक्रारकर्ता हा दि. 25.02.2019 पासून Symptomatic होता व तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसीच्या शर्तीनुसार विमा पॉलिसी घेतल्यापासून 30 दिवसाच्या आंत तक्रारकर्ता Symptomatic झाल्यामुळे पॉलिसीचे exclusion clause अन्वये तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नाकारला. त्यानंतर तक्रारकर्त्याने विरुध्द पक्षाकडे अनेक पत्र ई-मेल द्वारे कळविले की, तक्रारकर्ता हा विमा पॉलिसी निर्गमित केल्यानंतर 32 व्या दिवशी दवाखान्यात भरती झाल्यामुळे त्याचा विमा दावा मंजूर करण्यात यावा अशी विनंती केल्यानंतर ही विरुध्द पक्षाने तक्रारकर्त्याच्या विनंतीची दखल घेतली नाही. तक्रारकर्त्याने दि. 27.02.2019 आणि 01.03.2019 ला असलेल्या तापाकरिता उपचार घेतले होते व त्याला त्यावेळी Liver Abscess असल्याचे निदान नव्हते झाले. तसेच तक्रारकर्त्याला दि. 02.03.2019 पूर्वी Liver Abscess असल्याचे निदान झाले नव्हते. त्यामुळे विमा पॉलिसीचे 30 days exclusion clause सदर प्रकरणी लागू होत नाही, त्यामुळे तक्रारकर्ता विमा दावा मिळण्यास पात्र आहे.
- तक्रारकर्त्याने पुढे नमूद केले की, विरुध्द पक्षाने विमा दावा नाकारल्यामुळे त्याने दि. 13.05.2019 ला विरुध्द पक्ष क्रं. 1 व 3 ला कायदेशीर नोटीस पाठविली. सदरची नोटीस प्राप्त होऊन ही विरुध्द पक्षाने तक्रारकर्त्याचा विमा दावा निकाली काढला नाही. त्यामुळे नाईलाजास्तव तक्रारकर्त्याने प्रस्तुत तक्रार दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्द पक्षाने तक्रारकर्त्याच्या उपचारावरील विमा दावा रक्कम रुपये 75,719/- व त्यावर व्याज देण्याचा आदेश द्यावा. तसेच शारीरिक मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्याचा ही आदेश द्यावा.
- विरुध्द पक्ष 1 ते 3 यांनी त्यांचा लेखी जबाब मंचाच्या अभिलेखावर घेण्याकरिता दि. 28.01.2020 च्या आदेशान्वये आदेशित केलेली कॉस्टची रक्कम रुपये 1000/- तक्रारकर्त्याला अदा केलेली नाही. म्हणून विरुध्द पक्ष 1 ते 3 यांच्या विरुध्द प्रकरण एकतर्फी चालविण्याचा आदेश दि. 09.03.2020 रोजी पारित करण्यात आला.
- तक्रारकर्त्याने तक्रारीत सोबत दाखल केलेले दस्तावेजाचे अवलोकन केले असता व तक्रारकर्त्याच्या वकिलांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्यावर आयोगाने खालील मुद्दे विचारार्थ घेऊन त्यावरील निष्कर्ष खालीलप्रमाणे नोंदविले.
मुद्दे उत्तर - तक्रारकर्ता विरुध्द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ॽ होय
- विरुध्द पक्षाने तक्रारकर्त्याला दोषपूर्ण सेवा दिली कायॽ होय
- काय आदेश ॽ अंतिम आदेशाप्रमाणे
निष्कर्ष - मुद्दा क्रमांक 1, 2 व 3 बाबत – तक्रारकर्त्याने विरुध्द पक्षाकडून त्याची पत्नी व दोन मुली यांचा स्वास्थाबाबत दि. 29.01.2019 ते 28.01.2020 या कालावधीकरिता विमा मुल्य रक्कम रुपये 2,00,000/- करिता विमा हप्ता म्हणून रक्कम रुपये 5,955/- भरुन Complete health care policy क्रं.2825/59392561/00/000 अन्वये विमा उतरविला होता हे नि.क्रं. 2 (1) वरील दस्तावरुन दिसून येते. यावरुन तक्रारकर्ता विरुध्द पक्षाचा ग्राहक असल्याचे सिध्द होते. तक्रारकर्त्याला ताप असल्यामुळे त्याने दि. 27.02.2019 ला डॉ. राठी कडून व दि. 01.03.2019 ला डॉ. सुर्यवंशीकडून उपचार करुन घेतल्याबाबतचे दस्तावेज नि.क्रं. 2(2) व 2(3) वर दाखल केलेले आहे. परंतु तक्रारकर्त्याच्या प्रकृतीत सुधारणा न झाल्यामुळे डॉ. गायकवाड, क्रिटीकल केअर सेंटर प्रा.लि. नागपूर येथे दि. 02.03.2019 ला दु. 12.15 मि. भरती करण्यात आले व त्यांच्यावर उपचार करण्यात आले. त्यावेळी डॉक्टरांनी वेगवेगळया चाचण्या घेतल्या आणि तक्रारकर्त्याला तपासणी अंती लिव्हर Liver Abscess, Sever sepsis असल्याचे निदान झाले हे नि.क्रं. 2 (4) वरील दस्तावेजावरुन स्पष्ट दिसून येते. तक्रारकर्त्याला निर्गमित केलेली सदरची पॉलिसी ही दि. 29.01.2019 पासून अंमलात आली व तक्रारकर्ता हा Liver Abscess, Sever sepsis हया आजाराने बाधित असल्याचे निदान दि. 02.03.2019 रोजी झाल्याचे दस्तावेज क्रं. 2(4) वरुन दिसून येते. यावरुन स्पष्ट दिसून येते की, तक्रारकर्त्याची सदरची पॉलिसी अंमलात आल्याच्या तारखेपासून 30 च्या आंत तक्रारकर्ता हा Liver Abscess, Sever sepsis ने बाधित नव्हता, त्यामुळे सदर प्रकरणी विमा पॉलिसीचे exclusion clause लागू होत नाही असे आयोगाचे स्पष्ट मत आहे. म्हणून तक्रारकर्ता विमा दावा रक्कम मिळण्यास पात्र आहे असे आयोगाचे स्पष्ट मत आहे.
सबब खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्द पक्ष 1 ते 3 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्तिकरित्या तक्रारकर्त्याला त्याच्या Complete health care विमा पॉलिसीची विमा दावा रक्कम रुपये 75,719/- व त्यावर दि. 26.03.2019 पासून तर प्रत्यक्ष रक्कम अदायगीपर्यंत द.सा.द.शे. 7 टक्के दराने व्याजासह रक्कम तक्रारकर्त्याला द्यावी.
- विरुध्द पक्ष 1 ते 3 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्तिकरित्या तक्रारकर्त्याला झालेल्या शारीरिक व मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई म्हणून रुपये 20,000/- व तक्रारीचा खर्च म्हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- वरील आदेशाची पूर्तता आदेशाची प्रत प्राप्त झाल्याच्या तारखेपासून एक महिन्याच्या आत विरुध्द पक्षाने करावी.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्क द्यावी.
- तक्रारकर्त्याला तक्रारीची ब व क फाईल परत करावी.
| |
| |
| | | [HON'BLE MR. SANJAY VASUDEO PATIL] | PRESIDENT
| | | | | | [HON'BLE MRS. CHANDRIKA K. BAIS] | MEMBER
| | | | | | [HON'BLE MR. SUBHASH R. AJANE] | MEMBER
| | | |
