न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 13 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडून मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली असून सदर पॉलिसीचा क्र. 1628002816P109840391 असा आहे. पॉलिसीचा कालावधी दि. 5/11/2016 ते 4/11/2017 असा आहे. तक्रारदार यांना ता. 21/12/2016 पासून दोन्ही तळवे, घोटे, गुडघे, पायातून असंख्य वेदना सुरु झाल्याने उपचारासाठी तक्रारदार हे प्रकृती हॉस्पीटल, कोल्हापूर येथे दि. 19/01/2017 रोजी दाखल झाले व तेथे त्यांचे Varicose Vein Disease of both lower limbs surgery चे ऑपरेशन करणेत आले. सदर उपचारासाठी तक्रारदार यांना रक्कम रु.1,73,615/- इतका खर्च आला. म्हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे दि. 20/01/2017 रोजी क्लेम दाखल केला असता वि.प. यांनी तक्रारदारांना रक्कम रु. 91,451/- या रकमेचा क्लेम मंजूर केला व रु. 82,070/- या रकमेचा क्लेम कोणत्याही संयुक्त कारणाशिवाय नाकारला आहे. वि.प. यांनी क्लेम नाकारलेचे पत्रामध्ये विमा पॉलिसीचे कोणत्याही अटीनुसार क्लेम नाकारला हे कळविले नाही. सबब, वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली असलेने तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून नाकारलेल्या खर्चाची रक्कम रु. 82,070/- व सदर रकमेवर व्याजाची व नुकसानीची रक्कम, मानसिक त्रासापोटी रु.15,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.1,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 व 2 कडे अनुक्रमे तक्रारदारांनी वि.प. यांना दिलेली नोटीस व सदर नोटीसीस वि.प. यांनी दिलेले उत्तर वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, कागदयादीसोबत तक्रारदारांचे नावे रक्कम जमा केलेचे व्हाऊचर, तक्रारदारांना रक्कम पोहोचलेबाबतचे व्हाऊचर, तक्रारदार यांनी सही करुन दिलेले व्हाऊचर तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प.यांनी त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदार यांचेकडून औषधोपचाराबाबत वि.प. यांना कळविलेनंतर वि.प. यांनी सर्व कागदपत्रे एम.डी.इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स टीपीए प्रा.लि. यांचेकडे पाठविली असता त्यांनी तक्रारदार यांच्या सर्व कागदपत्रांची पडताळणी करुन तक्रारदार यांना माहिती देवून तक्रारदार यांना पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे मिळणारी रक्कम रु.91,454/- अदा केलेली आहे व सदरची रक्कम तक्रारदार यांनी Full and Final Settlement खाली स्वीकारलेली आहे.
iv) तक्रारदारयांना त्यांनी कोणतही रक्कम वजा केली व ती रक्कम का वजा केली हे सांगूनच तक्रारदार यांना सदरची रक्कम अदा केली आहे.
v) एम.डी. इंडिया यांनी क्लेमपोटी देय असलेल्या रकमा व देय नसलेल्या रकमा याचा दिेलेला तपशील वि.प. यांनी याकामी म्हणण्यामध्ये नमूद केला आहे. एम.डी.इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स टीपीए प्रा.लि. यांना याकामी तक्रारदाराने आवश्यक पक्षकार केलेले नाही. सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसल्याने तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडून मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली असून सदर पॉलिसीचा क्र. 1628002816P109840391 असा आहे. पॉलिसीचा कालावधी दि. 5/11/2016 ते 4/11/2017 असा आहे. वि.प. यांनी सदरची बाब नाकारलेली नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांचे म्हणणेचे अवलोकन करता, तक्रारदार यांचेकडून औषधोपचाराबाबत वि.प. यांना कळविलेनंतर वि.प. यांनी सर्व कागदपत्रे एम.डी.इंडिया हेल्थ इन्शुरन्स टीपीए प्रा.लि. यांचेकडे पाठविली. त्यांनी तक्रारदार यांच्या सर्व कागदपत्रांची पडताळणी करुन तक्रारदार यांना माहिती देवून तक्रारदार यांना पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे मिळणारी रक्कम रु.91,454/- अदा केलेली आहे व सदरची रक्कम तक्रारदार यांनी Full and Final Settlement खाली स्वीकारलेली आहे. तक्रारदार यांना त्यांनी कोणती रक्कम वजा केली व ती रक्कम का वजा केली हे सांगूनच तक्रारदार यांना सदरची रक्कम अदा केली आहे असे कथन केले आहे व सदर कथनाचे पुष्ठयर्थ विप यांनी तक्रारदारांचे नावे रक्कम जमा केलेचे व्हाऊचर, तक्रारदारांना रक्कम पोहोचलेबाबतचे व्हाऊचर, तक्रारदार यांनी सही करुन दिलेले व्हाऊचर इ. कागदपत्रे दाखल केले आहेत. सदरचे कागदपत्रांचे अवलोकन करता सदर व्हाऊचर व पावती तिकीटवर तक्रारदारांच्या सहया दिसून येत नाहीत. याचा विचार करता तक्रारदार यांना माहिती देवून तक्रारदार यांना पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे मिळणारी रक्कम रु.91,454/- अदा केलेली आहे व सदरची रक्कम तक्रारदार यांनी Full and Final Settlement खाली स्वीकारलेली आहे ही बाब याकामी शाबीत होत नाही. वि.प. यांनी त्यांचे म्हणण्यामध्ये नमूद केलेली कथने ही केवळ मोघम कथने आहेत. वि.प. यांनी त्यांचे कथनाचे पुष्ठयर्थ कोणताही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही. तक्रारदारांनी Full and Final Settlement खाली विमा रक्कम स्वीकारली हे दर्शविण्याकरिता वि.प. यांनी कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही. सबब, वि.प. यांचे कथनावर विश्वास ठेवता येणार नाही. वि.प. यांनी आपली कथने पुराव्यानिशी शाबीत केलेली नाहीत. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदारांचा संपूर्ण क्लेम न देता अंशतः क्लेम अदा करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून उर्वरीत क्लेमची रक्कम रु.82,070/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर वि.प. यांनी विमा क्लेम अंशतः मंजूर केले तारखेपासून म्हणजे दि. 05/03/2017 पासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने व्याज वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 82,070/- अदा करावेत व सदर रकमेवर दि. 05/03/2017 पासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींअन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
