न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडे वैद्यकीय विमा उतरविला होता. सदर पॉलिसीचा नंबर 1628002819P06861259 असा असून कालावधी दि. 30/8/2019 ते 29/08/2020 असा होता. तक्रारदार या सदर पॉलिसी सुरु असताना दि. 14/09/2019 रोजी आजारी पडल्या. त्यांना यशोदिप ऑर्थोपेडीक सेंटर अॅण्ड जनरल येथे उपचाराकरिता नेले. तेथे त्या दि. 14/09/2019 ते 17/09/2019 या कालावधीमध्ये उपचार घेत होत्या. सदर उपचारासाठी त्यांचे एकूण रक्कम रु. 38,032/- चे बिल झाले. तक्रारदारांनी परिस्थितीनुरुप तसेच निष्णात डॉक्टरांनी दिलेला सल्ला ऐकला व उपचार करुन घेतले. परंतु वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेवर ओपीडी ट्रीटमेंटने उपचार होवू शकले असते असे कारण देवून विमा रक्कम देण्याचे नाकारले आहे. वि.प. यांनी विमा पॉलिसीचे अट क्र.2.18 नुसार क्लेम नाकारला आहे. परंतु पॉलिसीमध्ये सदर 2.18 असा कोणताही पॅरा दिसून येत नाही. तक्रारदारांना पॉलिसीच्या ज्या अटी व शर्ती मिळालेल्या नाहीत, त्या तक्रारदार यांचेवर बंधनकारक नाहीत. अशा प्रकारे विमादावा नाकारुन वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून वैद्यकीय खर्चाची रक्कम रु.38,032/-, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 3 कडे अनुक्रमे क्लेम नामंजूरीचे पत्र, क्लेम फॉर्म, बिल वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट दाखल केले आहे. तसेच वि.प. यांनी दिलेले म्हणणे हाच पुरावा व लेखी युक्तिवाद समजण्यात यावा अशी पुरसीस दाखल केली आहे. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदार यांनी दि. 14/09/2019 ते 17/09/2014 या कालावधीकरिता यशोदीप ऑर्थोपेडीक सेंटर मल्टी स्पेशालिटी हॉस्पीटलमध्ये Acute bodyache with polyarthalgia या आजाराकरिता उपचार घेतले. तक्रारदाराचे दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता असे आढळून आले की, ज्या आजाराकरिता तक्रारदार रुग्णालयात दाखल होत्या, त्या आजाराकरिता रुग्णालयात दाखल होण्याची गरज नव्हती. तक्रारदार बाहयरुग्ण म्हणून या आजारावर उपचार घेवू शकल्या असत्या. पॉलिसी कंडीशन 2.18 च्या शर्तीनुसार procedures/treatments usually done in outpatient department are not payable under the policy even if admitted/converted as in patient in the hospital for more than 24 hours. तक्रारदारांनी सदरची अट तक्रारअर्जात मान्य केली असून केवळ त्यांचे म्हणणे असे आहे की, कोल्हापूर शहरात राहून त्या उपचार घेवू शकत नव्हत्या. त्यामुळे त्यांनी रुग्णालयात दाखल होण्याचा निर्णय घेतला. रुग्णालयात दाखल होण्याची गरज नसताना केवळ स्वतःच्या सोयीसाठी तक्रारदार रुग्णालयात दाखल झाल्या हे त्यांनी तक्रारअर्जात मान्य केले आहे. पॉलिसी धारकात दिल्या गेलेल्या पॉलिसीज त्यासोबत जोडलेल्या अटी शर्तींशी संलग्न असतात. तक्रारदार यांनी पॉलिसीचा स्वीकार केला, याचाच अर्थ त्या पॉलिसीच्या अटी व शर्तींसहीत पॉलिसीचा स्वीकार केला असा होता. म्हणून वि.प. यांनी योग्य त्या कारणासाठीच तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडे वैद्यकीय विमा उतरविला होता. सदर पॉलिसीचा नंबर 1628002819P06861259 असा असून कालावधी दि. 30/8/2019 ते 29/08/2020 असा होता. सदरची बाब वि.प. यांनी नाकारलेली नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, तक्रारदार यांना हॉस्पीटलायझेशनची आवश्यकता नव्हती, म्हणून वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला आहे असे कथन केले आहे. तथापि तक्रारदार या Acute bodyache with polyarthalgia या कारणास्तव आजारी होत्या व त्यांना डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसार दवाखान्यात दाखल करण्यात आले होते व डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसारच त्यांचेवर औषधोपचार करण्यात आले होते हे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते. त्यामुळे तक्रारदारांना हॉस्पीटलायझेशनची आवश्यकता नव्हती हा वि.प. यांचा बचाव मान्य करता येत नाही. वि.प. यांनी आपले म्हणणेमध्ये जो बचाव घेतला आहे, तो शाबीत करण्यासाठी वि.प. यांनी कोणताही स्वतंत्र वैद्यकीय पुरावा दाखल केलेला नाही. वास्तविक, रुग्णाने बाहयरुग्ण म्हणून उपचार घ्यावयाचे, की आंतररुग्ण म्हणून उपचार घ्यावयाचे, याचा निर्णय हे संबंधीत डॉक्टर घेत असतात. रुग्णाच्या आजाराचे स्वरुप व शारिरिक स्थिती विचारात घेवून डॉक्टर सदरचा निर्णय घेत असतात. त्यामुळे तक्रारदार यांनी हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट होवून उपचार घेतले असतील तर त्यामध्ये तक्रारदारांचा काहीच दोष नाही असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्या कारणास्तव तक्रारदाराचा न्याययोग्य क्लेम नाकारल्याची बाब याकामी स्पष्टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य विमाक्लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. तक्रारदार यांनी याकामी वैद्यकीय बिलाचा तपशील दाखल केला आहे. सदरचे बिल वि.प. यांनी नाकारलेले नाही. सदरचे बिलाप्रमाणे तक्रारदार यांना रक्कम रु. 38,032/- वैद्यकीय उपचारापोटी खर्च करावे लागले आहेत. सबब, तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 38,032/- इतकी रक्कम वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 38,032/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
