(मंचाचे निर्णयान्वये, श्री अनिल एन.कांबळे, अध्यक्ष(प्रभारी))
(पारीत दिनांक : 30 मार्च 2011)
1. अर्जदाराने सदरची तक्रार, मा.राज्य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, मुंबई (सर्कीट बेंच नागपूर) याचे कडील अपील क्र.A2295/2005 आदेश दि.20.3.2009 चे आदेशान्वये प्रकरण पुनश्च पुढे चालविण्याकरीता, दि.21.6.2010 रोजी अर्ज सादर केला. सदर आदेशान्वये अर्जदाराची तक्रार काढून पुनश्च नवीन नोंदणी क्रमांक देवून गैरअर्जदारांना नोटीस काढण्यात आले.
... 2 ... (ग्रा.त.क्र.20/2010(नवीन))
2. अर्जदाराने,ग्राहक संरक्षण कायद्याचे कलम 14 सह 12 अन्वये दाखल केले असून, तक्रारीचा आशय थोडक्यात येणे प्रमाणे.
3. अर्जदार हा तळोधी (बाळापूर), तह.नागभिड, जि. चंद्रूपर येथील रहिवासी असून व्यवसाय व्यापार आहे. गै.अ.क्र.1 ही भारतातील अस्तित्वात असलेली एक सुप्रसिध्द विमा कंपनी असून, गै.अ.क्र.1 ही वाहन, ईमारती, व्यवसाय तसेच व्यक्तीगत व्यक्तीला वैद्यकीय विमा देण्याचा व्यवसाय ग्राहकांकडून मोबदला दाखल विमा प्रिमीयम घेवून करते. गै.अ.क्र.2 ही गै.अ.क्र.1 ची एजन्ट संस्था असून गै.अ.क्र.1 ने वैद्यकीय विमा क्लेमचा निपटारा करण्याकरीता गै.अ.क्र.1 ने गै.अ.क्र.2 ला नियुक्त केलेले आहे.
4. अर्जदाराने नोव्हेंबर 2003 मध्ये रुपये 2,00,000/- चा वैद्यकीय विमा काढण्याकरीता विमा प्रस्ताव गै.अ.क्र.1 चे एजन्ट मार्फत गै.अ.क्र.1 कडे सादर केला. प्रस्ताव सादर केल्यानंतर गै.अ.क्र.1 विमा कंपनीने अर्जदारास गै.अ.क्र.1 चे अधिकृत वैद्यकीय सल्लागार डॉ.बदनोरे, सिंदेवाही यांचेकडून अर्जदाराची पूर्ण वैद्यकीय तपासणी करुन घेण्यास सांगीतले. त्याप्रमाणे अर्जदार व विमा कंपनीचा एजन्ट अमय कात्यान हे डॉ.बदनोरे, सिंदेवाही यांचेकडे गेले. त्यावेळी, डॉ.बदनोर यांना अर्जदाराचे वैद्यकीय परिस्थितीत कोणतीही ञुटी न आढळल्यामुळे तसा तपासणी अहवाल डॉ.बदनोरे यांनी गै.अ.क्र.1 ला दिला व त्या तपासणी अहवालाची निश्चीती म्हणून गै.अ.क्र.1 ने अर्जदारास विमा पॉलिसी क्र.230203/48/03/00857 हॉस्पीटललायझेशन अॅन्ड डोमीसीलरी हॉस्पीटललॉयझेशन बिनीफिट पॉलिसी रुपये 2,00,000/- करीता दि.12.11.03 ते 11.11.04 चे मध्यराञीपावेतोचे कालावधीकरीता रुपये 4,637/- विमा प्रिमीयम घेवून जारी केली व याकरीता एकूण रुपये 5008/- विमा प्रिमीयम टॅक्ससह अर्जदाराकडून वसूल केले.
5. अश्या परिस्थितीत, अर्जदारास फेब्रुवारी 2004 मध्ये थोडेबहूत चालण्यास श्वास लागण्याचा ञास होऊ लागला. यामुळे, अर्जदाराने आपली प्रकृती नागपूरचे सुप्रसिध्द डॉक्टर श्री माहूरकर यांना दाखविली असता त्यांचे औषधोपचाराने कोणताही फरक पडला नाही. त्यामुळे, अर्जदाराने, मे 2004 मध्ये हैद्राबाद येथील सुपरिचीत व प्रसिध्द रुग्णालय ‘के.आय.एम.एस.’ येथे जावून आपली प्रकृती दाखवीली असता, डॉक्टरांनी अर्जदाराचे शरिराची सखोल परिक्षा केली तेव्हा, अर्जदाराचे हृदयाचे एका झडपेमध्ये नुकताच बिघाड निर्माण झाला आहे व यामुळे झडप बदलावी लागते. डॉक्टरांचे सल्याप्रमाणे दि.3.6.04 ला अर्जदारावर हैद्राबाद येथे ऑपरेशन करण्यात आले व बिघडलेली हृदयाची झडप बदलण्यात आली. याकरीता, अर्जदाराला रुपये 2,00,000/- चा खर्च आला असून रुपये 1,67,000/- चे देयक सुध्दा आहेत. झालेल्या खर्चापैकी प्रत्येक वस्तुचे देयक प्राप्त होत नाही. अर्जदाराने, ऑपरेशच्या वेळी लगेच टेलीग्राम व्दारे गै.अ.क्र.1 ला अर्जदाराचे उपचारासंबंधी माहिती दिली व संपूर्ण कागदपञासह दि.8.7.04 रोजी गै.अ.क्र.1 कडे नुकसान भरपाई
... 3 ... (ग्रा.त.क्र.20/2010(नवीन))
मिळण्याकरीता क्लेम सादर केला. यासोबत अर्जदाराने, संपूर्ण वैद्यकीय दस्तावेज, बील, मुळ स्वरुपात गै.अ.कडे सादर केलेले आहेत.
6. गै.अ.क्र.2 ने दि.16.2.05 चे पञाव्दारे अर्जदारास कळविले की, पॉलिसीचे अट क्र.4, 1 चे अनुसार कोणताही विमा रक्कम देय नसून अर्जदाराचा विमा क्लेम रद्द केलेला आहे. अर्जदाराने आपले वकीलामार्फत् गै.अ.क्र.1 ला नोटीस देवून विमा क्लेम मिळण्याची विनंती केली. गै.अ.क्र.1 व 2 यांनी कोणतीही योग्य तपासणी अथवा अभ्यास न करता, तसेच अर्जदारास आपली बाजू मांडण्याची संधी न देता एकतर्फी निर्णय घेवून बेकायदेशीरपणे अर्जदाराचा विमा क्लेम रद्द केलेला आहे. गै.अ.ने दिलेली ही न्युनता पूर्ण सेवा व अवलंबलेली अनुचीत व्यापार पध्दती आहे. त्यामुळे, गै.अ.ने अर्जदारास दिलेली सेवा न्युनतापूर्ण व अनुचीत व्यापार पध्दती ठरविण्यात यावी. गै.अ.क्र.2 ने अर्जदाराचे विमा क्ल्ेम संबंधी घेतलेला निर्णय प्राथमिक दृष्टया बेकायदेशीर असल्यामुळे रद्द करण्यात यावा व गै.अ.क्र.1 व 2 यांनी अर्जदारास रुपये 2,00,000/- विमा क्लेम द्यावा. शारीरीक व मानसिक ञासापोटी रुपये 25,000/- व खर्चापोटी रुपये 5000/- देण्यात यावे, अशी मागणी केली आहे.
7. अर्जदाराने नि.2 नुसार 16 दस्ताऐवज दाखल केले. गै.अ.क्र.1 ने हजर होऊन नि.23 नुसार लेखी उत्तर दाखल केले. गै.अ.क्र.2 ला नोटीस काढण्यात आला. परंतु, दिलेल्या पत्यावर कार्यालय नाही असा रिपोर्ट आला. यामुळे, गै.अ.क्र.2 विरुध्द दैनीक वर्तमान पञात जाहीर नोटीस प्रकाशीत करण्यात आला.
8. गै.अ.क्र.1 ने लेखी बयानात नमूद केले की, गै.अ.क्र.1 ने श्री अभय कप्तान यांना कंपनीचे एजंट म्हणून नियुक्त केले आहे हे खरे आहे. अर्जदार हा लहानपणापासून तब्बेतीने चांगला व सुदृढ तसेच योग्य अंगकाठीचा असल्यामुळे त्याला कोणताही शारिरीक ञास नसल्यामुळे त्याने कधीही वैद्यकीय विमा काढलेला नव्हता हे म्हणने माहिती अभावी अमान्य केले. अर्जदाराने डॉ.बदनोरे सिंदेवाही यांचेकडून तपासणी करुन घेतली हे म्हणने सुध्दा माहिती अभावी अमान्य केली. अर्जदारास माहे फेब्रुवारी 2004 मध्ये थोडे चालल्यास श्वास लागल्यामुळे त्याने डॉ.उदय माहूरकर नागपूर यांचेकडे औषधोपचार केला हे म्हणने माहिती अभावी अमान्य केले. अर्जदाराने मे 2004 मध्ये हैद्राबाद येथील प्रसिध्द हृदय रुग्णालय उपचार संदर्भाने अर्जदाराला शारिरीक बिघाड निर्माण झाला व त्यामुळे त्याची झडप बदलावी लागते हे म्हणणे सुध्दा माहिती अभावी अमान्य आहे. डॉक्टरांच्या सल्याने दि.3.6.04 ला अर्जदारावर हैद्राबाद येथे ऑपरेशन करुन बिघडलेली हृदयाची झडप बदलण्यात आले हे अर्जदाराने मामल्यासोबत सादर केलेल्या प्रायव्हेट पञावरुन दिसून येते. अर्जदाराने, गै.अ.क्र.1 कडे दि.8.7.2000 रोजी क्लेम सादर केला हे कागदपञावरुन दिसून येते. क्लेम सादर केल्यानंतर गै.अ.क्र.1 यांनी अर्जदाराच्या शारिरीक तपासणीची चिकित्सा पुन्हा कंपनीच्या डॉक्टर्स पॅनलकडून केली असता, अर्जदारास मॉयट्रल
... 4 ... (ग्रा.त.क्र.20/2010(नवीन))
स्टनोसीस ची बिमारी अगोदरपासूनच होती असे निदर्शनास आले. मॉयट्रल स्टनोसीस ही बिमारी वैद्यकीय शास्ञाप्रमाणे एका दिवसात किंवा अचानक होणारी नाही. हृदयाची झडप खराब होण्याची प्रक्रिया ही फार वर्षापासून किंबहूना बालवयापासून सुरु होते व कालांतराने वाढत्या वयोमानानुसार बिमारी वाढत जावून रोग्याला चालण्यामध्ये श्वास/दम लागणे सुरु होते. पॅनल डॉक्टरर्सनी दिलेल्या अहवालानुसार संबंधीत बिमारी पूर्वीपासून होती. त्याही परिस्थितीत, डॉक्टरांकडून खोटे प्रमाणपञ मिळवून गै.अ.क्र.1 कडे धोकेबाजीने विमा पॉलिसी काढली. अर्जदाराचे संपूर्ण कागदपञांची डॉक्टरांच्या पॅनल कडून पाहणी केल्यानंतर अर्जदाराची विमा पॉलिसी रद्द केल्याचे अर्जदारास कळविले. अर्जदाराने सत्य परिस्थिती लपवून धोकेबाजीने पॉलिसी काढली. त्यामुळे, अर्जदारास गै.अ.कडून कोणत्याही प्रकारचे क्लेम मिळणे न्यायोचीत नाही. अर्जदाराने केलेला अर्ज खारीज होण्यास पाञ आहे.
9. अर्जदाराने नि.29 नुसार रिजाईन्डर शपथपञ दाखल केले. गै.अ.ने शपथपञ दाखल केले नाही, त्यामुळे नि.1 वर गै.अ.क्र.1 ला शपथपञ दाखल करायचे नाही असे गृहीत धरुन प्रकरण पुढील स्टेजला ठेवण्यात यावे, असा आदेश दि.27.1.11 ला पारीत. अर्जदार यांनी लेखी युक्तीवाद दाखल केला. गै.अ.च्या वकीलांनी तोंडी युक्तीवाद केला. अर्जदार यांनी दाखल केलेले दस्तावेज, शपथपञ व उभय पक्षाच्या वकीलांनी केलेल्या युक्तीवादावरुन खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
मुद्दे : उत्तर
(1) गै.अ.क्र.2 यांनी विमा क्लेम दि.16.2.05 ला बेकायदेशीररित्या : होय.
नाकारला आहे काय ?
(2) गै.अ.क्र.1 व 2 यांनी सेवा देण्यात न्युनता केली आहे काय ? : होय.
(3) या तक्रारीचा अंतिम निकाल काय ? : अंतिम आदेशाप्रमाणे
मुद्दा क्र.1 व 2 :-
10. अर्जदाराने तक्रार दाखल केल्यानंतर मंचानी मुळ तक्रार क्र.12/05 दि.6 ऑक्टोंबर 2005 ला आदेश पारीत करुन तक्रार खारीज केले. अर्जदाराने, त्या आदेशाचे विरुध्द अपील केले. मा.राज्य आयोग, सर्कीट बेंच नागपूर यांचेकडे ए2295/05 आदेश दि.20.3.09 नुसार निकाल पारीत करुन तक्रार मंचाकडे पुन्हा चालविण्याकरीता (RBC) पाठविले. सदर आदेशाची प्रत जोडून अर्जदाराने 21.6.10 ला मा. राज्य आयोग, सर्कीट बेंच नागपूर यांचे आदेशाप्रमाणे चालविण्यात यावे, असा अर्ज नि.10 दाखल केला. त्याप्रमाणे, तक्रार बोर्डावर घेवून नवीन नोंदणी क्रमांक देण्यात आले. गै.अ.ना नोटीस काढण्यात आले.
... 5 ... (ग्रा.त.क्र.20/2010(नवीन))
11. गै.अ.क्र.2 यास नोटीस काढूनही नोटीस तामील झाला नाही. नि.18 वरील लिफापा परत आला त्यावर गै.अ.क्र.2 च्या नावाचे ऑफीस दिलेल्या पत्यावर बंद झाले, असा पोष्टाचा अहवाल प्राप्त झाल्यानंतर अर्जदाराने गै.अ.क्र.2 चे विरुध्द दैनिक वर्तमान पञात नोटीस प्रकाशीत करण्यात यावा, याबाबत नि.21 नुसार अर्ज सादर केला. त्याप्रमाणे, दैनिक पुण्यनगरी नागपूर या वर्तमान पञात गै.अ.क्र.2 चे विरुध्द जाहीर नोटीस 16 सप्टेंबर 2010 च्या वर्तमान पञात प्रकाशीत करण्यात आला. गै.अ.क्र.2 चे विरुध्द जाहीर नोटीस प्रकाशीत होऊनही हजर झाला नाही. गै.अ.क्र.2 ला नोटीस तामील करण्यात व वर्तमान पञात नोटीस जाहीर करण्यास वेळ लागला, तसेच अर्जदाराने ग्राहक संरक्षण कायद्याच्या कलम 13(4)(2) प्रमाणे अर्ज दाखल करुन, गै.अ.क्र.1 ने कागदपञ दाखल करावे अशी मागणी केली. यात बराच वेळ व्यतीथ झाला. त्यामुळे, तक्रार निकाली काढण्यास विलंब झाला.
12. गै.अ.क्र.1 ने नि.23 नुसार दाखल केलेल्या लेखी उत्तरात मान्य केले आहे की, अर्जदाराने पॉलिसी घेतली होती व गै.अ.क्र.2 यास एजंन्ट म्हणून गै.अ.क्र.1 ने नियुक्त केले आहे. वैद्यकीय विमा क्लेमचा निपटारा करण्याकरीता गै.अ.क्र.1 यांनी गै.अ.क्र.2 ला नियुक्त केले. तसेच, अमेय कात्यान यास कंपनीचा एजंन्ट म्हणून नियुक्त केले आहे यात वाद नाही.
13. तक्रारीतील वादाचा मुद्दा असा आहे की, गै.अ.क्र.1 व 2 यांनी मेडिक्लेम विमा पॉलिसीचे सर्व दस्ताऐवज सादर करुनही विमा क्लेम दिला नाही आणि विमा पॉलिसी काढण्याचे पूर्वीच विमा धारकास आजार होता, परंतु त्याबाबतची माहिती विमा काढतेवेळी दिली नाही. अर्जदाराने, सत्यपरिस्थिती लपवून धोकेबाजीने पॉलिसी काढली, त्यामुळे कोणत्याही प्रकारचे क्लेम अर्जदाराला गै.अ.कडून मिळणे न्यायोचीत नाही. गै.अ.यांनी उपस्थित केलेला हा मुद्दा संयुक्तीक नाही. गै.अ.क्र.1 ने लेखी बयानात असे कथन केले आहे की, ‘अर्जदाराने डॉक्टर कडून खोटे प्रमाणपञ मिळवून गै.अ.क्र.1 कडे धोकेबाजीने विमा पॉलिसी काढली. अर्जदाराचे संपूर्ण कागदपञाची डॉक्टरच्या पॅनलकडून पाहणी केल्यानंतर अर्जदाराची विमा पॉलिसी रद्द केल्याचे अर्जदारास कळविले.’ या कथनावरुन हे सिध्द होते की, अर्जदाराने सर्व वैद्यकीय उपचाराचे कागदपञ व बिल गै.अ.क्र.1 ला दिले. गै.अ.क्र.1 ने कागदपञ प्राप्त झाल्यानंतर गै.अ.क्र.2 या डॉक्टर पॅनल कडून तपासणी केली आणि विमा क्लेम नाकारला. म्हणजेच अर्जदाराने सर्व कागदपञ हे गै.अ.कडे दिले. परंतु, विमा क्लेम नाकारल्याचा पञ गै.अ.क्र.2 ने अर्जदारास दिला, त्याची प्रत अर्जदाराने नि.2 एल वर दाखल केली आहे. सदर पञाचे अवलोकन केले असता, गै.अ.क्र.2 यांनी बेकायदेशीरपणे विमा क्लेम नाकारला आहे. मॉयट्रल स्टनोसीस या बिमारीचे लक्षण 4 महिने पूर्वीपासून होते, असे नमूद केले आहे. जेंव्हा की, गै.अ.क्र.1 च्या लेखी बयानानुसार मॉयट्रल स्टनोसीस हा आजार एक दिवसात किंवा अचानक होणारा नाही. हृदयाची झडप
... 6 ... (ग्रा.त.क्र.20/2010(नवीन))
खराब होण्याची प्रक्रीया फार वर्षापासून किंवा बालपणापासून सुरु होतो. गै.अ.च्या या कथनानुसार विचार केला तर गै.अ.च्या पॅनल डॉक्टर बदनोरे यांचे लक्षात ही बाब कां आली नाही. वास्तविक, वैद्यकीय पॉलिसी ही वैद्यकीय तपासणी करुनच दिली जाते आणि त्यानुसारच विमा प्रिमिअम निश्चित केला जातो. गै.अ.क्र.1 च्या कथनानुसार डॉक्टरकडून खोटे प्रमाणपञ मिळविले असे कथन योग्य नाही. गै.अ.क्र.1 यांनी असे खोटे प्रमाणपञ देणारे वैद्यकीय अधिकारी आपले पॅनलवर नियुक्त करुन, त्यांचेवरच अविश्वास दाखविण्याचा प्रकार लेखी बयानात केला आहे.
14. गै.अ.क्र.1 ने अभय कप्तान यांना कंपनीचे एजंट म्हणून नियुक्त केले हे मान्य केले आहे. परंतु, डॉ.बदनोरे सिंदेवाही यांचेकडून तपासणी केले हे अमान्य केले आहे. जेंव्हा की, गै.अ.क्र.1 ने हॉस्पीटलायझेशन बेनिफीट पॉलिसी अर्जदारास 12.11.03 ते 11.11.04 या कालावधीची दिली, त्यात अर्जदार व त्याची पत्नी यांची विमा पॉलिसी उतरविली असून, विमा प्रिमियम 5008/- रुपये प्राप्त करुन घेतले. म्हणजेच, गै.अ.क्र.1 यांनी हॉस्पीटलायझेशन व डोमीसिलरी हॉस्पीटलायझेनश बेनिफिट पॉलिसी दिल्यानंतर अर्जदारास झालेल्या वैद्यकीय उपचाराचे बिल डिसचार्ज समरी, डॉक्टर सर्टीफिकेट कागदपञ अनु.क्र.1 ते 47 एजंन्ट अजय कत्यायान कोड नं.13022 यांनी गै.अ.क्र.1 ला दि.8.7.04 सादर केले. तरी, क्लेम निकाली काढला नाही आणि पूर्वी आजार होता म्हणून उशीरा क्लेम नाकारला. याबाबतचा पञ अर्जदाराने नि.2 डी वर दाखल केला आहे. अर्जदाराने, गै.अ.क्र.1 ला पॉलिसी क्लेम मिळण्याबाबत नि.2 इ, एफ प्रमाणे पञ दिले, वकीला मार्फत नोटीस दिला. परंतु, गै.अ.क्र.1 यांनी कोणताही निर्णय अर्जदारास कळविला नाही, ही गै.अ.च्या सेवेतील न्युनता आहे, या निष्कर्षाप्रत हे न्यायमंच आले आहे.
15. गै.अ.क्र.1 कडून घेतलेल्या विमा पॉलिसी बाबतचा क्लेम विमा कालावधीत सादर केल्यानंतर गै.अ.क्र.2 यांनी तपासणी केल्यानंतर बेकायदेशीरपणे नाकारला. वास्तविक, गै.अ.क्र.2 ही गै.अ.क्र.1 ची संस्था आहे, परंतु केस मध्ये नोटीस तामील करण्यास पाठविले असता कार्यालय बंद झाल्याचा रिपोर्ट प्राप्त झाला. गै.अ.क्र.1 नी आपले लेखी उत्तरात गै.अ.क्र.2 बाबत काहीही उल्लेख केलेला नाही. जेंव्हा की, प्रोसेसींग एजंट म्हणून काम करण्याकरीता नियुक्त केले आहे. गै.अ.क्र.2 यांनी अर्जदाराच्या तक्रारीचे उत्तर सादर केले नाही. त्यामुळे, त्याचे विरुध्द तक्रार बिना आव्हान (Un challenge) स्विकारण्यास पाञ आहे.
16. अर्जदाराने, मुळ दस्ताऐवज, विमा कंपनीला सादर केले आहेत. त्यामुळे ते कागदपञ गै.अ.क्र.1 नी रेकॉर्ड आणावे असा अर्ज नि.25 नुसार दाखल केला. त्याचे लेखी म्हणणे गै.अ.क्र.1 ने नि.26 नुसार सादर केले. सदर उत्तरात गै.अ.क्र.2 ही प्रोसेसींग एजंट असल्यामुळे सर्व कागदपञे ही गै.अ.क्र.2 कडे असण्याची शक्यता आहे. म्हणजेच अर्जदाराने उपचाराचे दिलेले सर्व कागदपञ हे गै.अ.क्र.2 कडे आहेत आणि गै.अ.क्र.2 हजर
... 7 ... (ग्रा.त.क्र.20/2010(नवीन))
झालेला नाही. गै.अ.क्र.1 ने, प्रासेसींग एजंट म्हणून गै.अ.क्र.2 आजही आहे आणि त्याचे कार्यालय अमूक ठिकाणी आहे, याचा कुठलाही उल्लेख आपले उत्तरात केला नाही आणि दुसरी बाब अशी की, गै.अ.क्र.2 ने विमा दावा नाकारल्यानंतर सर्व कागदपञ गै.अ.क्र.1 कडे पाठविल्यानंतर क्लेम मंजूर नामंजूर करण्याचा मुद्दा गै.अ.क्र.1 चा राहतो. वास्तविक, अर्जदाराने पॉलिसी ही गै.अ.क्र.1 कडून घेतली असून , गै.अ.क्र.2 बद्दल त्याला काहीही माहित नसतांनी त्याचेकडून विमा क्लेम नाकारल्याचे पञ प्राप्त होणे संयुक्तीक वाटत नाही. अर्जदाराने, पॉलिसीची झेरॉक्स प्रत नि.2 ए, बी वर दाखल केली आहे. त्यात गै.अ.क्र.2 चा कुठेही उल्लेख नाही. अर्जदाराकडून 8.7.04 ला विमा क्लेमचे कागदपञ प्राप्त झाल्यानंतर त्याचा निर्णय 16.2.05 ला नाकारल्याचे कळविले, याकरीता जवळपास 11 महिन्याचा कालावधी लोटल्यानंतर नाकारले. जेंव्हा की, मा.राष्ट्रीय आयोग, राज्य आयोग यांचे वेगवेगळया निकालात विमा क्लेम प्राप्त झाल्यानंतर 2 ते 3 महिन्यात निकाली काढण्यात यावे असे निकाल दिलेले आहेत. यात, विमा क्लेम निकाली काढण्यास जास्त कालावधी लागणे म्हणजे सेवेत न्युनता आहे. प्रस्तूत प्रकरणातही गै.अ.क्र.1 ने विमा क्लेम नाकारल्याचा पञ दिला नाहीच नाही आणि गै.अ.क्र.2 ने बेकायदेशीरपणे विमा दावा नाकारल्याचे जवळपास 11 महिन्यानंतर पञ दिले. जेंव्हा की, विमा पॉलिसी घेतेवेळी पॅनल डॉक्टरकडून तपासणी केली, त्यांनी इ.सी.जी., व सगळी तपासणी करुन वैद्यकीय प्रमाणपञ दिले. तेंव्हा त्याचे निदर्शनास अर्जदाराच्या हृदयाची झडप खराब झाली आहे असे निदर्शनास आले नाही. अश्या परिस्थितीत, गै.अ.क्र.1 चे कथन आणि गै.अ.क्र.2 चा क्लेम नाकारण्याचा पञातील कथन, अर्जदारास पॉलिसीचे पूर्वीपासून आजार होता व त्यांनी त्याची माहिती दिली नाही आणि धोकेधाडीने पॉलिसी घेतली हे म्हणणे ग्राह्य धरण्यास पाञ नाही.
17. अर्जदाराने, तक्रारीत गै.अ.कडून के.आय.एम.एस.हैद्राबाद येथील दवाखान्यात हृदयाची झडप बदलविण्याकरीता करण्यात आलेला ऑपरेशनचा खर्चाबाबत 1,67,000/- बिले दिलेत. अर्जदाराने, नि.2 डी वर दाखल केलेल्या झेरॉक्स पञात बिले दिल्याचे नमूद केले आहे व गै.अ.ने कागदपञ मिळाल्याचे मान्य केले आहे व त्या आधारवरच विमा क्लेम नाकारलयाचे मान्य केले. परंतु, किती रुपयाची बिले अर्जदाराने सादर केले याचा काहीही उल्लेख सादर केला नाही. वास्तविक, गै.अ.क्र.1 ने नि.8 नुसार दि.6.10.05 ला लेखी उत्तर रेकॉर्डवर दाखल केले, परंतू तो लेखी उत्तर 6.10.05 चा आदेश पारीत झाल्यानंतर दाखल केले असा आदेश मंचानी केला आहे. परंतू, नि.8 वरील लेखी उत्तर आणि मा.राज्य आयोगाकडून परत पाठविल्यानंतर गै.अ.क्र.1 यांनी नि.23 नुसार जे लेखी उत्तर दाखल केले ते समान असून दोन्ही ठिकाणी किती रुपयाची बिले सादर केले, याचा काहीही उल्लेख नाही. त्यामुळे, अर्जदाराने 1,67,000/- बिले सादर केले असे जे कथन केले आहे ते ग्राह्य धरण्यास पाञ आहे आणि तेवढी बिलाची रक्कम 16.2.05 पासून
... 8 ... (ग्रा.त.क्र.20/2010(नवीन))
म्हणजेच विमा दावा नाकारल्यापासून 6 टक्के व्याजाने मिळण्यास अर्जदार पाञ आहे, या निष्कर्षाप्रत हे न्यायमंच आलेले आहे.
18. एकंदरीत, गै.अ.क्र.1 व 2 यांनी पूर्वी आजार होता या कारणावरुन बेकायदेशीरपणे विमा दावा नाकारुन सेवेत न्युनता केली, या निर्णयाप्रत हे न्यायमंच आले असल्याने मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देण्यात येत आहे.
मुद्दा क्र.3 :-
19. वरील मुद्दा क्र. 1 व 2 चे विवचने वरुन तक्रार मंजूर करुन, खालील प्रमाणे आदेश पारीत करण्यात येत आहे.
// अंतिम आंदेश //
(1) अर्जदाराची तक्रार अंशतः मंजूर.
(2) गैरअर्जदार क्र.1 ने, अर्जदारास ऑपरेशनचा खर्च म्हणून विमा क्लेम रुपये 1,67,000/- विमा दावा नाकारल्याचा दि.16.2.2005 पासून द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजाने आदेशाच्या दिनांकापासून 30 दिवसाचे आंत द्यावे.
(3) गैरअर्जदार क्र.1 व 2 ने वैयक्तीकरित्या अथवा संयुक्तीकरित्या, अर्जदारास झालेल्या मानसिक, शारीरीक ञासापोटी रुपये 5000/- व तक्रारीच्या खर्चापोटी रुपये 1000/- आदेशाच्या दिनांकापासून 30 दिवसाचे आंत द्यावे.
(4) उभय पक्षांना आदेशाची प्रत देण्यात यावी.
गडचिरोली.
दिनांक :- 30/3/2011
