न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. रुपाली धै.घाटगे, सदस्या (दि.25/03/2022)
- तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि प क्र.1 यांचेकडून इंडीवीज्युएल हेल्थ इन्शुरन्स पॉलीसी – गोल्ड ही विमा पॉलीसी घेतली होती. पॉलीसीचा क्र.1605002817पी 116067526 असा आहे. व पॉलीसीचा कालावधी हा दि.12/02/2018 ते 11/02/2019 पर्यंत आहे. तक्रारदार यांना माहे जुन-2018 मध्ये त्यांचे लंबर4-5 कॅनल स्टेनॉसिसचे उपचाराकरिता वैदयकीय सेवा घ्यावी लागली. त्याकरिता त्यांना प्रकृती क्लिनीक कोल्हापूर येथे दि.21/06/2018 रोजी दाखल करावे लागले व दि.22/06/2018 रोजी शस्त्रक्रिया करावी लागली. दि.24/06/2018 अखेर दवाखान्यामध्ये अॅडमिट व्हावे लागले. सदर दवाखान्याचा, औषधपाणी व ऑपरेशनचा एकूण खर्च रक्कम रु.1,55,950/- इतका आला. त्यानंतर तक्रारदार यांनी वि प कंपनीचे अधिकत अधिकारी यांचेकडे सर्व बीले व पावत्या तसेच नमुन्यातील अर्ज दाखल केला करुन सदर रक्कमेचा विमा दावा केला असता वि प क्र.1 यांनी तक्रारदारांना फक्त रक्कम रु.76,200/- एवढीच रक्कम मिळणार असे सांगून कोणत्याही संयुक्तिक कारणाशिवाय बाकी क्लेम नामंजूर केला आहे. तक्रारदाराचे संमत्तीशिवाय तक्रारदार यांचे खातेवर वि प यांनी परस्पर रक्कम रु.76,200/- नेफ्टने पाठविले आहेत. अदयापि वि प क्र.1 यांचेकडून रक्कम रु.79,750/- इतकी येणे बाकी आहे. वि प यांनी तक्रारदारास मागणीप्रमाणे संपूर्ण रक्कम न देऊन अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केला आहे. वि प यांची विक्रीपश्चात सेवा न देणे ही सेवेतील त्रुटी आहे. त्यांनतर तक्रारदार यांनी वि प यांना वकीलामार्फत नोटीस पाठविली होती. सदर नोटीस मिळूनही वि प यासंनी कोणतही उत्तर दिले नाही. वि प यांनी तक्रारदारांचा न्याययोग्य मेडिक्लेम खोट व चुकीचे कारण देऊन नाकारलेने तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रार अर्ज या मे. आयोगात दाखल केला आहे.
सबब तक्रारदार यांनी वि प क्र.1 यांचेकडून विमा क्लेमची उर्वरित रक्कम रु.79,750/-, मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.9,500/- असे एकूण रक्कम रु.1,39,250/- व सदर रक्कमेवर तक्रार अर्ज दाखल तारखेपासून ते संपूर्ण रक्कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.18 टक्के दराने व्याजाने परत करणेबाबत आदेश व्हावा अशी विनंती केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 5 कडे पॉलीसी, प्रिमियम भरलेची रिसीट, वि प यांना वकीलामार्फत पाठविलेली नोटीस, वि प यांना नोटीस पोहोचलेची पोष्टाची पोच पावती इत्यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच दि.16/09/19 रोजी एकूण 17 कागदपत्रे दाखल केली आहेत. त्यामध्ये पॉलीसी, पॉलीसीच्या हप्त्याची रिसीट, प्रकृती क्लिनीक याचे बील पावती, डॉ.रोहिदास यांचे प्रिन्टर मेडीकल शॉपीची औषधांची बिले, डॉ.जगताप यांचे ईसीजी ची पावती, डॉ.म्हेतर यांचेकडील इंडोस्कोपी केलेले बील, साई पॅथॉलॉजी लॅबची एकूण 7 बीले, वि प यांना दिलेली नोटीस व त्याची पोहोच इत्यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराचे पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तीवाद दाखल केले असून तक्रारदाराचा तोंडी युक्तीवाद ऐकला.
4. वि.प. क्र.1 व 2 यांनी प्रस्तुत प्रकरणी हजर होऊन दि.11/04/2019 रोजी म्हणणे दाखल केले. वि प यांचे म्हणणेतील कथनानुसार, तक्रारदाराची तक्रार सदर आयोगात चालण्यास पात्र नाही. तक्रारदाराने विमा दाव्यासोबतची दाखल केलेली कागदपत्रे व हॉस्पीटल बिलांची पडताळणी वि प क्र.1 यंनी केली. त्यानंतर तक्रारदाराची फाईल वि प क्र.2 यांचेकडे पाठविली. वि प क्र.2 यांनीदेखील सर्व कागदपत्रे पडताळणी केली. तक्रारदार यांनी रक्कम रु.1,55,950/- ची मागणी केलेली होती. परंतु वि प क्र.1 व 2यांनी हॉस्पिटलच्या बिलांची पडताळणी केली असता त्यातील काही बिले ही पॉलीसीच्या शेडयूलच्या अटी व शर्ती व नियम तसेच गाईडलाईन्स प्रमाणे देता येत नव्हती. ती बीले वजा करुन तक्रारदार यांना रक्कम रु.76,200/- मंजूर करुन तक्रारदार यांचे खातेवर नेफ्टने जमा करुन तसे तक्रारदारास कळविले होते. तसेच सदर रक्कम जमा केलेल्या पत्रासोबत कोणती बिले, किती रक्कम व कोणत्या नियमावलीप्रमाणे वजा केली आहेत त्याचा सविस्तर तपशील यातील वि प क्र.2 यांनी जोडला होता. वि प क्र.1 व 2 यांनी सदर नियमावलीप्रमाणे Clause no.1.2 note 2 प्रमाणे non medical expenses देय नसलेने योग्यरित्या सदर रक्कम देता येत नसलेने वजा केली आहे. त्यामुळे वि प क्र.1 व 2 यांनी कधीही कोणतीही सेवेत त्रुटी केलेली नाही. सबब तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज नामंजूर करावा अशी विनंती केली आहे.
वि प यांनी त्यांचे म्हणणे शपथपत्रासह दाखल केले आहे. तसेच कागदयादीसोबत एकूण 4 कागद दाखल केली आहेत. त्यामध्ये क्लेम पेमेंट स्टेटमेंटख् हॉस्पिटल बील, प्रोफेशनल चार्जेस बील, नॉन मेडिकल सामग्रीचे बील इत्यादी कागद दाखल केले आहेत. तसेच लेखी युक्तीवाद दाखल केला आहे.
5. वर नमूद तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ.क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | वि.प. यांनी तक्रारदारांना दयावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे काय? | नाही |
2 | अंतिम आदेश काय? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
-वि वे च न –
मुद्दा क्र.1 :- तक्रारदार यांनी वि प क्र.1 यांचेकडून Individual Health Insurance Policy – gold ही विमा पॉलीसी खरेदी केली होती. तिचा पॉलीसीचा क्र.1605002817पी 116067526 असा आहे. व पॉलीसीचा कालावधी हा दि.12/02/2018 ते 11/02/2019 पर्यंत आहे.पॉलीसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. सबब तक्रारदार हे वि प यांचे ग्राहक आहेत. तक्रारदार हे जुन-2018 मध्ये लंबर4-5 कॅनल स्टेनॉसिसचे उपचाराकरिता प्रकृती क्लिनीक कोल्हापूर येथे दि.21/06/2018 रोजी दाखल झाले. सदर दवाखान्यात औषधपाणी व ऑपरेशनचा खर्च एकूण रक्कम रु.1,55,950/- इतका झाला. तक्रारदार यांनी वि प क्र.1 यांचेकडे सदरचे मेडिक्लेम ची मागणी केली असता, वि प यांनी रक्कम रु.1,55,950/- पैकी तक्रारदारास रक्कम रु.73,200/- एनईएफटी ने पाठविले. सबब वि प यांनी तक्रारदार यांना त्यांचे मागणीप्रमाणे पूर्ण व व फायनल क्लेम रक्कम न देऊन सेवेत त्रुटी केली का? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.
तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत दि.12/02/19 रोजीचे विमा पॉलीसीची प्रत, तक्रारदार यांनी पॉलीसी रक्कम भरणा केलेची पावती, तक्रारदार यांनी वकीलामार्फत वि प यांना पाठविलेली नोटीस, तसेच तक्रारदारांनी दि.16/09/2019 रोजी पुराव्याचे शपथपत्रासोबत अ.. 3 ते 15 ला तक्रारदारांनी हॉस्पीटलमध्ये घेतलेल्या वैदयकीय उपचाराच्या खर्चाचे रक्कमेची बीले दाखल केलेली आहेत. सदरची बिले वि प यांनी नाकारलेली नाहीत. वि प क्र.1 व 2 यांनी दि.11/04/2019 रोजी तक्रारदाराचे म्हणणे नाकारलेले आहे. तक्रारदार यांनी पॉलीसी अंतर्गत देय रक्कम वि प क्र.1 व 2 यांनी एनईएफटी व्दारे अदा केलेली आहे. वि प यांनी पॉलीसी शेडयूल तक्रारदार यांना पॉलीसी उतरविताना दिलेले होते. पॉलीसी शेडयूल नुसार नियमावलीप्रमाणे क्लॉज नं.1.2 नोट 2 प्रमाणे योग्यरित्या सदर रक्कम देता येत नसलेने वजा केली आहे असे वि प क्र.1 व 2 यांनी कथन केले आहे. वि प क्र.1 व 2 यांनी सदरचे म्हणणेचे अनुषंगाने दि.20/01/2020 रोजी पुराव्याचे शपथपत्र दाखल केलेले आहे. वि प क्र.2 यांचे पुराव्याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता ‘’ दावा मंजूर करतेवेळी मेडीक्लेम पॉलीसीमधील अनेक्शचरमधील List of expenses excluded प्रमाणे रक्कम वजा करुन दावा रक्कम अदा केली आहे. सदरची deductions ही पॉलीसी शेडयूलमध्ये नमुद केलेप्रमाणे ती पॉलीसीमधील अटी-शर्ती प्रमाणे देता येत नसलेने वजा केली आहे. विमादार यांना त्यांनी घेतलेल्या mediclaim Health Floater policy सोबत शेडयूल दिलेले असते असे वि प क्र.2 यांनी पुराव्यात नमुद केलेले आहे. सदरचे पुराव्याचे शपथपत्र तक्रारदार यांनी नाकारलेले नाही. सदरचे पुरावा शपथपत्रासोबत Claim payment statement दाखल केले आहे. सदरचे Claim Payment Statement (Non Cash Less Claim) चे अवलोकन करता Deduction amount नमुद असून
Remark –
Non medical expenses are not payable
OT charges are already paid hence separate instrument charges are not payable as per reasonable & customary As per clause no. 1.2 note 2…As per insurance company revised guidelines, professional charges not payable other than those included in final hospital bill (Clause no.1.2c)
As per clause no.1.2 note 2… As per Insurance company revised guidelines, professional charges not payable ther than those included in final hospital bill(Clause No.1.2c) Deduction Amount Rs.79,750/-
सबब वरील Claim payment Statement मध्ये पॉलीसीतील Clause No.1.2 Note 2 प्रमाणे Non medical Expenses पमाणे रक्कम देय नसलेने पॉलीसीतील नियमानुसार ती रक्कम देता येत नाही ही वजा करुन तक्रारदार यांना वि प यांनी उर्वरित रक्कम अदा केलेली आहे. तक्रारदार यांनी दि.12/02/18 रोजी वि प विमा कंपनीची पॉलीसीची प्रत दाखल केलेली आहे. त्याचे अवलोकन करता Coverage -1.2 – In event of any claim’s becoming admissible under this scheme, the company will pay through TPA to the Hospital/ Nursing Home or the Insured person, the amount of such expenses as would fall under different heads mentioned below, and as are reasonably and necessarily incurred thereof by or on behalf of such Insured Person,
सबब सदरची पॉलीसीची प्रत तक्रारदार यांनी दाखल केलेली आहे. तक्रारदार यांनी वि प क्र.1 यांचेकडे पॉलीसी उतरविलेनंतर त्यांना पॉलीसी शेडयूल दिलेचे पुराव्याचे शपथपत्रात नमुद आहे. त्याकारणाने सदरचे पॉलीसी शेडयूल मधील अटी व शर्ती विमादार /तक्रारदार यांचेवर बंधनकारक आहेत. वि प यांनी पॉलीसी शेडयूल व त्यातील नियमावलीस अधीन राहून तक्रारदार यांनी मागणी केलेलया बिलापैकी Non medical expenses व इतर बीले जी देता येत नव्हती ती वजा करुन उर्वरित विमा पॉलीसीची रक्कम रु.76,200/- मंजूर करुन यातील वि प क्र.1 यासंनी सदर रक्कम तक्रारदार यांचे खात्यावर एनईएफटी व्दारे जमा केली आहे. सदरची रक्कम तक्रारदार यांनी नाकारलेली नाही.
सबब वरील सर्व कागदपत्रांचे बारकाईने विचार करता, वि प क्र.1 व 2 यांनी पॉलीसी शेडयूल चे अटी व शर्ती व नियमाप्रमाणे तसेच गाईडलाईन प्रमाणे रक्कम देता येत नसलेने सदरची रक्कम वजा करुन देय असणारी रक्कम तक्रारदार यांना अदा केलेली असलेने वि प यांनी तक्रारदार यांना दयावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली नाही या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग नकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2 :- सबब, प्रस्तुतकामी हे आयोग खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहे.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज नामंजूर करणेत येतो.
2) खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाहीत.
3) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
