आदेश पारित द्वारा मा. सदस्या कु. सरिता बी. रायपुरे
1. तक्रारकर्त्याने ग्राहक संरक्षण अधिनियम, 1986 च्या कलम 12 अन्वये दाखल केलेल्या तक्रारीचा आशय थोडक्यात खालीलप्रमाणेः-
2. तक्रारकर्ता हा वर नमूद ठिकाणी राहत असून मंचाच्या अधिकारक्षेत्रात व्यवसाय करतो. तक्रारकर्त्याने विरूध्द पक्ष यांचेकडून “Happy Family Floater 2015 Policy Schedule” अंतर्गत 181301/48/2017/427 या क्रमांकाची विमा पॉलीसी दिनांक 05/08/2016 ते 04/08/2017 या कालावधीकरिता काढली होती. सदर पॉलीसीचा विमा हप्ता रू.7,268/- तक्रारकर्त्याने भरला असून सदर पॉलीसीमध्ये 4 व्यक्तींचे विमा संरक्षण समाविष्ट होते. सदर विमा पॉलीसीअंतर्गत रू.2,00,000/- चे विमा संरक्षण (Cover) होते. तक्रारकर्ता हा दिनांक 05/08/2010 पासून विरूध्द पक्षाचा जुना ग्राहक असून तक्रारकर्त्याने यासारख्याच पॉलीसी यापूर्वी 05/08/2010 ते 04/08/2011, 05/08/2011 ते 04/08/2012, 05/08/2012 ते 04/08/2013, 05/08/2013 ते 04/08/2014, 05/08/2014 ते 04/08/2015 या कालावधीकरिता घेतल्या होत्या. त्यामुळे तक्रारकर्ता हा विरूध्द पक्षाचा ग्राहक आहे.
3. विरूध्द पक्ष क्रमांक 2 ही विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 ची एजन्सी असून विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 कडे आलेले विमा प्रस्ताव अंतिमरित्या निकाली काढण्याकरिता विरूध्द पक्ष क्रमांक 2 कडे पाठविले जातात. विमा दावा निकाली काढण्यासाठी दोन्ही विरूध्द पक्षामध्ये झालेली ही आपसी तडजोड आहे. त्यामुळे तक्रारकर्त्याने सदरहू तक्रारीमध्ये विरूध्द पक्ष क्रमांक 2 ला पक्षकार बनविले आहे.
4. तक्रारकर्ता हा “Fistulae in ano around 11, 5 and 6 ‘O Clock with induration and suppuration (Inter – spincteric, high varity) या आजाराने ग्रस्त होता. त्यामुळे तक्रारकर्त्याने तज्ञ डॉक्टर श्री. प्रवीण गुप्ता, नागपूर यांचेशी संपर्क साधला असता डॉक्टरांनी तक्रारकर्त्याला ऑपरेशन करण्याचा सल्ला दिला. करिता तक्रारकर्त्याने दिनांक 08/08/2016 रोजी “Precision Scan & Research Center Pvt. Ltd, Nagpur” येथे Fistulography चे MRI केले. त्याकरिता तक्रारकर्त्याला रू.7,000/- इतका खर्च करावा लागला. सदर बाबतची माहिती तक्रारकर्त्याने विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 ला दिनांक 26/08/2016 रोजी देऊन त्वरित ऑपरेशन करण्याविषयी सांगितले. त्यानुसार तक्रारकर्ता हा गुप्ता नर्सिंग होम, नागपूर येथे भरती झाला. तेथे डॉ. प्रवीण गुप्ता यांनी तक्रारकर्त्यावर दिनांक 27/08/2016 ते 28/08/2016 पर्यंत उपचार केले. रूग्णालयाने उपचारावरील एकूण खर्चाचे बिल रू.80,000/- तक्रारकर्त्याला दिले. तक्रारकर्त्याने आणखी काही चाचण्यांचे रू.400 + रू.500 सदर रूग्णालयाला अदा केले. याव्यतिरिक्त तक्रारकर्त्याने रू.2,386/- इतक्या रूपयांच्या औषधी Central Medical & General Stores येथून खरेदी केल्या. तक्रारकर्त्याने दावा अर्ज विरूध्द पक्षाकडे दाखल केला व त्यासोबत बिल जोडले व सप्टेंबर 2016 मध्ये उपचारावर झालेल्या एकूण रू.90,286/- इतक्या खर्चाची यादी दाखल केली.
5. तक्रारकर्त्याचे म्हणणे असे आहे की, विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 ने केवळ रू.48,222/- इतक्या रकमेचा दावा मंजूर केला व उर्वरित दावा कोणतेही संयुक्तिक कारण न दर्शविता खारीज केला. विरूध्द पक्षाने रू.42,064/- इतकी रक्कम बेकायदेशीररित्या कपात केली आणि रू.48,222/- इतकी रक्कम तक्रारकर्त्याने युको बँके गोंदीया येथे असलेल्या त्याच्या खात्यामधून दिनांक 18/11/2016 वा त्या सुमारास NEFT च्या माध्यमातून प्राप्त केली. प्रस्तुत तक्रार ही रू.42,064/- इतक्या शिल्लक रकमेकरिता आहे.
6. सदरची विमा पॉलीसी ही रू.2,00,000/- ची असून त्या अनुषंगाने तक्रारकर्त्याने डॉक्टरांचे मूळ बिल व इतर सर्व वैध व कायदेशीर बिले विरूध्द पक्षाकडे सादर केली. मात्र विरूध्द पक्षांनी ते बिल खारीज केले. तक्रारकर्त्याचा विमा दावा खारीज करण्याची विरूध्द पक्षाची कृती ही बेकायदेशीर कृती व सेवेतील त्रुटी आहे. त्यामुळे तक्रारकर्त्याने तक्रारीत खालीलप्रमाणे मागणी केली आहे.
अ) विरूध्द पक्ष यांनी सेवेत त्रुटी केल्याचे घोषित करावे.
ब) विरूध्द पक्ष यांना शिल्लक रक्कम रू.42,064/- द. सा. द. शे. 15% व्याजासह तक्रारकर्त्याला देण्याचा आदेश व्हावा.
क) तक्रारकर्त्याला झालेल्या शारिरिक व मानसिक त्रासापोटी रू.25,000/- देण्याचा विरूध्द पक्ष यांना आदेश द्यावा.
ड) तक्रारीच्या खर्चापोटी रू.10,000/- मिळावेत.
7. तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ तक्रारकर्त्याने विमा पॉलीसीची प्रत, प्रिमियमची पावती, डॉ. विकास जैन यांचे 3 प्रिस्क्रीप्शन, ऑब्झरवेशन रिपोर्ट, विरूध्द पक्ष यांना दिलेली सूचना, डॉ. प्रवीण गुप्ता यांचे डिसचार्ज समरी, रूग्णालयाचे बिल, पेमेंट स्लीप, औषधांचे बिल, मेडिक्लेम फॉर्म, क्लेम डिस्चार्ज व्हाऊचर इत्यादी दस्तावेज दाखल केलेले आहेत.
8. सदर तक्रारीची नोटीस विरूध्द पक्ष यांचेवर बजावण्यात आली विरूध्द पक्ष क्रमांक 2 ला नोटीस मिळूनही गैरहजर असल्यामुळे त्यांचेविरूध्द प्रकरण एकतर्फा चालविण्याचा आदेश दिनांक 05/06/2018 रोजी पारित करण्यांत आला.
विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 ने त्यांचा लेखी जबाब दाखल केला असून त्यांनी तक्रारकर्त्याच्या तक्रारीचे खंडन केले आहे. विशेष कथनामध्ये त्यांचे असे म्हणणे आहे की, त्यांनी तक्रारकर्त्याचा विमा दावा विरूध्द पक्ष क्रमांक 2 कडे सादर केला होता. विरूध्द पक्ष क्रमांक 2 ने रू.90,286/- मधून रू.48,222/- चा दावा योग्यरित्या मंजूर केला असून रू.42,064/- चा दावा अमान्य केला व रू.48,222/- इतकी रक्कम तक्रारकर्त्याच्या युको बँक येथे असलेल्या खात्यात NEFT द्वारे जमा केली. तक्रारकर्त्याने सादर केलेले रू.90,286/- रकमेचे बिल जास्तीचे असून त्यामुळे विरूध्द पक्ष यांनी रू.42,064/- इतकी रक्कम कपात केली. सदर कपात ही बरोबर असून तक्रारकर्त्याला काही तक्रार असेल तर त्याने तशी तक्रार विरूध्द पक्षाकडे करावयास पाहिजे होती. तक्रारकर्त्याने सदर रक्कम त्याच्या विमा दाव्याची Full & final Settlement रक्कम म्हणून स्विकारलेली असून त्याने त्याच्या तक्रारीच्या निवारणार्थ विरूध्द पक्ष यांच्या Grievance Cell किंवा Jurisdictional Insurance Ombudsman यांच्याकडे तक्रार करणे गरजेचे होते. परंतु तक्रारकर्त्याने तसे न करता ग्राहक मंचाकडे तक्रार दाखल केली. सदरहू तक्रार ही Premature असून कायद्याच्या दृष्टीने Maintainable नाही. तक्रारकर्ता हा विरूध्द पक्षाचा ग्राहक नसून विरूध्द पक्षाच्या सेवेत कोणत्याही प्रकारची त्रुटी झालेली नसून प्रस्तुत तक्रार खोटी व बनावट असल्यामुळे ती खारीज करण्यांत यावी अशी विनंती केली आहे.
9. तक्रारकर्त्याने दाखल केलेली तक्रार व त्यासोबत दाखल केलेले दस्तावेज यावरून खालील मुद्दे विचारार्थ घेण्यात आले. त्यावरील मंचाचेनिष्कर्ष व त्याबाबतची कारणमिमांसा खालीलप्रमाणे आहे.
अ.क्र. | मुद्दे | निर्णय |
1. | विरुध्द पक्षाने सेवेत न्यूनतापूर्ण व्यवहार केला आहे काय? | होय |
2. | तक्रारकर्ता मागणी प्रमाणे दाद मिळण्यांस पात्र आहे काय? | अंशतः |
3. | या तक्रारीचा अंतिम आदेश काय? | अंतिम आदेशाप्रमाणे |
- कारणमिमांसा -
10. मुद्दा क्र. 1 बाबत – विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 ने त्यांच्या लेखी जबाबात तसेच लेखी युक्तिवादात म्हटले आहे की, विरूध्द पक्ष क्रमांक 2 ने रू.90,286/- मधून रू.48,222/- चा दावा योग्यरित्या मंजूर केला असून रू.42,064/- चा दावा अमान्य केला व रू.48,222/- इतकी रक्कम तक्रारकर्त्याच्या युको बँक येथे असलेल्या खात्यात NEFT द्वारे जमा केली. तक्रारकर्त्याने सादर केलेले रू.90,286/- रकमेचे बिल जास्तीचे असून त्यामुळे विरूध्द पक्ष यांनी रू.42,064/- इतकी रक्कम कपात केली. सदर कपात ही बरोबर असून तक्रारकर्त्याला काही तक्रार असेल तर त्याने तशी तक्रार विरूध्द पक्षाकडे करावयास पाहिजे होती.
विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 ने मंचासमोर केलेल्या त्यांच्या मौखिक युक्तिवादामध्ये तक्रारकर्त्याने सादर केलेले औषधाचे बिल हे जादा रकमेचे असल्याचे म्हटले. परंतु त्याबाबतचा कोणताही पुरावा (उदा. Treatment Estimate) ते मंचासमोर दाखल करू शकले नाहीत. विरूध्द पक्षाला बिलाविषयी काही आक्षेप होता तर विमा कंपनीने तक्रारकर्त्याने मंचात दाखल केलेल्या बिलाविषयी इन्व्हेस्टीगेटरमार्फत तपासणी करून त्याबाबत शहानिशा करावयास पाहिजे होती व तसा इन्व्हेस्टीगेशन रिपोर्ट मंचात दाखल करावयास पाहिजे होता. . परंतु विरूध्द पक्षाने तसे केले नाही व त्याबाबतचा पुरावा दाखल केला नाही. त्यामुळे विरूध्द पक्षाच्या सेवेत त्रुटी असल्याचे मंचाचे मत आहे. करिता मुद्दा क्र. 1 वरील निष्कर्ष होकारार्थी नोंदविला आहे.
11. मुद्दा क्र. 2 बाबत – तक्रारकर्त्याने त्याच्या औषधोपचारावरील खर्चाची संपूर्ण प्रतिपूर्ती मिळावी म्हणून विरूध्द पक्षाकडे दावा दाखल केला होता. मात्र विरूध्द पक्षाने तो अंशतः मंजूर व अंशतः नामंजूर करून सेवेत त्रुटी केल्यामुळे तक्रारकर्ता हा शिल्लक रक्कम रू. 42,064/- मिळण्यास पात्र आहे. तसेच त्याला झालेल्या शारिरिक व मानसिक त्रासाबाबत नुकसानभरपाई रू.5,000/- व तक्रारीच्या खर्चापोटी रू.2,000/- मिळण्यास पात्र आहे असे मंचाचे मत आहे. करिता मुद्दा क्र. 2 वरील निष्कर्ष त्याप्रमाणे नोंदविला आहे.
वरील निष्कर्षावरुन मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
-अंतिम आदेश-
तक्रारकर्त्याची ग्राहक संरक्षण कायद्याचे कलम 12 खाली दाखल करण्यांत आलेली तक्रार खालीलप्रमाणे अंशतः मंजूर करण्यांत येत आहे.
1) विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी संयुक्त व वैयक्तीक रीत्या तक्रारकर्त्याला रू.42,064/- तक्रार दाखल केल्याच्या तारखेपासून म्हणजेच दिनांक 27.12.2016 पासून प्रत्यक्ष अदायगीपर्यंत द.सा.द.शे. 9% व्याजासह द्यावी.
2) विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी संयुक्त व वैयक्तीक रीत्या वरील रकमेशिवाय मानसिक व शारिरीक त्रासाबाबत रु.5,000/- आणि तक्रारीच्या खर्चाबाबत रु.2,000/- तक्रारकर्त्याला द्यावे.
3) विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी सदर आदेशाची पूर्तता आदेशाची प्रत प्राप्त झाल्यापासून 30 दिवसांच्या आत करावी.
4) आदेशाची प्रत उभय पक्षांना विनामुल्य पुरवावी.
5) तक्रारीची ‘ब’ व ‘क’ प्रत तक्रारकर्त्यास परत करावी.
