न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

       यातील श्री किशोर बाबुराव परमाळे यांनी वि.प. यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा क्र.151100/34/16/25/00000528 असा आहे.  तसेच कालावधी दि.14/10/2016 ते 13/10/2017 असा असून विमा रक्‍कम रु.1,50,000/- व बोनस रु. 52,500/- असे मिळून रु.2,02,500/- एवढी होते.  तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या रोगासाठी अन्‍नपूर्णा नर्सिंग होम, कोल्‍हापूर येथे दि. 14/2/2017 ते 17/2/2017 दरम्‍यान उपचार घेतले.  तेथे त्‍यांचे निदान Abdominal Neoplastic Lesion असे केले गेले.  परंतु त्‍यावरील अत्‍याधुनिक उपचाराकरिता त्‍यांनी रुबी हॉल क्लिनिक, पुणे येथे उपचार घेतले तसेच पुणे व कोल्‍हापूर येथे उपचार घेतले.  यासंदर्भात तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु. 2,50,905/- या रकमेचा क्‍मेल केला.  परंतु वि.प यांनी सदरहू डॉक्‍टर हे आयुर्वेदिक असलेने ते अॅलोपॅथिक उपचार करु शकत नाहीत असे सांगून दि. 26/07/2017 रोजी क्‍लेम नामंजूर केला.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी चुकीचे कारण देवून तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे.  सबब, वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्‍याने तक्रारदारांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदारास विमा कंपनीकडून रक्‍कम रु.1,02,500/- मिळावी, सदर रकमेवर 18 टक्‍केप्रमाणे व्‍याज मिळावे, तसेच मानसिक  त्रासापोटी रु.15,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.15,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत एम.डी.इंडिया यांचे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, हॉस्‍पीटलचे उपचाराची कागदपत्रे, हॉस्‍पीटलचा नोंदणीकृत दाखला वैद्यकीय प्रमाणपत्र, वि.प. यांना पाठविलेला क्‍लेम फॉर्म, विमा पॉलिसी प्रत इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने कागदयादीसोबत ग्राहक तक्रार क्र. 186/14 मधील आदेशाची प्रत, महाराष्‍ट्र शासनाचे परिपत्रक, मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे निकालाची प्रत, सकाळमधील बातमीचे कात्रण तसेच पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे.  वि.प. यांचे कथनानुसार, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.  तक्रारदार यांना दि. 17/02/2017 रोजी डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला.  परंतु तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीकडे कागदपत्रे व माहिती ही प्रथमतः दि.05/07/2017 रोजी म्‍हणजेच तब्‍बल 123 दिवसांच्‍या विलंबाने जमा केली.  तक्रारदार यांनी सदर औषधोपचाराबाबतची कागदपत्रे 15 दिवसांचे आत जमा करणे बंधनकारक होते.  तक्रारदार यांनी याबाबत कोणताही खुलासा आजतागायत केलेला नाही.  तक्रारदार यांचा आजार Abdominal Neoplastic Lesion हा डिस्‍चार्ज कार्डप्रमाणे 10 दिवसांपासून असलेचे नमूद आहे.  तक्रारदार यांचा क्‍लेम हा -

MEDICAL PRACTITIONER – A medical practitioner is a person who holds valid registration from medical council of any state or Medical council of India or Council of Indian Medicine or for Homeopathy set up by the Government of India or State Government and is thereby, entitled to practice medicine within its jurisdiction and is acting within the scope and jurisdiction of his license.

Note – The Medical practitioner should not be the insured or close family members.  As per policy terms and conditions, claim is not payable under clause No. 2.26 – It has been observed that patient had taken Allopathic treatment by BAMS doctor, hence, as per definition of the medical practitioner is not payable as per policy terms and conditions. 

या योग्‍य कारणास्‍तव नाकारला आहे.  तक्रारदार यानी आयुर्वेदिक डॉक्‍टरांनी उपचार करुन घेतलेले आहेत. त्‍यामुळे वि.प. कंपनीची कोणत्‍याही प्रकारची जबाबदारी येत नाही.  परंतु मे. मंच या निष्‍कर्षाला आले की, विमा कंपनी जबाबदार आहे तर विमा कंपनीच्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार जर होमिओपॅथिक, आयुर्वेदिक युनानी औषधोपचार घेतले असतील तर वि.प. हे पॉलिसीमधील सम इन्‍शुअर्डच्‍या 25 टक्‍के रकमेसाठी जबाबदार असतील व विमा पॉलिसीच्या एकंदरीत झालेल्‍या औषधोपचारासाठी असेल असे वि.प. यांचे कथन आहे. सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत विमा पॉलिसीतसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    मयत किशोर परमाळे यांनी वि.प. यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्र. 151100/34/16/25/00000528 घेतली असून कालावधी दि.14/10/2016 ते 13/10/2017 असा होता.  पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही.  सबब, मयत किशोर परमाळे हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत.  मयत किशोर परमाळे यांनी त्‍यांच्‍या आजारामध्‍ये अन्‍नपूर्णा नर्सिंग होम, कोल्‍हापूर येथे ता. 14/2/2017 ते 17/2/17 दरम्‍यान उपचार घेतले होते. त्‍यांचे निदान Abdominal Neoplastic Lesion असे केले होते.  तसेच अत्‍याधुनिक उपचार रुबी हॉल क्लिनिक पुणे येथे घेतले.  तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे ता. 5/7/2017 रोजी क्‍लेमच्‍या सर्व कागदपत्रांची पूर्तता करुन विमा क्‍लेमची मागणी केली असता, वि.प. यांनी दवाखान्‍याचे डॉक्‍टर आयुर्वेदिक असलेने ते अॅलोपॅथि उपचार करु शकत नाहीत.  या कारणास्‍तव ता. 26/07/2017 रोजी तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेकडून विमा हप्‍ता स्‍वीकारुन देखील सदर कारणास्‍तव तक्रारदारांचा विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेले म्‍हणणेचे अवलोकन करता, तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस कागदपत्रे व माहिती ही प्रथमतः दि. 5/7/2017 रोजी म्‍हणजेच 123 दिवसांचे विलंबाने जमा केली.  सदरचे औषधोपचाराबाबतची माहिती 15 दिवसांत जमा करणे तक्रारदार यांचेवर बंधनकारक होते.  तक्रारदार यांनी आयुर्वेदिक डॉक्‍टरांकडून अॅलोपॅथि औषधोपचार करुन घेतले.  त्‍यामुळे वि.प. विमा कंपनीवर कोणत्‍याही प्रकारची जबाबदारी येत नाही.  परंतु मे. आयोग या निष्‍कर्षास आले की, विमा कंपनीची जबाबदारी आहे तर विमा कंपनीचे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार 3.6 नुसार होमिओपॅथिक आयुर्वेदिक युनानी औषधोचार घेतले असतील तर वि.प. हे पॉलिसीमधील सम इन्शुअर्डच्‍या 25 टक्‍के रकमेस जबाबदार असतील असे म्‍हणणे दाखल केले आहे.

7.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार यांनी अ.क्र.1 ला वि.प. विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारलेचे पत्र दाखल केले आहे.  अ.क्र.2 ला अन्‍नपूर्णा नर्सिंग होम येथे तक्रारदार यांनी उपचार घेतलेचे वैद्यकीय कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. तसेच वि.प. यांना पाठविलेला क्‍लेमफॉर्म व वि.प. यांचेकडील पॉलिसीची प्रत इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.  प्रस्‍तुतकामी दाखल कागदपत्रांचा विचार करता तक्रारदारांना Abdominal Neoplastic Lesion या रोगाचे निदानाकरिता वैद्यकीय उपचारासाठी हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल केलेले होते ही बाब सिध्‍द होते.  तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडील विम्‍याखाली 2009 पासून सलग 17 वर्षे विमाकृत आहेत.  तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या अन्‍नपूर्णा नर्सिंग होमचे वैद्यकीय कागदपत्रांचे अवलोकन करता त्‍यवर डॉ शरद टोपकर, BAMS, Registered ID 1-16292 असे नमूद आहे.  त्‍याअनुषंगाने तक्रारदारयांनी डॉ शरद टोपकर यांचे महाराष्‍ट्र कौन्सिल ऑफ इंडियन मेडिसीन, मुंबई यांचेकडील ता. 15/07/1985 रोजीचे रजिस्‍ट्रेशन सर्टिफिकेट दाखल केलेले आहे.  सदर रजिस्‍ट्रेशन सर्टिफिकेटवर Regn.No. I-16292-A-1 नमूद आहे.  सदरची बाब वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.   तसेच तक्रारदारांनी कोल्‍हापूर महानगरपालिके कडील अन्‍नपूर्णा नर्सिंग होमचे डॉ शरद टोपकर यांना वेळोवेळी मुदतवाढ संबंधीचे रजिस्‍ट्रेशन दाखले दाखल केले आहेत. सदरचे दाखल्‍यावर Date of Registration 24 Jan. 2005 नमूद आहे.  सबब, सदरचे कागदपत्रांवरुन तक्रारदार यांचेवर उपचार करणारे डॉ शरद टोपकर यांचेकडे सदरचा वैद्यकीय व्‍यवसाय करण्‍यासाठी मेडिकल प्रॅक्‍टीशनर म्‍हणून रजिस्‍ट्रेशन झाले आहे ही बाब सिध्‍द होते.

8.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी आयुर्वेदिक डॉक्‍टरांकडून अॅलोपॅथिक औषधोपचार करुन घेतलेले आहेत.  त्‍यामुळे सदरचा तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारलेला आहे. त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या महाराष्‍ट्र शासनाचे ता. 25/11/1992 व ता. 16/10/2007 च्‍या शासकीय निर्णयाचे अवलोकन करता,

      आयुर्वेदिक प्रॅक्‍टीशनर जे रजिस्‍टर्ड मेडिकल प्रॅक्‍टीशनर म्‍हणून आहेत तेच फक्‍त  

      अॅलोपॅथीची प्रॅक्‍टीस करु शकतील असे नमूद आहे.

      प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचे सिव्‍हील  अपिल नं. 89/1987,     डॉ मुख्तियार चंद तथा अन्‍य  विरुध्‍द पंजाब राज्‍य व इतर,  ता. 8/10/1998 चे निकालानुसार आयुर्वेदिक प्रॅक्‍टीशनर आधुनिक औषधे (अॅलोपॅथी) ची प्रॅक्‍टीस करु शकतात असे नमूद आहे.  सबब, वरील सर्व कागदपत्रांचा विचार करता डॉ शरद टोपकर हे आयुर्वेदिक डॉक्‍टर असून त्‍यांचे रजिस्‍टर्ड मेडिकल प्रॅक्‍टीशनर म्‍हणून नोंद आहे.  त्‍याकारणाने वि.प. यांनी सदरचे डॉक्‍टर हे आयुर्वेदिक असलेने ते अॅलोपॅथी उपचार करु शकत नाहीत असे सांगून तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम चुकीच्‍या कारणास्‍तव नाकारुन वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2     

9.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.   प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांनी आयोगामध्‍ये विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.2,02,500/- इतक्‍या रकमेची मागणी केलेली आहे. सदरची रक्‍कम वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  तथापि वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये आयोग या निष्‍कर्षाला आले की, वि.प. विमा कंपनी जबाबदारी आहे तर विमा कंपनी पॉलिसीचे अटी व शर्ती 3.6 नुसार जर होमिओपॅथीक आयुर्वेदिक युनानी औषधोपचार घेतले असतील तर हे वि.प. हे पॉलिसीमधील सम इन्‍शुअर्डच्‍या 25 टक्‍के रकमेसाठी जबाबदार असतील व विमा पॉलिसीच्‍या एकंदरीत झालेल्‍या औषधोपचारासाठी असेल असे नमूद केले आहे.  तथापि वि.प. यांचे सदरचे म्‍हणणेनुसार सदरचे तक्रारीचे अवलोकन करता तक्रारदारांनी तक्रारीमध्‍ये सदरचे रोगासाठी अत्‍याधुनिक उपचाराकरिता रुबी हॉल, क्लिनिक पुणे येथे उपचार घेतलेचे पुराव्‍याचे शपथपत्रावर कथन केले आहे.  तसेच सदर अन्‍नपूर्णा हॉस्‍पीटलचे वैद्यकीय कागदपत्रांचे अवलोकन करता Dr. Ajita U. Mudhal (MBBS) Reg.No. 81168 यांनी देखील तक्रारदार यांचेवर उपचार केलेले आहेत.  सदरची बाब वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  पॉलिसीमधील अट क्र. 3.6 नुसार आयुर्वेदिक अपचार घेतलेने सम इन्‍शुअर्डच्‍या 25 टक्‍के जबाबदारी वि.प. यांचेवर येते.  परंतु सदर कामी तक्रारदारांनी आयुर्वेदिक उपचार घेतलेले नसून अॅलोपॅथी उपचार घेतलेले आहेत.  या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.2,02,500/- मिळणेस पात्र आहेत. तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 15/3/2018 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.

10.   तक्रारदार यांचा विमाक्‍लेम वि.प. यांनी नामंजूर केल्‍याने तक्रारदार यास मानसिक व शारिरिक त्रास झाला आहे.  या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3  -  सबब आदेश.