न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडे वैद्यकीय विमा उतरविला होता. सदर पॉलिसीचा नंबर 151203/34/18/95/0000 0149 असा असून कालावधी दि. 13/09/2018 ते 12/09/2018 असा होता. तक्रारदार या सदर पॉलिसी सुरु असताना तब्येतीच्या तक्रारीसाठी कृपलानी हॉस्पीटल, कोल्हापूर येथे दि. 25/05/2019 ते 30/05/2019 या कालावधीमध्ये दाखल होत्या. तेथे त्यांचे निदान Hypertension, DM, CVA Left असे केले गेले. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे रक्कम रु.29,384/- या रकमेचा क्लेम दाखल केला. वि.प. यांनी मागितलेली सर्व माहिती व डॉक्टरांचे खुलासे तक्रारदार यांनी वि.प. यांना दिले. परंतु वि.प. यांनी तक्रारदार यांना त्यांच्या तक्रारीसाठी दवाखान्यात दाखल होणे गरजेचे नव्हते असे सांगून विमा रक्कम देण्याचे नाकारले आहे. वि.प. यांनी विमा पॉलिसीचे अट क्र.2.16 नुसार क्लेम नाकारला आहे. अशा प्रकारे विमादावा नाकारुन वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून वैद्यकीय खर्चाची रक्कम रु.29,384/- व त्यावर व्याज, मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 11 कडे अनुक्रमे क्लेम नामंजूरीचे पत्र, तक्रारदार यांचे खुलासा पत्र, एम.डी.इंडिया यांचे पत्र, डॉ कृपलानी हॉस्पीटल यांचे खुलासा पत्र, दवाखाना डिस्चार्ज समरी, सी.टी.स्कॅन वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट दाखल केले आहे. तसेच वि.प. यांनी कागदयादीसोबत पॉलिसी, एम.डी.इंडिया यांचे पत्र, तक्रारदार यांनी विलंब कारणाचे दिलेले पत्र तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदार यांनी त्यांच्या कथित आजार व हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट असलेबद्दल पहिल्यांदा माहिती ही दि. 31/05/2019 रोजी दिली होती. तक्रारदार या दि. 25/5/2019 रोजी अॅडमिट झाल्या होत्या. असे असल्यास वास्तविक पाहता मेडिक्लेम पॉलिसीच्या अटी व शर्तीप्रमाणे विमादार दवाखान्यात अॅडमिट झाल्यानंतर 72 तासांच्या आत विमा कळविणे आवश्यक असते. परंतु तक्रारदार यांनी तसे वि.प. यांना कळविले नव्हते. पॉलिसीच्या अटी व शर्तीप्रमाणे विमादार यांनी अॅडमिट असलेबद्दलची कागदपत्रे तक्रारदार यांना डिस्चार्ज मिळालेनंतर 15 दिवसांचे आत विमा कंपनीस सादर करणे बंधनकारक असते. परंतु तक्रारदार यांनी अशी कागदपत्रे देण्यास 104 दिवसांचा विलंब केला. तक्रारदार यांनी सदर विलंबाबाबत दिलेली कारणे देखील वेगवेगळी व खोटी आहेत.
iv) तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन करता त्यातील ट्रीटमेंट समरी व डिस्चार्ज समरीवरुन असे दिसून आले की, तक्रारदार यांचे ब्लड प्रेशर वाढलेने त्यांना थकल्यासारखे वाटू लागले होते. शुगर वाढली होती. त्यांनी दाखल केलेल्या ट्रीटमेंट समरीवरुन स्पष्ट दिसून येते की, तक्रारदार यांना कथित पाच दिवसांत बाहय रुग्ण उपचार देणेत आले. सदर उपचार देणेसाठी त्यांना अॅडमिट होण्याची काही गरज नव्हती. हेच उपचार त्यांना बाहय रुग्ण म्हणून देता येण्यासारखे होते. पॉलिसी शेडयुल मधील अट व शर्त क्र. 2.16 नुसार विमादार यांना बाहय रुग्ण सेवा जर अॅडमिट करुन देणेत आलेली असेल तर येणारा खर्च पॉलिसी अंतर्गत कव्हर होत नाही. सदर मेडिक्लेम पॉलिसीमधील शर्त क्र. 2.16 मध्ये स्पष्टपणे नमूद केले आहे की,
Hospitalization means admission in a hospital for minimum period of twenty four consecutive hours of impatient care except for specified procedure/treatments as mentioned in Annexure I. Procedure/treatment usually done in outpatient department are not payable under the policy even if converted as an impatient in hospital for more than twenty four consecutive hours.
v) दाखल कागदपत्रांवरुन असे दिसून येते की, तक्रारदार यांना कथित हॉस्पीटलायझेशनच्या वेळेत फक्त तोंडावाटे औषधे देवून उपचार केले आहेत. सदरचे उपचार हे बाहयरुग्ण म्हणून देखील देता येण्यासारखे होते. तक्रारदार यांना बाहयरुग्ण म्हणून उपचार करता येत असून देखील त्यांना आंतररुग्ण म्हणून दाखल करुन घेतले होते. म्हणून वि.प. यांनी योग्य त्या कारणासाठीच तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ.क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडे वैद्यकीय विमा उतरविला होता. सदर पॉलिसीचा नंबर 151203/34/18/95/0000 0149 असा असून कालावधी दि. 13/09/2018 ते 12/09/2018 असा होता. वि.प. यांनी सदरची पॉलिसी दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, तक्रारदारांवर करण्यात आलेल्या उपचारासाठी त्यांना अॅडमिट होण्याची काही गरज नव्हती. हेच उपचार त्यांना बाहय रुग्ण म्हणून देता येण्यासारखे होते. पॉलिसी शेडयुल मधील अट व शर्त क्र. 2.16 नुसार विमादार यांना बाहय रुग्ण सेवा जर अॅडमिट करुन देणेत आलेली असेल तर येणारा खर्च पॉलिसी अंतर्गत कव्हर होत नाही. म्हणून वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला आहे असे कथन केले आहे. तथापि तक्रारदार या Hypertension, DM, CVA Left या कारणास्तव आजारी होत्या व त्यांना डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसार दवाखान्यात दाखल करण्यात आले होते व डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसारच त्यांचेवर औषधोपचार करण्यात आले होते हे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते. तक्रारदारांनी याकामी डॉ कृपलानी यांचे दि. 09/01/2020 चे पत्र दाखल केले आहे. त्यामध्ये तक्रारदार यांचा ब्लड प्रेशर व शुगर नियंत्रित करणेसाठी तक्रारदारांना हॉस्पीटलायझेशन करणे गरजेचे होते असे स्पष्ट नमूद केले आहे. त्यामुळे तक्रारदारांना हॉस्पीटलायझेशनची आवश्यकता नव्हती हा वि.प. यांचा बचाव मान्य करता येत नाही. वि.प. यांनी आपले म्हणणेमध्ये जो बचाव घेतला आहे, तो शाबीत करण्यासाठी वि.प. यांनी कोणताही स्वतंत्र वैद्यकीय पुरावा दाखल केलेला नाही. वास्तविक, रुग्णाने बाहयरुग्ण म्हणून उपचार घ्यावयाचे, की आंतररुग्ण म्हणून उपचार घ्यावयाचे, याचा निर्णय हे संबंधीत डॉक्टर घेत असतात. रुग्णाच्या आजाराचे स्वरुप व शारिरिक स्थिती विचारात घेवून डॉक्टर सदरचा निर्णय घेत असतात. त्यामुळे तक्रारदार यांनी डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसार हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट होवून उपचार घेतले असतील तर त्यामध्ये तक्रारदारांचा काहीच दोष नाही असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्या कारणास्तव तक्रारदाराचा न्याययोग्य क्लेम नाकारल्याची बाब याकामी स्पष्टपणे शाबीत झालेली आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य विमाक्लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. तक्रारदार यांनी याकामी रु.29,384/- ची मागणी केली आहे. सबब, तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 29,384/- इतकी रक्कम वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 29,384/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
