न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  वि.प. यांना नोटीस आदेश होवून ते या आयोगासमोर हजर होवून त्‍यांनी आपले म्‍हणणे दाखल केले.  तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमा पॉलिसी उतरविलेली होती व पॉलिसीचा कालावधी संपणेपूर्वी वि.प. यांनी पॉलिसीचे नूतनीकरण करण्‍यासाठी विमा प्रिमियम देवूनही वि.प. यांनी पॉलिसी लगेचच न करता ती दि. 07/01/2021 ते 06/01/2022 या कालावधीकरिता केली. त्‍यामुळे पॉलिसीची संलग्‍नता (continuity) गेल्‍यामुळे तक्रारदार यांना विमा क्‍लेमचा फायदा घेता आला नाही. सबब, प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

       तक्रारदाराने वि.प. विमा कंपनीकडून मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी घेतलेली आहे व सदर पॉलिसीचा नंबर 152305/34/19/06/0000 0001 असा असून सदरचे पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदार व त्‍यांचे पत्‍नी यांना प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 75,000/- इतके विमा रकमेचे संरक्षण आहे.  विमा पॉलिसी कालावधी हा दि.10/04/2019 ते 09/04/2020 असा होता.  तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडे गेली 10 वर्षे विमा उतरवित होते.  मात्र विमा पॉलिसी घेतेवेळी कंपनीने व त्‍यांचे प्रतिनिधीने पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती यांची तक्रारदारास कोणत्‍याही प्रकारची कल्‍पना दिलेली नव्‍हती व नाही.  सबब, वि.प. यांनी विम्‍याच्‍या Utmost good faith या तत्‍वाचा भंग कला आहे.  तसेच तक्रारदार यांनी उपरोक्‍त पॉलिसी कालावधी संपणेपूर्वीच म्‍हणजेच दि. 08/04/2020 रोजी वि.प यांना पॉलिसी नूतनीकरण करण्‍यासाठी रक्‍कम रु.5,734/- एवढी विमा प्रिमियम रक्‍कम पाठविलेली होती परंतु वि.प. यांनी तक्रारदार यांची पॉलिसी लगेचच न करता दि. 07/01/2021 ते 06/01/2022 या कालावधीसाठी केली.  सबब, तक्रारदार यांचे पॉलिसीची संलग्‍नता गेली व विमाक्‍लेमचा फायदा घेता आला नाही. तक्रारदार यांची पत्‍नी यांचे दि. 10/12/2020 रोजी उजव्‍या डोळयाचे ऑपरेशन डॉ शाळीग्राम आय क्लिनिक, कोल्‍हापूर येथे झाले.  मात्र विमा प्रिमियम वेळेत देवूनही वि.प. यांनी पॉलिसी नूतनीकरण न केलेमुळे तक्रारदार यांना वरील ऑपरेशनचा खर्च रक्‍कम रु..20,818/- हा स्‍वतःला करावा लागला.  यावरुन असे दिसून येते की, पॉलिसीचे नूतनीकरण वेळेत न केलेमुळे तक्रारदार यांना सदरचे ऑपरेशनचा खर्च करावा लागला व त्‍यांचेवर घोर अन्‍याय झालेला आहे.  वि.प. यांनी तक्रारदार यांना एक प्रकारे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  याकरिता सदर तक्रारअर्ज दाखल करणे तक्रारदरास भाग पडले आहे.  याकरिता रक्‍कम रु.20,818/- वि.प यांनी तक्रारदार यांना देणेसाठी हुकूम व्‍हावेत अशी मागणी तक्रारदार यांनी केलेली आहे व सदरचे रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के प्रमाणे दि. 10/12/2020 पासून व्‍याज देण्‍याचेही आदेश व्‍हावेत असेही नमूद केले आहे व मानसिक त्रासापोटी रु. 10,000/- व कोर्ट खर्च रु. 10,000/- देण्‍याचे आदेश व्‍हावेत असेही या अर्जाद्वारे कथन केले आहे.

3.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत एम.डी. इंडियाकडे केलेला अर्ज, प्रिमिअम पाठविलेचा बँक तपशील, वि.प. यांची पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, दवाखाना ट्रीटमेंट कार्ड, डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र, डिस्‍चार्ज समरी, दवाखाना बिल, औषधाची बिले इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

4.    वि.प. विमा कंपनीस आयोगाची नोटीस लागू होवून त्‍यांनी हजर होवून या आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दखल केले.  त्‍यांचे कथनानुसार वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. सबब, हा अर्ज ग्राहक आयोगासमोर चालणेस पात्र नाही.  तक्रारदार यांनी मेडीक्‍लेम पॉलिसी नं. 152305/34/19/06/0000 0001 वि.प. विमा कंपनीकडे उतरविली तसेच त्‍याचा कालावधी दि. 10/04/2019 ते 09/04/2020 असा होता हे कथन वि.प. कंपनीने मान्‍य व कबूल केले आहे.  मात्र पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती यांची कोणतीही माहिती तक्रारदार यांना दिलेली नव्‍हती ही सर्व विधाने चुकीची आहेत.  तक्रारदार यांनी उपरोक्‍त पॉलिसी कालावधी संपणेपूर्वीच म्‍हणजेच दि.08/04/2020 रोजी वि.प. विमा कंपनीला पॉलिसी नूतनीकरणाकरिता रु.5,734/- एवढी विमा प्रिमियम रक्‍कम पाठविलेली होती.  परंतु वि.प यांनी त्‍यांची पॉलिसी लगेचच न करता दि.07/01/2021 ते 06/01/2022 या कालावधीसाठी केली व त्‍यामुळे पॉलिसीची संलग्‍नता गेली व विमा फायदा घेता आला नाही ही सर्व विधाने चुकीची आहेत.  तक्रारदार यांची पत्‍नी सौ स्मिता यांचे ऑपरेशन हे तक्रारदार यांचे कथनाप्रमाणे दि. 10/12/2020 रोजी झाले आहे. विमा पॉलिसीचे कालावधीत सदरचे ऑपरेशन समाविष्‍ट होत नसल्‍यामुळे वि.प. याची कोणतीही जबाबदारी येत नाही असेही कथन वि.प. यांनी केलेले आहे.  विमा कंपनीस कोणतीही माहिती न देता फक्‍त रक्‍कम रु.5,734/- विमा प्रिमियम रक्‍कम कोणतीही कागदपत्रे न देता दि. 08/04/2020 रोजी सदरची रक्‍कम तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस पाठविली होती.  मात्र तदनंतर एकदाही विमा कंपनीस विचारणा केली नाही किंवा पॉलिसीची मागणी केली नाही. याकरिता वि.प. यांनी योग्‍य कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे व वि.प. यांना झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी तक्रारदार यांचेकडून रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीला देण्‍यात यावी असे वि.प. यांचे कथन आहे.

5.    वि.प. यांनी या संदर्भात गिता हेगडे यांचे शपथपत्र दाखल केले आहे.  तसेच विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती दाखल केल्‍या आहत.

6.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.   

विवेचन

मुद्दा क्र.1

7.    तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीकडे मेडिक्‍लेम पॉलिसी क्र. 152305/34/19/06/0000 0001 घेतलेली असून सदरचे पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदार व त्‍यांचे पत्‍नी यांना प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 75,000/- चे विमा संरक्षण होते व सदरचे विमा पॉलिसीचा कालावधी दि. 10/04/2019 ते 9/04/2020 असा होता व गेली 10 वर्षे तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीमकडे पॉलिसी उतरवित होते व आहेत.  याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये वादाचा मुद्दा नाही.  तसेच तक्रारदार यांनी याकामी पॉलिसीही दाखल केलेली आहे.  सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे.  याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.

मुद्दा क्र.2 ते 4

8.    तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीकडे पॉलिसी खरेदी केली असून याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही.  मात्र वादाचा मुद्दा इतकाच आहे की, तक्रारअर्जात नमूद पॉलिसी कालावधी हा संपणेपूर्वीच म्‍हणजे दि 08/04/2020 रोजी तक्रारदार यांनी पॉलिसी नूतनीकरण करण्‍यासाठी वि.प. यांना रक्‍कम रु.7,534/- एवढी विमा प्रिमियम रक्‍कम पाठविली परंतु वि.प. यांनी त्‍यांची पॉलिसी लगेच न करता दि. 07/12/2021 ते 06/01/2022 या कालवधीकरिता केली व त्‍यामुळे पॉलिसीची संलग्‍नता गेली व त्‍यामुळे विमा पॉलिसीचा फायदा तक्रारदार यांना घेता आला नाही. तथापि तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस दि. 08/04/2020 रोजी रक्‍कम रु. 5,734/- पाठविली परंतु सदरची रक्‍कम ही कोणत्‍या कारणास्‍तव पाठविली व रक्‍कम पाठविल्‍यानंतर तक्रारदार यांनी एकदाही विमा कंपनीस विचारणा केली नाही किंवा पॉलिसीची मागणी केली नाही असे वि.प. यांचे कथन आहे.  याकरिता तक्रारदार यांचे पत्‍नीचे ऑपरेशन दि. 10/12/2020 रोजी झाले व ते पॉलिसीचे कालावधीत येत नसलेने वि.प यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम हा योग्‍य कारणास्‍तव नाकारला आहे असे वि.प. यांचे कथन आहे.

9.    जरी वि.प. विमा कंपनीने असे कथन केले असले तरी तक्रारदार यांनी पहिली पॉलिसी संपणेपूर्वीच म्‍हणजेच दि 08/04/2020 रोजी वि.प यांचे नावे खाते क्र.910020015623643 अॅक्‍सीस बँक, शाखा इचलकरंजी येथे रक्‍कम रु. 5,734/- पाठविलेली होती व त्‍याचा ट्रान्‍झॅक्‍शन आयडी व कोणत्‍या वेळी पाठविली ही बाब दाखल कागदपत्रांद्वारे तक्रारदार यांनी शाबीत केली आहे व दि. 04/02/2021 रोजी म्‍हणजेच तक्रारदार यांचे पत्‍नीचे मोतीबिंदूचे ऑपरेशन झालेनंतर एम.डी. इडिया हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स (टी.पी.ए.) यांनी मेडिक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत दवाखान्‍याचा खर्च मिळणेबाबत पत्रव्‍यवहार केल्‍याचे दिसून येते.  मात्र तरीसुध्‍दा केवळ वि.प यांचेच चुकीमुळे म्‍हणजेच तक्रारदार यांचेकडून पैसे वेळेत मिळूनही पॉलिसी ही मात्र तदनंतरचे कालावधीसाठी करणे ही निश्चितच वि.प. यांनी तक्रारदार यांना दिलेली सेवात्रुटी म्‍हणावी लागेल. वादाकरिता जरी वि.प. यांचे कथनानुसार सदरचा प्रिमिअम दिलेनंतर तक्रारदार यांनी पॉलिसी संदर्भात चौकशी केली नाही असे कथन केले असले तरी प्रिमियमची रक्‍कम वि.प विमा कंपनीस प्राप्‍त झालेनंतर त्‍याचे नूतनीकरण करणे हे निश्चितच वि.प. विमा कंपनीवर बंधनकारक होते असे या आयोगाचे मत आहे.  याउलट सदरची रक्‍कम तक्रारदार यांनी  पाठविलेनंतर लगेचच वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेशी संपर्क साधून यासंदर्भात कार्यवाही करणे आवश्‍यक होते. यासंदर्भात कोणतीही कल्‍पना तक्रारदार यांना वि.प. विमा कंपनीने दिल्‍याचे शाबीत केलेले नाही.  उलट आपल्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये वि.प. हे स्‍पष्‍टपणे पॉलिसी ही दि. 07/01/2021 ते 06/01/2022 या कालावधीकरिता दिल्‍याचे कबूल करीत आहेत. त्‍यांच्‍या या कारणामुळे तक्रारदार यांनी पॉलिसीची रक्‍कम विमा पॉलिसीचा कालावधी संपणेपूर्वीच वि.प. यांना पाठवूनही सदरचे पॉलिसीचे नूतनीकरण न केल्‍याने तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीचा ऑपरेशन खर्च रक्‍कम रु. 20,818/- हा तक्रारदाराला स्‍वतःला करावा लागला आहे.  तक्रारदार यांनी यासंदर्भात ट्रीटमेंट घेतलेचे डॉक्‍टरांचे प्रमाणपत्र तसेच दवाखान्‍याची बिलेही दाखल केली आहेत.  तसेच वि.प. यांचा क्‍लेम फॉर्मही दाखल केला आहे.  विमा प्रिमियम पाठविल्‍याचा बँक तपशीलही याकामी दाखल आहे.  या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार यांचे पत्‍नीचे ऑपरेशन हे दि. 10/12/2020 ते 18/12/2020 म्‍हणजेच सदरचा प्रिमियम वि.प. विमा कंपनीकडे पाठविलेनंतर ऑपरेशन झाल्‍याची बाब या आयोगास नाकारता येत नाही.  सबब, तक्रारदार यांचे पत्‍नीचे उजव्‍या डोळयाचे ऑपरेशनकरिता झालेला खर्च रक्‍कम. 20,818/- देण्‍याचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.

10.   वि.प. विमा कंपनीने यासंदर्भात काही मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिर्णय दाखल केले आहेत. 

1)  B.N.A Jeevanprakash   Vs. Shabbir Ahmed & Ors.

2)  United India Insurance Co.   Vs.  Kanta  Bansal & Ors.

मात्र या उपरोक्‍त पूर्वाधारांचे अवलोकन करता सदरचा प्रिमियम हा ज्‍यादिवशी विमा पॉलिसी कालावधी संपतो, त्‍याच दिवशी विमा धारकाने प्रिमियम दिल्‍या कारणाने त्‍याचा कालावधी हा दुसरे दिवसापासून सुरु होत असले कारणाने सदरचे न्‍यायानिवाडे या कामी लागू होत नाहीत असे या आयोगाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.  तसेच युनायटेड इंडिया इन्‍शुरन्‍स कं. वि. कांता बन्‍सल व इतर या निवडयामध्‍येही अपघात हा दि 30/12/2002 रोजी झाला आहे व प्रपोजल फॉर्म हा दि. 30/12/2002 रोजी सकाळी वि.प. विमा कंपनीकडे दाखल केलेला आहे. त्‍यामुळे Risk factor हा दि. 31/12/2002 सुरु होत असलेचे स्‍पष्‍ट होते.  मात्र या तक्रारअर्जाचे कामी तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचा कालावधी संपणेपूर्वीच प्रिमियम वि.प. विमा कंपनीकडे पाठविलेला आहे.  मात्र वि.प. कंपनीने उशिराने सदरची पॉलिसी दिली असले कारणाने हे पूर्वाधार याठिकाणी लागू होत नाहीत.  सबब, या सर्व कारणास्‍तव तक्रारदार यांनी मागितलेली मागणी मान्‍य करण्‍याचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  तक्रारदार यांचे पत्‍नीचे उजव्‍या डोळयाचे ऑपरेशनकरिता आलेला खर्च रक्‍कम रु. 20,818/- हा याकामी तक्रारदाराने कागदपत्रांच्‍या आधारे शाबीत केला असल्‍याने तो देण्‍याचे आदेश हे आयोग करीत आहेत.  तसेच सदरची रक्‍कम दि.10/12/2020 पासून द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश वि.प. विमा कंपनीस करणेत येतात तसेच तक्रारदाराने मानसिक त्रासापोटी तसेच तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी मागितलेली प्रत्‍येकी रक्‍कम रु. 10,000/- ही या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.  सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.20,818/- देणेचे आदेश करणेत येतात.  तसेच सदरचे रकमेवर दि. 10/02/2020 पासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.

3.    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.

4.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

5.    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6.    जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.

7.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.