न्या य नि र्ण य
(व्दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्या)
1. तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्यात कथन पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून वैद्यकीय विमा पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र. 71250034192100000002 असा आहे. पॉलिसी कालावधी दि. 1/5/2019 ते 31/04/2020 असा असून पॉलिसी रक्कम रु.5,00,000/- आहे. तक्रारदार क्र.2 यांना खोकला व सर्दीचा त्रास झाल्याने त्यांनी प्राथमिक उपचार घेतले. परंतु त्यांना श्वास घेण्यात अडचणी होवू लागलेने त्यांना अरगे नर्सिंग होममध्ये तपासणीसाठी न्यावे लागले. तेथे डॉक्टरांनी त्यांना अॅडमिट होणेचा सल्ला दिला. त्यामुळे तक्रारदार यांनी क्र.2 यांनी दि. 22/08/2019 ते 24/08/2019 या कालावधीत सदर नर्सिंग होममध्ये अॅडमिट होवून उपचार घेतले. त्यासाठी त्यांना रक्कम रु.19,375/- इतका खर्च आला. म्हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे विमा क्लेम दाखल केला असता वि.प यांनी तक्रारदारांना हॉस्पीटलायझेशनची आवश्यकता नसताना त्यांनी अॅडमिट होवून उपचार घेतले असल्याने तक्रारदारांचा क्लेम वि.प. यांनी नाकारला आहे. अशा प्रकारे वि.प. यांनी चुकीचे कारण देवून तक्रारदाराचा क्लेम नामंजूर केला आहे. सबब, वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्याने तक्रारदारांनी प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदारास विमा कंपनीकडून रक्कम रु.19,375/- मिळावी, सदर रकमेवर 18 टक्केप्रमाणे व्याज मिळावे, तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
2. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत पॉलिसी व क्लेम नामंजूरीचे पत्र, डिस्चार्ज कार्ड, लॅबचे बिल, वि.प. यांना पाठविलेली पत्रे, उपचारासाठी आलेल्या खर्चाचा तपशील, चेकने केलेले पेमेंट, हॉस्पीटलची बिले इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
3. वि.प. यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्हणणे दाखल केले असून तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे. वि.प. यांचे कथनानुसार, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. तक्रारअर्जास कारण घडलेले नाही. तक्रारअर्ज मुदतीत नाही. तक्रारदाराने दाखल केलेल्या कागदपत्रांवरुन असे आढळून आले आहे की, तक्रारदारांचा आजार हा हॉस्पीटलमध्ये दाखल होवून उपचार घेण्यासारखा नव्हता. तक्रारदार बाहयरुग्ण म्हणून देखील उपचार घेवू शकले असते. त्यामुळे विमा पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार तक्रारदारांचा क्लेम वि.प. यांनी योग्यरित्या नाकारला आहे. सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
4. वि.प. यांनी याकामी म्हणणे हाच पुरावा समजण्यात यावा अशी पुरसीस दाखल केली असून लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
5. तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला द्यावयाच्या सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
2 | तक्रारदार हे विमा रक्कम व मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
3 | अंतिम आदेश काय ? | अंशतः मंजूर. |
कारणमिमांसा –
मुद्दा क्र. 1 –
6. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे पॉलिसी उतरविलेली होती. सदर पॉलिसीत तक्रारदार नं. 1 याव्यतिरिक्त तक्रारदार व त्यांची पत्नी, सासू, सासरे यांचा समावेश होता. सदरचे पॉलिसीअंतर्गत रक्कम रु. 5,00,000/- इतका विमा उतरविलेला होता. विमा हप्ता रक्कम रु. 63,476/- असून विमा पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. सबब, तक्रारदार हे वि.प यांचे ग्राहक आहेत, तक्रारदार क्र.2 यांना खोकला व सर्दी झाली. त्यासाठी त्यांनी अरगे नर्सिंग होम कोल्हापूर येथे ता. 22/8/19 ते 24/8/19 या कालावधीत वैद्यकीय उपचार घेतले. सदरचे उपचारासाठी रक्कम रु. 19,305/- इतका खर्च आला. तक्रारदार यांनी वि.प यांचेकडे सदरचे विमा क्लेमची मागणी केली असता वि.प यांनी Treatment given to the patient does not support the need for hospitalization and treatment can be availed on OPD basis या कारणास्तव तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेकडून विमा हप्ता स्वीकारुन देखील सदरचे कारणास्तव तक्रारदारांचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेले म्हणणेचे अवलोकन करता तक्रारदार हे बाहयरुग्ण म्हणून देखील उपचार घेवू शकले असते. तक्रारदारांचा विमा क्लेम पॉलिसीतील अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांनी योग्यरित्या नाकारला आहे असे कथन केले आहे. प्रस्तुतकामी तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तक्रारदारांनी अ.क्र.1 ला पॉलिसी व क्लेम नाकारलेचा ईमेल दाखल केलेला आहे. सदरची पॉलिसी वि.प. यांनी नाकारलेली नाही. सदरचे पॉलिसीनुसार तक्रारदार यांनी वि.प यांचेकडे प्रिमियमची रक्कम रु.37,486/- आलेली आहे. तक्रारदारांनी आरगे नर्सिंग होमचे डिस्चार्ज कार्ड दाखल कले असून त्याचे अवलोकन करता
DOA Time - 22/8/19 DOD – 24/08/2019
Diagnosis – Morocytic Anemia C Acute Infective Bronchitis
History – Weakness and dry cough
नमूद आहे सोबत सदरचे आजारांचे अनुषंगाने उपचार घेतलेचे Pathology Laboratory च्या पावत्या दाखल केलेल्या आहेत. तक्रारदार यांनी ता. 7/1/2021 रोजी पुराव्याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. सदरचे पुराव्याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता,
अर्जदार नं. 2 म्हणजेच मला प्रथम खोकला व सर्दी झाली. त्यासाठी मी प्राथमिक उपचार देखील घेतले. परंतु मला श्वास घेण्यास अडचण होवू लागलेने अरगे नर्सिंग होम, कोल्हापूर येथे तपासण्यासाठी न्यावे लागले. सदर नर्सिंग होममध्ये मला अॅडमिट करावे असा सल्ला माझे कुटुंबियांना डॉक्टरांनी दिला. त्यामुळे दि. 22/08/2019 ते 24/08/2019 पर्यंत मला अरगे नर्सिंक होममध्ये उपचारासाठी अॅडमिट केले.
सबब, सदरचे कागदपत्रांचा व पुराव्याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता तक्रारदार क्र.2 यांना weakness व dry cough .होता. तसेच तक्रारदार हे Morocytic Anemia C Acute Infective Bronchitis ने आजारी होते ही बाब सिध्द होते. सदरचे आजारासाठी सदर नर्सिंग होममध्ये मला अॅडमिट करावे असा सल्ला माझे कुटुंबियांनी डॉक्टरांना दिला असे तक्रारदाराने पुराव्याचे शपथपत्रावर कथन केले आहे. तथापि वि.प. यांनी सदरचे आजारासाठी बाहय रुग्ण म्हणून देखील उपचार घेवू शकले असते याबाबत कोणताही पुरावा दाखल केलेला नाही. सबब, वि.प. यांनी त्यांची कथने शाबीत केलेली नाहीत. सबब, वरील सर्व कागदपत्राचा विचार करता तक्रारदार हे Morocytic Anemia C Acute Infective Bronchitis या आजारासाठी नर्सिंग होममध्ये दाखल होते. सदरचे आजारावर सदरचे नर्सिंग होमचे डॉक्टरांनी तक्रारदारांना उपचार घेणेस सांगितले होते. या सर्व बाबींचा विचार करता, वि.प यांनी चुकीच्या कारणास्तव तक्ररदारांचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2
7. उपरोक्त मुद्दा क्र.1 मधील विस्तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. प्रस्तुतकामी तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत उपचारासाठी आलेल्या खर्चाचा तपशील, चेकने केलेले पेमेंट, हॉस्पीटलची बिले दाखल केलेली आहेत. सदरची बिले वि.प यांनी नाकारलेली नाहीत. त्याकारणाने तक्रारदार हे विमाक्लेमची रक्कम रु.19,375/- मिळणेस पात्र आहेत. तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 05/09/2020 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्के प्रमाणे व्याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेमुळे तक्रारदार यास मानसिक व शारिरिक त्रास झाला आहे. या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.3 - सबब आदेश.
| - आ दे श - - तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
- वि.प. विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांना पॉलिसी क्र. 71250034192100000002 अंतर्गत विमा रक्कम रु. 19,375/- अदा करावी व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 05/09/20 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यास मिळेपावेतो द.सा.द.शे.6 टक्के प्रमाणे व्याज अदा करावे.
- वि.प. विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.8,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- अदा करावी.
- वर नमूद सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प. यांनी आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
- विहीत मुदतीत आदेशांची पुर्तता न केलेस ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 मधील तरतुदीप्रमाणे वि.प. विरुध्द कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
- आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
|
