न्या य नि र्ण य

द्वारा – मा. श्रीमती रोहिणी बा. जाधव, सदस्य

1.    प्रस्तुतची तक्रार तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 अन्वये दाखल केली आहे.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणे –

      तक्रारदाराने जाबदार यांचेकडून दि. 3/11/2008 रोजी पॉलिसी नं. U0186455212 (Flexi) त्यांची पत्नी कै. सौ. रत्नमाला शिवप्रसाद तावरे यांचे नावे घेतलेली होती.  नोव्हेंबर 2011 मध्ये जाबदारांचे प्रतिनिधींनी तक्रारदारास नवीन पॉलिसीबाबत सांगितल्याने तक्रारदाराने पुन्हा दि. 9/11/2011 रोजी पॉलिसी नं. U152029230 (Invest Assure Apex Supreme) ही पॉलिसी त्यांचे पत्नीचे नांवे घेतलेली होती.  सदरचे पॉलिसीचे माहितीपत्रकात सदर पॉलिसीची हमी रक्कम रु. 4,90,000/- अशी नमूद केली होती.  सदरची पॉलिसी काढतेवेळी जाबदारांचे प्रतिनिधींनी तक्रारदाराकडून व त्याचे पत्नीकडून काही कागदपत्रे जमा करुन घेतली व को-या पॉलिसीच्या फॉर्मवर सहया घेतल्या होत्या.  त्यामुळे त्यांनी सदर फॉर्म भरताना तक्रारदाराचे पत्नीबाबत काय माहिती भरली होती, याची काहीही कल्पना तक्रारदारास दिली नाही.  तक्रारदारास आर्थिक अडचणीमुळे दोन्ही पॉलिसीचे हप्ते भरणे जिकिरीचे होऊ लागल्यामुळे त्यांनी सन 2008 मध्ये काढलेली पॉलिसी क्र.U0186455212 (Flexi) ही सरेंडर करुन त्यातून आलेली रक्कम नोव्हेंबर 2011 मध्ये घेतलेल्या पॉलिसी नं. U152029230 (Invest Assure Apex Supreme) मध्ये रक्कम रु. 98,000/- चेकने भरली व पॉलिसी नियमित करुन घेतली.  त्यावेळी तक्रारदारांनी जाबदारांचे प्रतिनिधी यांना पत्नीस कॅन्सरचे औषधोपचार चालू असल्याची वस्तुस्थिती सांगितली होती.  तक्रारदाराचे पत्नीचे दि. 22/3/2017 रोजी निधन झाले.  त्यानंतर तक्रारदारांनी जाबदार क्र.1 यांचेकडे डेथ क्लेम सादर केला.  परंतु जाबदार यांनी त्यांचे दि. 31/7/2017 रोजीचे पत्राने तक्रारदाराचे पत्नीचा डेथ क्लेम रु. 4,90,000/- ऐवजी रु. 2,93,446.44 इतकाच मंजूर केल्याचे कळविले.  तसेच सदरचे पत्रात पूर्ण् क्लेम न देण्याची कारणे जाबदारांनी नमूद केली.  त्यामध्ये ता. 30/5/2016 रोजीचे आरोग्य विषयक माहिती/प्रश्नावली भरताना कॉलम नं. 1(i), 3, 4, 5, 7(d) व सेक्शन सी बाबत नकारार्थी उत्तरे दिल्यामुळे व तक्रारदाराचे पत्नीची औषधोपचाराची कागदपत्रे पाहता तक्रारदाराचे पत्नीस कॅन्सरचा आजार हा पॉलिसी नियमित करण्यापूर्वी होता व ती बाब तक्रारदाराने जाबदारपासून लपवून ठेवली असे कारण नमूद करुन तक्रारदारास पॉलिसीची संपूर्ण हमी रक्कम दिलेली नाही.  वास्तविक पाहता, तक्रारदाराने पॉलिसी नियमित करताना जाबदारचे प्रतिनिधीस सर्व माहिती दिली होती.  परंतु त्यांनी त्याकडे दुर्लक्ष करुन तक्रारदाराच्या पत्नीच्या को-या कागदपत्रांवर सहया घेवून तक्रारदारांचे अपरोक्ष कागदपत्रे तयार केली.  तसेच मेडिकल सर्टिफिकेटबाबत तक्रारदारास कोणतीही कल्पना दिलेली नव्हती.  अशा प्रकारे जाबदार यांनी तक्रारदारास क्लेमची पूर्ण रक्कम न देवून तक्रारदारास सेवा देणेमध्ये त्रुटी केली आहे.   तदनंतर तक्रारदाराने जाबदार यांना दि. 29/08/2017 रोजी पत्र पाठवून तसेच ई-मेल पाठवून तसेच दि. 23/10/2017 रोजी नोटीस देवून उर्वरीत क्लेमच्या रकमेची मागणी केली. परंतु जाबदार यांनी त्यास खोटया मजकूराचे उत्तर देवून क्लेमची उर्वरीत रक्कम देण्यास नकार दिला.  म्हणून तक्रारदाराने प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदाराने याकामी जाबदार यांचेकडून विमाक्लेमपोटी उर्वरीत रक्कम रु.1,96,554/- मिळावी, सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून द.सा.द.शे. 12 टक्के दराने व्याज मिळावे व अर्जाचा खर्च रु.25,000/- जाबदारांकडून मिळावा अशी मागणी तक्रारदारांनी याकामी केली आहे. 

3.    तक्रारदारांनी तक्रारअर्जासोबत शपथपत्र तसेच कागदयादीसोबत जाबदार व तक्रारदार यांचेमध्ये झालेल्या पत्रव्यवहाराच्या प्रती, तक्रारदारांनी जाबदार यांना पाठविलेली नोटीस, सदर नोटीसीस जाबदारांनी दिलेले उत्तर, नोटीस पोहोचलेल्या पावत्या, तक्रारदाराचे आधारकार्ड, तक्रारदाराचे पत्नीचा मृत्यू दाखला इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुरावा शपथपत्र दाखल केले आहे. 

4.    जाबदार क्र.1 व 2 यांनी याकामी म्हणणे दाखल केले असून तक्रारदाराचे तक्रारीतील मजकूर परिच्छेदनिहाय नाकारला आहे.  तक्रार दाखल करण्यास कोणतेही कारण घडलेले नाही.  तक्रारदाराने मा. आयोगाची दिशाभूल करण्याचा प्रयत्न केला आहे.  तक्रारदाराने जाणीवपूर्वक खरी वस्तुस्थिती लपवून ठेवली आहे.  तक्रारदाराने दिलेल्या माहितीनुसार तक्रारदाराचा प्रपोजल फॉर्म भरण्यात आला होता.  सन 2016 मध्ये तक्रारदाराच्या पत्नीच्या पॉलिसीचे नूतनीकरण करण्यात आले, त्यावेळी तक्रारदाराचे पत्नीने तिच्यावर कॅन्सरचे उपचार चालू आहेत ही बाब जाबदारांना सांगितली नाही.  तक्रारदाराचे पत्नीने पॉलिसी घेण्यापूर्वी प्रपोजल फॉर्ममध्ये सदरची बाब उघड केली नाही.  अशा प्रकारे तक्रारदाराचे पत्नीने पॉलिसीमधील परस्पर विश्वास या तत्वाचा भंग केला आहे.  सबब, जाबदार यांनी तक्रारदाराचा क्लेम रु. 2,93,446.44 इतक्या रकमेचा मंजूर केला व सदरची रक्कम तक्रारदाराचे खात्यावर वर्ग करण्यात आली.  अशा प्रकारे जाबदार यांनी तक्रारदारांना सेवा देण्यात कोणतीही त्रुटी केली नसल्याने तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा अशी मागणी जाबदार यांनी केली आहे.

5.    जाबदार क्र.1 यांनी याकामी शपथपत्र, कागदयादीसोबत प्रपोजल फॉर्म, पॉलिसीच्या अटी व शर्ती, पॉलिसी नूतनीकरणाबाबतची कागदपत्रे, क्लेम फॉर्म, तक्रारदाराचे पत्नीचे वैद्यकीय अहवाल दाखल केले आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र दाखल केले आहे.  

6.    तक्रारदाराची तक्रार, शपथपत्र, दाखल कागदपत्रे व पुरावा शपथपत्र, युक्तिवाद तसेच जाबदार क्र.1 व 2 यांचे म्हणणे, शपथपत्र, दाखल कागदपत्रे व युक्तिवाद यांचे अवलोकन करता खालील मुद्दे निष्कर्षासाठी उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा

मुद्दा क्र.1

7.    तक्रारदारांचे तक्रारअर्जातील कथनानुसार, तक्रारदार यांनी जाबदार यांचेकडून दोन विमा पॉलिसी घेतल्या असून सदरची बाब जाबदार कंपनीने मान्य केली आहे.   पॉलिसीबाबत उभय पक्षांमध्ये वाद नाही. सबब, तक्रारदार हे जाबदार यांचे ग्राहक आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2

8.    दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तक्रारदाराच्या पत्नीची पॉलिसी प्रिमियम न भरल्याने खंडीत झाली होती व ती दि. 30 मे 2016 ला पुनरुज्जिवीत केल्याचे दिसून येते.  तक्रारीत व पुराव्याच्या शपथपत्रात परिच्छेद क्र.3 मध्ये तक्रारदारांनी पॉलिसी पुनरुज्जिवीत करण्याच्या आधीच पत्नीस कॅन्सर झाल्याची बाब व तिला औषधोपचार चालू असल्याबाबत मान्य केले आहे. तसेच तक्रारदार व त्याच्या पत्नीने संबंधीत विमा प्रतिनिधीला आजाराची व औषधोपचाराची कागदपत्रे दाखविली होती व पत्नी कॅन्सरच्या आजारावर औषधोपचार घेत असल्याची वस्तुस्थिती कथन केली होती ही बाब मे. आयोगासमोर कोणत्याही पुराव्याच्या आधारे सिध्द केलेली नाही.  तसेच पॉलिसी फॉर्ममध्ये भरलेली माहिती बरोबर आहे अगर कसे याबाबत खातरजमा करण्याची जबाबदारी तक्रारदार व त्याचे पत्नीवर होती.  तक्रारदार व त्यांचे पत्नीने विमा प्रतिनिधीने को-या फॉर्मवर व आरोग्यविषयक प्रमाणपत्रावर सहया घेतल्याबाबतची बाब विमा कंपनीस विमा दावा नाकारेपर्यंत कळविली नाही.  तक्रारदारांच्या म्हणण्यानुसार पॉलिसी पुनरुज्जिवीत करताना विमा एजंटने को-या फॉर्मवर तसेच आरोग्यविषयक प्रमाणपत्रावर सहया घेतल्या.  परंतु आरोग्य विषयक प्रमाणपत्रातील व इतर को-या फॉर्ममधील माहिती विमा एजंटने भरल्याबाबत कोणताही पुरावा तक्रारदाराने दाखल केला नाही.  यावरुन तक्रारदार विमा प्रतिनिधीने को-या कागदावर सहया घेतल्या ही बाब केवळ तक्रार दाखल करणेसाठी कथन करत आहे हे स्पष्ट होत आहे.  तसेच तक्रारदारांच्या पत्नीने स्वत:ला कॅन्सर असल्याबाबत विमा एजंटला सांगितल्याचे परंतु त्याने ते आरोग्य प्रमाणपत्रात नमूद न केल्याबाबतही कोणताही पुरावा दिल्याचे दिसून येत नाही.  तक्रारदारांच्या पत्नीने सही करुन फॉर्म भरुन दिल्याने त्यात भरलेल्या माहितीबाबत त्या स्वत: जबाबदार आहेत.

      जाबदारांनी दि. 22/11/2021 रोजी दाखल केलेल्या कागदयादीतील अ.क्र. 3 मधील आरोग्यविषयक प्रमाणपत्रात कॅन्सर या पर्यायासमोर “NO” वर टिकमार्क केली असून त्यावर तक्रारदारांच्या पत्नीची सही आहे. तक्रारदारांच्या पत्नीने आरोग्यविषयक प्रमाणपत्रात कॅन्सर झाल्याचे नमूद केलेले नव्हते व कॅन्सरमुळेच त्यांचे निधन झाल्याचे तक्रारदारांनी जाबदारांना दिलेल्या दि. 29/8/2017 च्या अर्जात मान्य केले आहे.  या वर्तनाने विमाधारक व विमा कंपनी यांचेतील utmost good faith या तत्वाचा भंग ठरतो असे या आयोगाचे मत आहे.

कागदयादीसोबत जोडलेला कागद क्र.4 म्हणजेच दि. 30 मे 2016 च्या पॉलिसी पुनरुज्जिवीत करण्याच्या पत्रावर विमा कंपनीने आरोग्यविषयक प्रमाणपत्रात नमूद करण्यात आलेल्या माहितीच्या सत्यतेवर विमा कंपनी अवलंबून असल्याचे नमूद केले आहे.       पॉलिसी पुनरुज्जिवीत करताना स्वत:च्या आजाराची कल्पना विमा एजंटला देणे हे विमाधारक तक्रारदाराच्या पत्नीचे कर्तव्य व जबाबदारी होती.  परंतु सदर जबाबदारीचे पालन तक्रारदारांच्या पत्नीने जाणते-अजाणतेपणी केले नाही ही बाब याठिकाणी शाबीत होते.  सबब, जाबदारांनी तक्रारदारास सेवा देणेमध्ये कोणतीही त्रुटी केली नाही या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे आयोग नकारार्थी देत आहे.  

या प्रकरणी या आयोगाने खालील निवाडयाचा आधार घेतलेला आहे.

      Sushila Singh

 Vs.

Birla Sunlife Insurance Co.Ltd. & Anr.

F.A.No. 2280/2018 (NC)

या न्यायनिर्णयात मा.राष्ट्रीय आयोगाने अपिलकर्त्याने स्वत:च्या आजाराची महत्वाची बाब लपवून ठेवत utmost good faith या तत्वाचा भंग करुन पॉलिसी पुनरुज्जिवीत केल्याचे व अपिलकर्त्याने नंतरही विमा कंपनीला ही बाब न सांगितल्याने तसेच विमा प्रतिनिधीने स्वत:च फॉर्म भरल्याबाबत कोणताही पुरावा न दिल्याने व विमाधारकाने हेल्थ सर्टिफिकेटवर वाचूनच सही केल्याने, त्यात भरलेल्या माहितीबाबत तो स्वत:च जबाबदार असल्याचा निष्कर्ष काढत, खालील नमूद केलेल्या निवाडयांचा आधार घेत अपिलकर्त्याचे अपिल फेटाळून लावले आहे.

1. Hon’ble Supreme Court in

Bajaj Allianz Life Insurance Co.Ltd.

Vs.

   Dalbir Singh

Held – A contract of insurance is one of utmost good faith.  A proposer who seeks to obtain a policy of life insurance is duty bound to disclose all material facts bearing upon the issue as to whether the insurer would consider it appropriate to assume the risk which is proposed.  It is with this principle in view that the proposal form requires a specific disclosure of pre-existing ailments, so as to enable the insurer to arrive at a considered decision based on the actuarial risk.

2. Hon’ble Supreme Court in

Reliance Life Insurance Co.Ltd.

Vs.

   Rekhaben Nareshbhai Rathod

   (2019) 6 SCC 175

Held – Suppression of the facts made in proposal form will render insurance policy voidable by the Insurer.

3. Division Bench of Mysore High Court in

VK Srinivasa Setty

M/s Premier Life and General Insurance Co.Ltd.

Held – Now it is clear that a person who affixes his signature to a proposal which contains a statement which is not true, cannot ordinarily escape from the consequence arising therefrom by pleading that he chose to sign the proposal containing such statement without either reading or understanding it.That is because, in filling up the proposal form, the agent normally, ceases to act as agent of the insurer but becomes the agent of the insured and no agent can be assumed to have authority from the insurer to write the answers in the proposal form.

If an agent nevertheless does that, he becomes merely the amanuensis of insured and his knowledge of the untruth or inaccuracy of any statement contained in the form of proposal does not become the knowledge of the insurer.

9.    तक्रारदारांनी याकामी खालील निवाडा दाखल केला आहे.

   Tarlok Chand Khanna

         Vs.

   United India Insurance Co.Ltd.

RP No. 686/2007 (NC)

      तथापि, सदरचे निवाडयातील तथ्ये आणि प्रस्तुत तक्रारीतील तथ्ये हे भिन्न असल्याने सदरचा निवाडा प्रस्तुत प्रकरणास लागू होत नाही असे या आयोगाचे मत आहे.

10.   जाबदारांनी त्यांचे म्हणण्यामध्ये नमूद केलेल्या खालील निवाडयांचा निकष तक्रारदारांच्या तक्रारीस लागू होतो असे या आयोगाचे मत आहे.

1) Grasim Industries Ltd.

            Vs.

         Agarwal Steel

   (2010) 1 SCC 83

      2) Satwant Kaur Sandhu

                  Vs.

         New India Assurance Co.Ltd.

         2009 (4) CLT 398 (SC)

3. Life Insurance Corporation of India
4.  

         Rashika Girish Bhope

F.A. No. A/10/970 (State Commission, Maharashtra)

3. Mithoolal Nayak
4.  

LIC of India

AIR 1962 SC 814

4. P.C.Chacko & Anr.

Vs.

         Chairman, Life Insurance Corporation of India & Ors.

      या व्यतिरिक्त जाबदारांनी जे न्यायनिवाडे त्यांचे म्हणण्यामध्ये नमूद केले आहेत, त्या निवाडयातील बाबी व प्रस्तुत तक्रारीतील बाबी या भिन्न असल्यामुळे सदरचे निवाडे प्रस्तुत प्रकरणास लागू होत नाहीत असे या आयोगाचे मत आहे.

11.   तक्रारदारांनी तक्रारअर्जात तक्रारदारांनी क्लेम दाखल केल्यावर विमा कंपनीने त्यांच्या नियमाप्रमाणे रु.2,93,446/- रिफंड केल्याचे दिसून येते.  तथापि, तक्रारदार यांनी परस्पर विश्वास या तत्वाचा भंग केल्यामुळे ते उर्वरीत रक्कम रु.1,96,554/- मिळण्यास पात्र नाहीत असे या आयोगाचे मत‍ आहे.  सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करण्याच्या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब आदेश.

आदेश

1. तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करण्यात येते.
2. खर्चाबाबत आदेश नाहीत.
3. सदर आदेशाच्या प्रती विनाशुल्क उभय पक्षकारांना द्याव्यात.