न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.   तक्रारदार क्र.2 हिला दि. 4/10/2020 रोजी टेम्‍परेचर व श्‍वसनाचा त्रास होवू लागल्‍याने तिला दि. 4/10/2020 रोजी “नारायणी मल्‍टीस्‍पेशालिटी” हॉस्‍पीटल येथे उपचाराकरिता अॅडमिट केले व दि. 10/10/2020 रोजी पर्यंत तक्रारदार क्र.2 हिचेवर वेगवेगळया प्रकारचे उपचार केले गेले.  तसेच  डिस्‍चार्ज घेतलेनंतरही कोव्‍हीड 2019 चा कालावधी सुरु असलेने डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍याने जवळपास 2 महिने ओ.पी.डी. ट्रीटमेंट घेतलेली आहे.  सदरची वस्‍तुस्थिती वि.प.क्र.1 यांना सांगून वि.प.क्र.2 कंपनीकडे तक्रारअर्जात नमूद पॉलिसीप्रमाणे मेडिक्‍लेम दाखल केला.  तसेच तक्रारदार क्र.1 यांनी वि.प. यांनी मागणी केलेप्रमाणे सर्व कागदपत्रांची माहिती देवून पुर्तता केली तसेच मेडीकल ट्रीटमेंटचे सर्व अस्‍सल कागद वि.प.क्र.2 यांचेकडे क्‍लेम फॉर्मसोबत दिले आहेत.  तक्रारदारास एकूण रक्‍कम रु.95,000/- इतका औषधोपचाराचा खर्च आलेला आहे.  तक्रारदार क्र.1 यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडे बराच पत्रव्‍यवहार केलेला आहे.  मात्र असे असतानाही वि.प.क्र.2 कंपनीने तक्रारदार यांचा योग्‍य व कायदेशीर क्‍लेम बेकायदेशीरपणे नाकारला आहे.  सबब,‍ वि.प.क्र.2 कंपनीने क्‍लेम नाकारताना अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केलेला आहे.  तक्रारदार क्र.2 यांना असलेल्‍या त्रासाबद्दल हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल करण्‍याची गरज नव्‍हती असे चुकीचा अनुमान काढून तक्रारदाराचा कायदेशीर क्‍लेम नाकारला असल्‍याकारणाने प्रस्‍तुतची तक्रार तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार क्र.1 श्री प्रशांत सावर्डेकर हे वि.प.क.1 या बँकेत सर्व्हिसला आहेत.  वि.प.क्र.2 ही वेगवेगळया प्रकारचे इन्‍शुरन्‍स सर्व्हिस देणारी कंपनी आहे.  यातील वि.प.क्र.1 या बँकेने आपल्‍या एम्‍प्‍लॉईज व त्‍यांचे फॅमली यांचेकरिता वि.प.क्र.2 या कंपनीकडून मेडीकल विमा उतरविलेला होता.  यातील तक्रारदार क्र.1 यांनी स्‍वतःचा व आपली पत्‍नी म्‍हणजेच तक्रारदार क्र.2 व दोन अपत्‍ये यांची मेडिकल क्‍लेम पॉलिसी वि.प.क्र.1 यांचेमार्फत वि.प.क्र.2 यांचेकडे उतरविलेली होती व आहे व त्‍याचा तपशील खालीलप्रमाणे –

      कस्‍टमर आय.डी.नं. 99938842002719401

      पॉलिसी नं. P/141129/01/2020/000279

      पॉलिसीचा कालावधी दि. 29/10/2019 ते दि. 18/10/2020

      प्रिमियम रक्‍कम रु. 5,000

      तक्रारदार क्र.2 हिला दि.4/10/2020 रोजी टेम्‍परेचर व श्‍वसनाचा त्रास होवू लागलेने तिला दि. 4/10/2020 या तारखेला नारायणी मल्‍टीस्‍पेशालिटी हॉस्‍पीटल येथे उपचाराकरिता अॅडमिट केले व दि. 10/10/2020 रोजी पर्यंत तक्रारदार क्र.2 हिचेवर वेगवेगळे प्रकारचे उपचार केले.  मात्र कोव्‍हीड 2019 चा कालावधी सुरु असलेने व रुग्‍णाचे वाढत्‍या संख्‍येमुळे तक्रारदार क्र.2 यांनी हॉस्‍पीटलमधून डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍ल्‍याने डिस्‍चार्ज घेवून सुध्‍दा जवळपास दोन महिने ओ.पी.डी. ट्रीटमेंट घेतलेली आहे.  सदरची वस्‍तुस्थिती वि.प.क्र.1 यांना सांगून वि.प.क्र.2 कंपनीकडे वर नमूद पॉलिसीप्रमाणे मेडीक्‍लेम दाखल केला व तक्रारदार क्र.1 यांनी वि.प.क्र.2 यांनी मागणी केलेप्रमाणे सर्व कागदपत्रांची पूर्तता केलेली आहे.  तक्रारदारास एकूण हॉस्‍पीटलचा खर्च रु. 95,000/- इतका आलेला आहे.  यातील वि.प.क्र.2 यांचेकडून तक्रारदार क्र.1 यांनी वारंवार पत्रव्‍यवहार करुनही वि.प.क्र.2 कंपनीने तक्रारदारांचा योग्‍य व कायदेशीर क्‍लेम बेकायदेशीरपणे नाकारलेला आहे व अशा प्रकारे वि.प.क्र.2 कंपनीने क्‍लेम नाकारुन अनुचित व्‍यपारी पध्‍दतीचा अवलंब केलेला आहे. सबब तक्रारदार यांना औषधोपचाराचा आलेला खर्च रु. 95,000/-, मानसिक आर्थिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.50,000/- व पत्रव्‍यवहार व कायदेशीर कोर्ट कारवाईचा खर्च रु.25,000/- तक्रारदार यांनी मागितला आहे व सदरचा खर्च हा द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने देणेचा हुकूम व्‍हावा असेही कथन तक्रारदारांनी केले आहे.

3.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत कस्‍टमर आय.डी.कार्ड, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, हॉस्‍पीटल डिस्‍चार्ज कार्ड, तक्रारदारांचे आधारकार्ड इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

4.    वि.प. क्र.1 व 2 यांनी हजर होवून आपले म्‍हणणे दाखल केले.  वि.प.क्र.1 यांचे कथनानुसार तक्रारदार हे जना स्‍मॉल फायनान्‍स बँक येथे नोकरीनिमित्‍त कार्यरत आहेत.  सदर बँक ही भारतातील अग्रगण्‍य बँकींग कंपनी असून सदर बँकेने आपल्‍या सर्व कामगारांचा विमा म्‍हणजेच आरोग्‍य विमा उतरविलेला आहे.  त्‍याचप्रमाणे तक्रारदार यांचा देखील विमा उतरविण्‍यात आला आहे.  सदर बँक व तक्रारदार विमा कंपनी असलेल्‍या स्‍टार हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स यामध्‍ये त्रिसूत्री कोणत्‍याही प्रकारे करार नाही.  तसेच वि.प.क्र.1 किंवा तक्रारदार यांच्‍यामध्‍ये देखील कोणताही करार नाही.  वि.प.क्र.1 यांनी आपल्‍या सर्व कर्मचा-यांच्‍या हिताचा विचार करता सदरचा विमा उतरविलेला आहे याव्‍यतिरिक्‍त या वि.प. यांची कोणतीही जबाबदारी अथवा करार निश्चित झालेला नाही.  तसेच तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नी व त्‍यांच्‍या हॉस्‍पीटलचे संदर्भाने कोणतीही कल्‍पना वि.प.क्र.1 यांना नव्‍हती व नाही.  करार नसताना सुध्‍दा केवळ आपल्‍या कामगारांचे आरोग्‍याचा विचार करुन वि.प.क्र.1 यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडे मेडिक्‍लेम विमा उतरविलेला आहे.  याच केवळ कारणास्‍तव तक्रारदाराने वैयक्तिक व संयुक्तिक जबाबदारी लादण्‍याचा प्रयत्‍न केलेला आहे.  सदरची मागणी ग्राहक कायद्याच्‍या चौकटीच्‍या बाहेरील आहे.  वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारल्‍याप्रकरणी वि.प.क्र.1 यांना दोषी धरणे व ते आवश्‍यक पक्षकार नसतानाही त्‍यांना आवश्‍यक पक्षकार करणे व त्‍यांचे विरुध्‍द दाद मागणे ही चुकीची बाब असलेने वि.प.क्र.1 यांना कायदेशीर वगळण्‍यात यावे,  सबब, तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.1 यांचेविरुध्‍द केलेली मागणी कायदेशीर तत्‍वात बसत नसल्‍या कारणाने ती फेटाळणेत यावी अशी मागणी वि.प.क्र.1 यांनी केली आहे.

5.    वि.प.क्र.2 यांनी याकामी म्‍हणणे दाखल केले असून वि.प.क्र.2 यांचे कथनानुसार, तक्रारदार क्र.2 हे कोव्‍हीड 2019 मुळे आजारी असलेमुळे ते दि. 4/10/2020 ते 10/10/2020 या कालावधीत रुग्‍णालयात दाखल झालेले होते असे तक्रारदार यांचे कथन आहे.  मात्र कोव्‍हीड निगेटीव्‍ह असलेल्‍या न्‍यूमोनियाच्‍या उपचारांसाठी हॉस्‍पीटलचे खर्चाची परतफेड करण्‍यासाठी तक्रारदाराचे संबंधीत दाव्‍यावर प्रक्रिया केल्‍यावर उपचार करणा-या हॉस्‍पीटलच्‍या डिस्‍चार्ज सारांशावरुन असे दिसून येते की, विमाधारक रुग्‍णाची स्थिती चांगली होती व सदरचे तक्रारदार क्र.2 हे हॉस्‍पीटलमध्‍ये प्रवेश घेणेच्‍या वेळी ज्‍या आवश्‍यक गोष्‍टी होत्‍या.  त्‍या खालीलप्रमाणे होत्‍या. 

1.  Generalised weakness
2. Pulse – 124
3. Blood pressure – 110/70
4. SPO2 level 98 on room
5. HRCT Severity Score – 3/40

सबब संपूर्ण हॉस्‍पीटल प्रवेशादरम्‍यान विमाधारकाची जीवनावस्‍था स्‍थीर होती  आणि तपासणी अहवालही सामान्‍य असल्‍याचे आढळून आले. म्‍हणून तक्रारदार यांना विमा उतरविलेल्‍या रुग्‍णाचे हॉस्‍पीटलायझेशनची गरज नव्‍हती असे स्‍पष्‍ट हेाते.  त्‍यामुळे वि.प.विमा कंपनीच्‍या दि. 21/11/2020 च्‍या पत्रानुसार तक्रारदाराचा दावा हा वि.प. विमा कंपनीने योग्‍यरित्‍या नाकारलेला आहे.  सोबत 33  पृष्‍ठांची पॉलिसी अटी, शर्तीसह वि.प. विमा कंपनीने जोडलेली आहे व त्‍यानुसार प्रत्‍येक विमा धारकाने खर्च केलेल्‍या रकमेचा अंशतः म्‍हणजेच 10 ते 25 टक्‍केपर्यंत खर्च सोसावयाचा आहे.  सदर पॉलीसीनुसार एकूण 30,958/- कर्मचारी व त्‍यांच्‍या कुटुंबियांचा विमा घेतलेला असून अत्‍यंत अल्‍प विमा हप्‍ता त्‍यांचेकडून स्‍वीकारलेला आहे.  सबब, असे असूनही तक्रारदार यांनी विमादावा देणेसाठी या आयोगाकडे तक्रारअर्ज दाखल केलेला आहे.  सबब, तक्रारदाराचा विमादावा हा योग्‍यरित्‍या नाकारलेला आहे असे स्‍पष्‍ट कथन वि.प.क्र.2 यांनी केलेले आहे. 

6.    वि.प.क्र.2 यांनी या संदर्भात कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केले आहे. 

7.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प.क्र.1 व 2 यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.   

विवेचन

मुद्दा क्र.1

8.    तक्रारदार क्र.1 यांनी वि.प.क्र.1 या बँकेतर्फे वि.प.क्र.2 विमा कंपनीचा विमा उतरविलेला आहे.  सदरचा विमा तक्रारदार क्र.1 यांनी स्‍वतःचा तसेच आपली पत्‍नी म्‍हणजेच तक्रारदार क्र.2 यांचा व आपल्‍या दोन अपत्‍यांचा अशी मेडिकल पॉलिसी उतरविलेली आहे.  सदरचा पॉलिसीचा कस्‍टमर आय.डी.नं. 99938842002719401 असा असून पॉलिसी नं. P/141129/01/2020/000279 असा आहे तसेच पॉलिसीचा कालावधी दि. 29/10/2019 ते दि. 18/10/2020 असा असून प्रिमियम रक्‍कम रु.5,000/- इतका आहे व सदरची पॉलिसी या तक्रारअर्जाचे कामी दाखल केलेली आहे.  वि.प.क्र.1 व वि.प.क्र.2 यांचा कोणताही उजर या संदर्भात नाही.  सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे.  याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.

मुद्दा क्र.2 ते 4

9.    तक्रारदार क्र.1 यांनी वि.प.क्र.1 यांचेमार्फत वि.प.क्र.2 यांचेकडे मेडिकम विमा पॉलिसी उतरविलेली होती व आहे.  वर नमूद केलेप्रमाणे पॉलिसीचा कालावधी दि. 29/10/2019 ते 28/10/2020 इतका होता व आहे.  तसेच त्‍याचा प्रिमियम हा रक्‍कम रु.5,000/- इतका आहे.  वि.प.क्र.1 व 2 यांचा या संदर्भात कोणताही आक्षेप नाही.  तथापि वि.प.क्र.2 याचे कथनानुसार सदरची पॉलिसी जरी तक्रारदार क्र.1 यांनी तक्रारदार क्र.2 यांचेकरिता म्‍हणजेच कुटुंबियांकरिता उतरविलेली असली तरी तक्रारदार क्र.2 हे कोव्‍हीड 2019 मुळे आजारी असलेमुळे ते दि.4/10/2020 ते 10/10/2020 या कालावधीत रुग्‍णालयात दाखल झालेले होते.  यासंदर्भातील सर्व कागदपत्रे तक्रारदार  व‍ वि.प.क्र.2 यांनी दाखल केलेली आहेत.  सदरचे वि.प.क्र.2 यांचे कथनानुसार तक्रारदार क्र.2 यांचे तब्‍येतीची सर्व स्थिती ही चांगली होती व हॉस्‍पीटलमध्‍ये प्रवेश घेतेवेळी सर्व आवश्‍यक गोष्‍टी या खालीलप्रमणे होत्‍या.  जसे की,

6. Generalised weakness
7. Pulse – 124
8. Blood pressure – 110/70
9. SPO2 lebel 98 on room
10. HRCT Severity Score – 3/40

10.   संपूर्ण हॉस्‍पीटल प्रवेशादरम्‍यान तक्रारदार क्र.2 विमाधारकाची जीवनावस्‍था ही स्‍थीर होती असे कथन वि.प.क्र.2 यांनी केलेले आहे व दाखल कागदपत्रांवरुनही सदरची वस्‍तुस्थिती या आयोगास समजून येते.    तक्रारदारानेही या संदर्भातील कागदपत्रे तक्रार दाखल करतेवेळी दाखल केलेली आहेत, जसे की, हॉस्‍पीटलची डिस्‍चार्ज समरी, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र इ.  व लेखी युक्तिवादाचे वेळीही तक्रारदार व वि.प. यांनी काही कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.  वि.प. यांनी दाखल केलेली डिस्‍चार्ज समरीचा विचार करता, आयोगाचे निदर्शनास असे आले की, वि.प. विमा कंपनीच्‍या अटी व शर्तीनुसार रक्‍कम रु. 44,126/- ही रक्‍कम बिलींग शीटनुसार योग्‍य आहे.  मात्र वि.प.क्र.2 यांनी अशी देय असणारी रक्‍कमही तक्रारदार यांना न देवून तक्रारदार यांना देणेच्‍या सेवेमध्‍ये त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.  तक्रारदार यांनी जरी हॉस्‍पीटलचा खर्च रक्‍कम रु.95,000/- इतका मागितलेला असला तरीसुध्‍दा बिलींग शीटप्रमाणे व वि.प. विमा कंपनीच्‍या अटी शर्तीनुसार रक्‍कम रु.44,126/- इतकी रक्‍कम मर्यादित असू शकते असे निरिक्षण या आयोगाने नोंदविले आहे व वि.प. विमा कंपनीनेही आपले युक्तिवादा दरम्‍यान तसे कथनही केलेले आहे व युक्तिवादाबरोबर वि.प. विमा कंपनीने तसे बिलींग शीटही दाखल केलेले आहे या बाबीचाही हे आयोग विचार करीत आहे.  तक्रारदार व वि.प. विमा कंपनी यांनी यासंदर्भात शपथपत्रेही दाखल केली आहेत.  मात्र  वरील सर्व बाबींचा विचार करता वि.प.क्र.1 यांचेमार्फत केवळ पॉलिसी उतरविलेलली आहे. मात्र सदरची पॉलिसी ही वि.प.क्र.2 विमा कंपनी यांचेकडेच उतरविली असलेने वि.प.क्र.1 यांना याकामी जबाबदार धरणेत येत नाही.  मात्र वि.प.क्र.2 विमा कंपनी यांनी बिलींग शीटप्रमाणे असणारी रक्‍कम रु.44,126/- ही तक्रारदार क्र.1 व 2 यांना द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश वि.प.क्र.2 विमा कंपनीस करणेत येतात तसेच सदरची रक्‍कम ही तक्रारदार यांचा विमादावा नाकारलेपासून ती संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत देणेचे आदेश वि.प.क्र.2 यांना करण्‍यात येतात.  तक्रारदार यांनी मानसिक त्रासापोटी तसेच तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी अनुक्रमे रक्‍कम रु. 50,000/- व रु.25,000/- मागितली आहे. मात्र सदरची रक्‍कम ही या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने मानसिक  व आर्थिक त्रासापोटी रु.10,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.  सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु 44,126/- देणेचे आदेश करणेत येतात.  तसेच सदरचे रकमेवर क्‍लेम नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.

3.    वि.प. क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.10,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.

4.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प.क्र.2 यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

5.    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6.    जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.

7.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.