न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance – 2017 (Floater) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2020/013881 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.02/03/2020 ते 01/03/2021 असून विमा संरक्षण रक्कम रु. 3,00,000/- व रिचार्ज बेनिफिट रु. 75,000/- इतके आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्हती. तक्रारदार यांच्या पत्नी सौ प्रिती या डोळयाच्या तक्रारीसाठी कृपलानी नर्सिंग होम, कोल्हापूर येथे दि. 16/2/2021 ते 20/02/2021 या दरम्यान दाखल झाल्या. त्यापूर्वी त्यांनी आपले डोळे डॉ शरद बोमाज, मिरज येथे दि. 01/02/2021 रोजी दाखवले होते. त्यानंतर त्यांनी वरील हॉस्पीटलमध्ये Optic Neurities यासाठी उपचार घेतले. सदर उपचारासाठी आलेल्या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्यक त्या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्कम रु.55,000/- या रकमेचा क्लेम केला. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना पूर्वीच्या 12 महिन्यांची उपचार तपशील मागितला. त्यात त्यांनी जानेवारी 2021 रोजी कोल्हापूर येथील डॉ सचिन शाह यांचेकडे डोळे तपासणी करुन घेतली होती. त्यामुळे वि.प. यांनी तक्रारदार यांना Optic Neurities या रोगाची लक्षणे पूर्वीपासून होती व पॉलिसी portability करताना याची माहिती दिली नाही असे सांगून तक्रारदार यांचा क्लेम दि. 27/04/2021 रोजीच्या पत्राने नामंजूर केला. तक्रारदार यांनी डॉ शरद बोमाज यांचे खुलासा पत्र पाठविले त्यात त्यांनी असे नमूद केले की, तक्रारदार यांची नियमित डोळे तपासणी होती. त्यामध्ये Refractive error of Myopia होता. तसेच डॉ सचिन शाह यांनी खुलासा पत्र पाठविले. त्यात त्यांनी नमूद केले की, तक्रारदार यांची डोळे तपासणी चश्मा नंबर काढणेसाठी होती. परंतु वि.प. यांनी दोन्ही पत्रांची दखल घेतली नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम रु. 55,000/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 32 कडे अनुक्रमे क्लेम नामंजूरीचे पत्र, वि.प. यांचा ईमेल, वि.प. यांचा कागदपत्रे मागणी अर्ज, डॉ बोमाज यांचे पत, डॉ शाह यांचे पत्र, वैद्यकीय रिपोर्ट, दवाखाना पेपर्स, सर्टिफिकेट, पावत्या, मेडिकल बिल्स, वि.प. यांच्या पॉलिसी, न्यु इंडिया अॅश्युरन्स कंपनी यांच्या पॉलिसी वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्लेम फॉर्म, कृपलानी हॉस्पीटलचे पेपर व बिले, क्लेम नाकारलेचे पत्र, बिलींग शीट वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्या डॉ शरद भोमाज यांचे रिपोर्टचे अवलोकन करता असे दिसून आले की, तक्रारदार यांचे पत्नीस दृष्टीदोषाचा त्रास हा गेले 12 महिन्यांपासून होता. यावरुन हे स्पष्ट होते की, तक्रारदार यांचे पत्नीस वादातील पॉलिसी घेण्यापूर्वीच सदरचा दृष्टीदोष होता. तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून पॉलिसी घेतेवेळी सदरची बाब प्रपोजल फॉर्म व इतर कागदपत्रांमध्ये नमूद करणे आवश्यक होते. पॉलिसीचे अट क्र.6 मध्ये विमाधारकाने पॉलिसी प्रपोजलमध्ये चुकीची व खोटी माहिती दिल्यास वि.प. कंपनी ही विमाक्लेम देण्यास जबाबदार राहणार नाही ही बाब नमूद केली आहे. सबब, तक्रारदाराने सदरची बाब वि.प. यांचेकडून लपवून ठेवल्यामुळे तक्रारदार हे विमाक्लेम मिळण्यास पात्र नाहीत. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance – 2017 (Floater) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2020/013881 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.02/03/2020 ते 01/03/2021 असून विमा संरक्षण रक्कम रु. 3,00,000/- व रिचार्ज बेनिफिट रु. 75,000/- इतके आहे. सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, तक्रारदाराने सादर केलेल्या डॉ शरद बोमाज यांचे रिपोर्टचे अवलोकन करता असे दिसून आले की, तक्रारदार यांचे पत्नीस दृष्टीदोषाचा त्रास हा गेले 12 महिन्यांपासून होता. यावरुन हे स्पष्ट होते की, तक्रारदार यांचे पत्नीस वादातील पॉलिसी घेण्यापूर्वीच सदरचा दृष्टीदोष होता. तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून पॉलिसी घेतेवेळी सदरची बाब प्रपोजल फॉर्म व इतर कागदपत्रांमध्ये नमूद करणे आवश्यक होते. पॉलिसीचे अट क्र.6 मध्ये विमाधारकाने पॉलिसी प्रपोजलमध्ये चुकीची व खोटी माहिती दिल्यास वि.प. कंपनी ही विमाक्लेम देण्यास जबाबदार राहणार नाही ही बाब नमूद केली आहे. सबब, तक्रारदाराने सदरची बाब वि.प. यांचेकडून लपवून ठेवल्यामुळे तक्रारदार हे विमाक्लेम मिळण्यास पात्र नाहीत असे वि.प. यांनी कथन केले आहे. परंतु तक्रारदार यांनी त्यांचे तक्रारीमध्ये तक्रारदार यांनी डॉ शरद बोमाज यांचे खुलासा पत्र वि.प. यांना पाठविले होते. सदर पत्रामध्ये डॉ बोमाज यांनी तक्रारदार यांचे पत्नीची नियमित डोळे तपासणी होती, त्यामध्ये refractive error of myopia होता असे कथन केले आहे. तसेच तक्रारदारांनी डॉ सचिन शाह यांचे खुलासा पत्रही वि.प. यांना पाठविले होते, यामध्ये त्यांनी तक्रारदार यांचे पत्नीची डोळे तपासणी ही चश्मा नंबर काढणेसाठी होती असे कथन केले आहे. डॉ शरद बोमाज यांचे पत्राचे अवलोकन करता तक्रारदारांचे पत्नीची तपासणी दि. 1/2/2021 रोजी करण्यात आली असता तिला त्यादिवशी Optic neuritis हा आजार असल्याचे निष्पन्न झाले असे नमूद केले आहे व तक्रारदाराचे पत्नीने त्यापूर्वी जी तपासणी करुन घेतली होती, त्यावेळी तिला refractive error of myopia हा दृष्टीदोषाचा आजार होता असे नमूद केले आहे. डॉ शाह यांनी त्यांचे पत्रामध्ये तक्रारदार यांचे पत्नीस refractive error हा डोळयाचा आजार होता असे नमूद केले आहे. त्यामध्ये तक्रारदाराचे पत्नीस Optic neuritis हा आजार होता असे कुठेही कथन केलेले नाही. तक्रारदाराने कृपलानी नर्सिंग होम कोल्हापूर येथे जे उपचार घेतले ते Optic neuritis या आजारासाठी होते. सबब, सदरचा Optic neuritis हा आजार तक्रारदारांचे पत्नीस पूर्वीपासून (pre-existing) होता ही बाब दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येत नाही. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदारांचे पत्नीस Optic neuritis हा डोळयाचा आजार पॉलिसी घेण्यापूर्वी (pre-existing) होता ही बाब योग्य तो ठोस पुरावा देवून शाबीत केलेली नाही असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प यांनी आपली कथने शाबीत केलेली नाहीत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य विमाक्लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी त्यांचे लेखी युक्तिवादामध्ये जर या आयोगाला वि.प. यांचेवर कोणतेही दायित्व आढळले तर ते धोरणाचे अटी व शर्तीनुसार रु. 41,922/- पर्यंत मर्यादित असू शकते असे नमूद केले आहे. सबब, सदरची बाब विचारात घेता तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 41,922/- इतकी रक्कम वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 41,922/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
