न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance – 2017 (Floater) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/000537 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.26/04/2020 ते 25/04/2021 असून विमा संरक्षण रक्कम रु.15,00,000/- चे आहे. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्हती. तक्रारदार यांची पत्नी सौ गायत्री या कोवीड-19 ने आजारी असलेने त्यांना अपेक्स हॉस्पीटल कोल्हापूर येथे दि. 17/09/2020 ते 18/09/2020 या कालावधीत दाखल केले होते. तेथून त्यांना डायमंड हॉस्पीटल, कोल्हापूर यांचेकडे दि. 18/09/2020 ते 25/09/2020 या कालावधीत दाखल केले गेले. सदर उपचारासाठी आलेल्या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्यक त्या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्कम रु.1,35,648/- या रकमेचा क्लेम केला. परंतु वि.प. यांनी रक्कम रु. 61,171/- एवढया रकमेचा क्लेम मंजूर करुन उरलेली रक्कम रु. 73,977/- देण्यास निरनिराळी कारणे देवून नकार दिला. तक्रारदार यांनी क्लेमला लागणारी सर्व मेडिकल बिल्स, पावत्या, रिपोर्ट वि.प. यांचेकडे सादर केली असल्यामुळे ते आता वरील कागदपत्रे सादर करु शकत नाहीत. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम रु. 73,977/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 21 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, क्लेम नामंजूरीचे पत्र, वि.प. यांची बिल असेसमेंट शीट, वि.प. यांचे क्लेम डिस्चार्ज व्हाऊचर, तक्रारदार यांचे पत्नीचा कोवीड रिपोर्ट, दवाखाना पेशंट ट्रान्स्फर पत्र, डायमंड हॉस्पीटलची डिस्चार्ज समरी, वि.प. यांचा क्लेम फॉर्म, तक्रारदार यांचे पत्नीचे पॅन कार्ड व आधार कार्ड वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्लेम फॉर्म व बिलाचा तपशील, अॅपल हॉस्पीटल व डायमंड हॉस्पीटलची बिले व पावत्या, डायमंड हॉस्पीटलची डिस्चार्ज समरी, डायमंड हॉस्पीटलचे बिल वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्या दाव्याची छाननी केल्यावर रक्कम रु.1,37,628/- पैकी रु.49,337/- ची पात्र रक्कम विमाधारकास अदा करण्यात आली आहे व उर्वरीत रक्कम नाकारण्यात आली आहे. याची कारणे तक्रारदारास पाठविलेल्या बिल मूल्यांकन पत्रकात दिली आहेत. वि.प. यांनी GIC Guidelines नुसार तक्रारदारास विविध कलमाखाली रकमा मंजूर केल्या आहेत. विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार जी रक्कम तक्रारदारास देय होत नाही, ती विमारकमेतून कपात केली आहे. त्यामुळे वि.प. यांनी सेवा देणेत कोणतीही त्रुटी केलेली नाही. मा. आयोगाला वि.प. यांचेवर कोणतेही दायित्व आढळले तरी ते पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार मर्यादित राहील. सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केली नसल्याने तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance – 2017 (Floater) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2021/000537 असा आहे. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.26/04/2020 ते 25/04/2021 असून विमा संरक्षण रक्कम रु.15,00,000/- चे आहे. सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, वि.प. यांनी GIC Guidelines नुसार तक्रारदारास विविध कलमाखाली रकमा मंजूर केल्या आहेत. विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार जी रक्कम तक्रारदारास देय होत नाही, ती विमारकमेतून कपात केली आहे असे कथन केले आहे. परंतु सदर कथनाचे पुष्ठयर्थ वि.प. यांनी कोणताही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही. वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेल्या लेखी युक्तिवादामध्ये असे कथन केले आहे की, तक्रारदाराच्या दाव्याचे पुन्हा एकदा पुनरावलोकन केले असता असे आढळून आले की, रु.40,714/- ची अतिरिक्त रक्कम पूर्वीची देय रक्कम रु. 49,337/- व्यतिरिक्त, तक्रारदारास देय आहे. त्याबाबतचे गणना पत्रक वि.प. यांनी याकामी दाखल केले आहे. तदनंतर तक्रारदार यांनी याकामी पुरसीस दाखल केली असून सदरची रक्कम रु.40,714/- मान्य केली आहे व सदरचे रक्कम रु.40,714/- व्यतिरिक्त वि.प यांनी कारण नसताना वजा केलेली को-पे ची रक्कम रु. 22,116/- अशी एकूण रक्कम रु. 62,830/- ची मागणी केली आहे. वि.प. यांनी त्यांचे तोंडी युक्तिवादामध्ये सदरची को-पे ची रक्कम रु. 22,116/- मंजूर करणेस हरकत नाही असे प्रतिपादन केले आहे. सदरची बाब विचारात घेता तक्रारदार वि.प. यांनी तक्रारदारांना कमी रकमेचा क्लेम मंजूर करुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. सबब, वि.प. यांनी दाखल केलेल्या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी अतिरिक्त रक्कम रु.40,714/- व को-पे ची रक्कम रु.22,116/- अशी एकूण रक्कम रु.62,830/- वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा संपूर्ण क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु.62,830/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
