न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2020/005045 असा आहे व कालावधी दि.31/08/2020 ते 30/08/2021 असा होता. पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्हती. तक्रारदार यांनी कोव्हीड-19 या आजारासाठी साई नर्सिंग होम, कोल्हापूर येथे दि. 11/06/2021 ते 18/06/2021 या कालावधीत उपचार घेतले. सदर उपचारासाठी आलेल्या खर्चासाठी तक्रारदारांनी आवश्यक त्या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे रक्कम रु.77,000/- या रकमेचा क्लेम केला. परंतु वि.प. यांनी त्यांच्या दि. 16/08/21 च्या पत्राने, तक्रारदार यांनी हॉस्पीटलमध्ये दाखल होणे गरजेचे नव्हते, असे सांगून तक्रारदाराचा क्लेम नामंजूर केला. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम रु. 77,000/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 8 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, क्लेम नामंजूरीचे पत्र, दवाखाना डिस्चार्ज कार्ड, एच.आर.सी.टी. रिपोर्ट, लॅबोरेटरी रिपोर्ट, दवाखान्याचे खुलासा पत्र वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, पुरावा शपथपत्र, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, बिल असेसमेंट शीट, क्लेम फॉर्म, डिस्चार्ज समरी, हॉस्पीटल बिल, क्लेम नाकारल्याचे पत्र, लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची तपासणी केलेनंतर वि.प. यांना असे आढळून आले की, उपचाराचे कालावधीत तक्रारदारांची ऑक्सीजनची पातळी योग्य मर्यादेत होती आणि रोगाची लक्षणेही नॉर्मल होती. वि.प. यांच्या वैद्यकीय पथकाच्या मते, तक्रारदाराने त्याचे घरीच उपचार घेणे आवश्यक होते. त्यासाठी हॉस्पीटलमध्ये दाखल होणे गरजेचे नव्हते.
iv) ऑल इंडिया इन्स्टिटयूट ऑफ मेडिकल सायन्स, नवी दिल्ली व आरोग्य मंत्रालय, भारत सरकार यांचे मार्गदर्शक सूचनांनुसार कोव्हीड 19 ने आजारी असलेल्या रुग्णांनी घरीच राहून उपचार घेणे आवश्यक आहे. याकडे दुर्लक्ष करुन तक्रारदाराने हॉस्पीटलमध्ये उपचार घेतलेने तक्रारदार हा विमादावा मिळण्यास पात्र नाही. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2020/005045 असा आहे व कालावधी दि.31/08/2020 ते 30/08/2021 असा होता. सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची तपासणी केलेनंतर वि.प. यांना असे आढळून आले की, उपचाराचे कालावधीत तक्रारदारांची ऑक्सीजन पातळी योग्य मर्यादेत होती आणि रोगाची लक्षणेही नॉर्मल होती. वि.प. यांच्या वैद्यकीय पथकाच्या मते, तक्रारदाराने त्याचे घरीच उपचार घेणे आवश्यक होते. त्यासाठी हॉस्पीटलमध्ये दाखल होणे गरजेचे नव्हते. ऑल इंडिया इन्स्टिटयूट ऑफ मेडिकल सायन्स, नवी दिल्ली व आरोग्य मंत्रालय, भारत सरकार यांचे मार्गदर्शक सूचनांनुसार कोव्हीड 19 ने आजारी असलेल्या रुग्णांनी घरीच राहून उपचार घेणे आवश्यक आहे. याकडे दुर्लक्ष करुन तक्रारदाराने हॉस्पीटलमध्ये उपचार घेतलेने तक्रारदार हा विमादावा मिळण्यास पात्र नाही असे वि.प. यांचे कथन आहे. परंतु सदर कथनाचे पुष्ठयर्थ वि.प. यांनी वर नमूद मार्गदर्शक सूचनांची कोणतीही प्रत याकामी दाखल केलेली नाही. याउलट तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या वैद्यकीय कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदार हे कोव्हीड-19 ने आजारी होते असे दिसून येते. अशा परिस्थितीत घरीच राहून उपचार घेणे हे जीवीताचे धोक्यास आमंत्रण देणारे ठरले असते. सबब, तक्रारदारांनी हॉस्पीटलमध्ये दाखल होवून घेतलेले उपचार हे योग्यच होते असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य विमाक्लेम अत्यंत चुकीच्या व मोघम कारणास्तव नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी दाखल केलेल्या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी रक्कम रु.59,310/- इतकी रक्कम वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु.59,310/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
