न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रारदार यांनी स्‍वतःकरिता व त्‍यांचे कुटुंबियाकरिता फॅमिली हेल्‍थ ऑपरिचा इन्‍शुरन्‍स विमा वि.प. कंपनीकडे उतरविलेला होता.  त्‍याचा पॉलिसी क्र. Q/151117/012019/005892 असा असून कालावधी दि. 08/11/2018 ते 07/11/2019 असा होता.  अर्जदार यांची पत्‍नी सौ रजनी प्रकाश सरनाईक यांना दि. 24/1/2019 रोजी कोल्‍हापूर येथे उपचाराकरिता दाखल केलेले होते व सदर उपचारासाठी होणारा वैद्यकीय खर्च रक्‍कम रु.95,000/- इतका झालेला होता.  तथापि विमा पॉलिसीप्रमाणे  होणारी विम्‍याची रक्‍कम आजपावेतो वि.प. विमा कंपनीने मंजूर वा नामंजूर केलेचे कळविलेले नाही.  तसेच वि.प. विमा कंपनीने दि. 22/4/2019 रोजीच्‍या पत्रामध्‍ये जी कागदपत्रे मागणी केलेली आहेत, ती तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस दिलेली आहेत.  मात्र तरीही वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांचा क्‍लेम मंजूर अथवा नामंजूर केलेला नाही.  याकरिता सदरचा तक्रारअर्ज तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी स्‍वतःकरिता व त्‍यांचे कुटुंबियाकरिता कुटुंबियाकरिता फॅमिली हेल्‍थ ऑपरिचा इन्‍शुरन्‍स वि.प. विमा कंपनीकडे उतरविला आहे.  त्‍याचा पॉलिसी क्र. Q/151117/012019/005892 असा असून कालावधी दि. 08/11/2018 ते 07/11/2019 असा होता.  सौ रजनी प्रकाश सरनाईक म्‍हणजेच तक्रारदार यांची पत्‍नी यांना दि. 24/1/2019 रोजी सुश्रुषा हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे उपचाराकरिता दाखल केले होते.  सदरचे उपचाराकरिता रक्‍कम रु. 95,000/- इतका खर्च आलेला होता.  वि.प. विमा कंपनीने दि.22/4/2019 च्‍या पत्रामध्‍ये नमूद केलल्‍या कागदपत्रांची पूर्तता वि.प. विमा कंपनीमध्‍ये केल्‍यानंतरदेखील तक्रारदार यांचा विमाक्‍लेम मंजूर अगर नामंजूर याबाबत काहीही कळविलेले नाही. 

3.    तक्रारदार यांचे पत्‍नीवर केलेल्‍या उपचारांची रक्‍कम रु. 95,000/- इतकी रक्‍कम तक्रारदार यांना द्यावी लागलेली आहे.  तथापि, तक्रारदार यांनी क्‍लेम फॉर्मसोबत वैद्यकीय उपचाराची सर्व कागदपत्रे यापूर्वी जमा केलेली होती.  मात्र सर्व कागदपत्रे पोहोचून देखील वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांची कायदेशीर देय असणारी रक्‍कम देणेस टाळाटाळ केलेली आहे.  तक्रारदार यांनी सदरचे न्‍याययोग्‍य विमा क्‍लेम करिता सन 2019 पासून वारंवार पाठपुरावा केलेला आहे.  मात्र आजअखेर वि.प. विमा कंपनीने क्‍लेमबाबत चुकीची कारणे सांगून टाळाटाळ करु लागलेने सदरचा तक्रारअर्ज तक्रारदारास दाखल करणे भाग पडले.  याकरिता तक्रारदार यांनी वैद्यकीय उपचारासाठी केलेला खर्च रक्‍कम रु. 95,000/- तसेच त्‍यावर सन जानेवारी 2019 पासून संपूर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे. 18 टक्‍के व्‍याजाने मागणी केलेली आहे.  तसेच मानसिक व शारिरिक त्रासाकरिता व नुकसान भरपाईकरिता रक्‍कम रु. 1 लाख व तक्रारअर्जाचा खर्च रु. 10,000/- इतकी मागणी केलेली आहे.

4.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत वि.प. यांचे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, तक्रारदार यांनी वि.प. यांना पाठविलेली नोटीस, सदर नोटीसची पोहोचपावती इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

5.    वि.प. विमा कंपनीस आयोगाची नोटीस लागू होवून त्‍यांनी हजर होवून आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दाखल केले.  वि.प. यांचे कथनानुसार तक्रारदारांनी वर नमूद केलेली पॉलिसी घेतली हे मान्‍य आहे.  तसेच तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नी रजनी प्रकाश सरनाईक या सुश्रुषा हॉस्‍पीटलमध्‍ये दि. 24/1/2019 ते दि. 27/1/2019 पर्यंत अॅडमिट होत्‍या हीही बाब वि.प. विमा कंपनीस मान्‍य आहे.  तथापि विमाक्‍लेम करिता आवश्‍यक असणारी कागदपत्रे ही तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस दिलेली नाहीत व याकरिता तक्रारदार यांचा क्‍लेम वि.प. विमा कंपनीने दिलेला नाही.  तक्रारदार यांनी Menorrhagia Endometriosis च्‍या उपचारासाठीच्‍या झालेल्‍या खर्चाच्‍या परतफेडीची मागणी केलेली आहे.  मात्र वि.प. विमा कंपनीस रुग्‍णालयाच्‍या डिस्‍चार्ज कार्डवरुन असे दिसून आले की, रुग्‍णाच्‍या मागील एक वर्षापासून मेनोरेजियाच्‍या तक्रारी आहेत आणि त्‍यांनी दि. 12/2/2015 रोजी तपास अहवाल सादर केला आहे.  त्‍यामुळे विमा कंपनीने तक्रारदारास मागील कागदपत्रे जसे की, सल्‍लामसलत अहवाल, तपास अहवाल, तसेच त्‍यावेळी घेतलेले यु.एस.जी. व अन्‍य फॉलोअप तपशील व उपचार करणा-या डॉक्‍टरांचे पत्र सादर करणेची विनंती केलेली होती.  तसेच तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीचे संबंधात सध्‍याच्‍या आजाराचा अचूक कालावधी अशा कागदपत्रांची मागणी वि.प. विमा कंपनीने केलेली होती.  मात्र अशी आवश्‍यक कागदपत्रे तक्रारदार यांनी सादर केलेली नाहीत.  सबब, वरील पॉलिसीच्‍या अट क्र. 3 नुसार विमाधारक व्‍यक्‍तीने मागविलेली सर्व आवश्‍यक कागदपत्रे व त्‍यासंदर्भातील तपशील सादर करणे आवश्‍यक आहे.  तसेच पॉलिसी खरेदी करताना सर्व वस्‍तुस्थिती उघड करणे हे देखील तक्रारदाराचे कर्तव्‍य आहे.  सबब, पॉलिसीचे अट क्र. 3 नुसार विमाधारक व्‍यक्‍तीने विमा कंपनीला सर्व मूळ बिले, पावत्‍या व इतर दस्तऐवज प्राप्‍त करुन दिले पाहिजेत की,  ज्‍यावर दावा आधारित आहे.  सबब, अट क्र. 3 लागू करुन वि.प. विमा कंपनीने दि. 22/4/2019 रोजीच्‍या पत्रानुसार तक्रारदाराचा दावा योग्‍यरित्‍या नाकारलेला आहे. 

6.    वि.प. यांनी या संदर्भात कागदयादीसोबत विमा प्रस्‍ताव व पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी, हॉस्‍पीटल व औषधोपचाराची बिले, क्‍लेम नाकारल्‍याचे पत्र, बिल असेसमेंट शिट तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

7.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.   

विवेचन

मुद्दा क्र.1

8.    तक्रारदार यांनी स्‍वतःकरिता व त्‍यांचे कुटुंबियाकरिता कुटुंबियाकरिता “ फॅमिली हेल्‍थ ऑपरिचा इन्‍शुरन्‍स ” ही पॉलिसी वि.प. विमा कंपनीकडे उतरविली आहे.  त्‍याचा पॉलिसी क्र. Q/151117/012019/005892 असा असून कालावधी दि. 08/11/2018 ते 07/11/2019 असा होता. सदरची पॉलिसी ही याकामी दाखल आहे.  सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे.  याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.

मुद्दा क्र.2 ते 4

9.    तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे वर नमूद पॉलिसी खरेदी केलेली आहे. मात्र तक्रारदार यांचे पत्‍नीवर केलेल्‍या वैद्यकीय उपचाराची रक्‍कम रु. 95,000/- ही वि.प. विमा कंपनीने अदा केली नसलेचे तक्रारदार यांचे कथन आहे.  मात्र वि.प. विमा कंपनीने दि. 22/4/2019 चे पत्रामध्‍ये जी कागदपत्रे मागणी केलेली होती, ती तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस न दिलेने सदरचा तक्रारदार यांचा विमादावा नामंजूर केलेला आहे. 

10.   तथा‍पि, तक्रारदार यांनी तक्रारअर्जासोबत स्‍वतःचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केलेले आहे व सदरचे शपथपत्रामध्‍ये कलम 3 मध्‍ये वि.प. विमा कंपनीने वर नमूद पत्रामध्‍ये जी कागदपत्रे मागणी केलेली होती, ती कागदपत्रे वि.प विमा कंपनीस दिलेली होती व आहेत असे स्‍पष्‍ट कथन केले आहे.  तसेच क्‍लेम फॉर्मसोबत वैद्यकीय उपचाराची सर्व कागदपत्रे यापूर्वीच जमा केलेली होती असे स्‍पष्‍ट कथन केलेले आहे.   वि.प. विमा कंपनीनेही या संदर्भात विमा कंपनीतर्फे सरतपासाचे अॅफिडेव्‍हीट दाखल केलेले आहे व काही कागदपत्रेही दाखल केलेली आहेत. यामध्‍ये तक्रारदार यांची विमा पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी, हॉस्‍पीटल बिल व औषधोपचाराची उपचाराची बिले, तसेच बिल असेसमेंट शीटही दाखल केलेले आहे.  वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता फायनल अॅडमिसीबल अमाऊंट ही रक्‍कम रु.60,559/- असलेचे दिसून येते व या संदर्भात लेखी युक्तिवादामध्‍येही वि.प. विमा कंपनीने पॉलिसीचे अटी नुसार उत्‍तरदायित्‍व हे रक्‍कम रु. 60,559/- असलेचे कथन केलेले आहे.  सबब, वि.प. विमा कंपनी तसेच तक्रारदार यांनी दाखल केले कागदपत्रांचा विचार करता, तक्रारदार यांना विमा पॉलिसीचे अटी शर्तीनुसार देय असणारी रक्‍कम ही रु.60,559/- असलेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे व यासंदर्भातील कागदोपत्री पुरावाही वर नमूद केलेला आहे.  मात्र असे असूनही तक्रारदार यांचा विमादावा वि.प. विमा कंपनीने नामंजूर केला आहे.  सबब, वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  जरी तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलचे बिल रु. 95,000/- झाले असे कथन केले असले तरी तसा कोणताही कागदोपत्री पुरावा या आयोगासमोर नाही.  सबब, विमा पॉलिसीचे अटी शर्तीनुसार असणारी रक्‍कम रु.60,559/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  तक्रारदार यांनी मागितलेला मानसिक व शारिरिक त्रासापोटीचा खर्च रक्‍कम रु.1 लाख व तक्रारअर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.10,000/- हा या आयोगास संयुक्तिक वाटत नसलेने त्‍याकरिता अनुक्रमे रक्‍कम रु.5,000/- व रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.  सबब, तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीस लागत असतील तर कागदपत्रे दाखल करुन वि.प विमा कंपनीने तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.60,559/- ही रक्‍कम विमादावा नाकारले तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश वि.प. विमा कंपनीस करणेत येतात   तसेच वि.प. यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.  सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.    वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 60,559/- देणेचे आदेश करणेत येतात.  तसेच सदरचे रकमेवर विमा दावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.

3.    वि.प. यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.

4.    वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी. 

5.    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6.    जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.

7.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.