न्‍या य नि र्ण य

व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा 

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील  कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance – 2017 (Floater) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2020/008348 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.16/11/2019 ते 15/11/2020 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 3,00,000/- व रिचार्ज बेनिफिट रु. 75,000/- इतके आहे.  पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी तक्रारदारास पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी यांची कोणतीही माहिती दिलेली नव्‍हती.  तक्रारदार यांचा मुलगा कुमार कैवल्‍य हा आजारी असलेने त्‍याला दि. 1/12/2019 रोजी अॅपल हॉस्‍पीटल कोल्‍हापूर येथे दाखल केले.  तक्रारदार यांनी कॅशलेस फॅसिलीटीसाठी अर्ज केला. परंतु आपल्‍या मुलाचे पूर्वीचे आजार पॉलिसी घेताना सांगितले नाहीत म्‍हणून अर्ज नामंजूर केला व तक्रारदार यांना पॉलिसी रद्द करण्‍याचे पत्र पाठविले. तसेच तक्रारदार यांना दुसरी पॉलिसी घेण्‍यास सांगितले पण पहिली पॉलिसी रद्द केली नाही व एकाच वेळी दोन्‍ही पॉलिसी चालू होत्‍या.  अशा त-हेने वि.प. यांनी व्‍यावसायिक गैरप्रकारचा अवलंब केला आहे.  तक्रारदार यांच्या मुलाच्‍या पुढील उपचारासाठी तक्रारदार यांनी त्‍याला जसलोक हॉस्‍पीटल मुंबई येथे नेले.  तेथे त्‍यांचेवर दि. 11/12/2019 ते 16/12/2019 दरम्‍यान उपचार केले गेले.  परंतु दि. 16/12/2019 रोजी त्‍याचे निधन झाले.  तदनंतर तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.5,44,747/- चा क्‍लेम सादर केला.  परंतु वि.प. यांनी दि. 8/3/2021 च्‍या पत्राने आपण आपल्‍या मुलाचा पूर्वीचा आजार Nephrotic Syndrome याची माहिती पॉलिसी घेताना दिली नाही त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या अट क्र.6 नुसार क्‍लेम नामंजूर करीत आहोत असे तक्रारदारांना कळविले.  तक्रारदार यांनी क्‍लेमला लागणारी सर्व बिले, पावत्‍या रिपोर्ट वि.प. यांचकडे सादर केली असल्‍यामुळे ते आता वरील कागदपत्रे सादर करु शकत नाही. ते फक्‍त त्‍याची समरी जोडत आहेत.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.    

2.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 3,75,000/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्‍के दराने व्‍याज,  मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

3.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 13 कडे अनुक्रमे कॅशलेस फॅसिलीटी नामंजूरीचे पत्र,  क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, वि.प. यांची पॉलिसी, क्‍लेम  फॉर्म, बिले व पावत्‍यांचा गोषवारा, तक्रारदार यांचे पत्र वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

4.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्‍लेम फॉर्म व उपचाराच्‍या बिलांची समरी, हॉस्‍पीटल डिस्‍चार्ज समरी, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, मृत्‍यूचा दाखला, बिलींग शीट वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.  वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत.  वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.

i)          तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.

ii)    वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.  तक्रारदाराची तक्रार मुदतीत नाही.

iii)    तक्रारदाराने त्‍यांचे मुलाचे आजाराचा पूर्वेइतिहास वि.प. यांचे पासून लपवून ठेवल्‍याने त्‍यांना कॅशलेस फॅसिलिटी नाकारण्‍यात आली.  तक्रारदाराने सादर केलेल्‍या कागदपत्रांची तपासणी केली असता वि.प. यांना असे दिसून आले की, तक्रारदाराचा मुलगा हा Nephrotic Syndrome या आजाराने पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी सहा महिन्‍यांपासून आजारी होता. वादातील पॉलिसी घेतेवेळी तक्रारदार यांनी सदरची बाब प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये नमूद केली नाही.  पॉलिसीचे अट क्र.6 मध्‍ये विमाधारकाने पॉलिसी प्रपोजलमध्‍ये चुकीची व खोटी माहिती दिल्‍यास वि.प. कंपनी ही विमाक्‍लेम देण्‍यास जबाबदार राहणार नाही ही बाब नमूद केली आहे.  सबब, तक्रारदाराने सदरची बाब वि.प. यांचेपासून लपवून ठेवल्‍यामुळे तक्रारदार हे विमाक्‍लेम मिळण्‍यास पात्र नाहीत.  जर वि.प. यांचेवर काही दायित्‍व आल्‍यास ते पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार देय राहिल असे वि.प.यांचे कथन आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

      अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.

5.   वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

6.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance – 2017 (Floater) ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2020/008348 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.16/11/2019 ते 15/11/2020 असून विमा संरक्षण रक्‍कम रु. 3,00,000/- व रिचार्ज बेनिफिट रु. 75,000/- इतके आहे.  सदर पॉलिसीची प्रत वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली आहे.  सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

7.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदाराचा मुलगा हा Nephrotic Syndrome या आजाराने पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी सहा महिन्‍यांपासून आजारी होता. वादातील पॉलिसी घेतेवेळी तक्रारदार यांनी सदरची बाब प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये नमूद केली नाही असे कथन केले आहे.  परंतु तक्रारदार व वि.प. यांनी अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटल कोल्‍हापूर यांचे बिलाची समरी दाखल केली आहे.  त्‍यामध्‍ये तक्रारदाराचे मुलावर दि. 01/12/2019 पासून उपचार केले जात असल्‍याचे दिसून येते.  तक्रारदाराने घेतलेली पॉलिसी ही दि. दि.16/11/2019 ते 15/11/2020 या कालावधीकरिता आहे.  ही बाब विचारात घेता, तक्रारदाराचे मुलाला अॅपल सरस्‍वती हॉस्‍पीटलमध्‍ये पॉलिसी घेतल्‍यानंतर उपचारासाठी दाखल केले असल्‍याचे दिसून येते.  सबब, तक्रारदाराचे मुलास झालेला आजार पॉलिसी घेण्या पूर्वीपासून (pre-existing) होता ही बाब दाखल कागदपत्रांवरुन शाबीत होत नाही.  सबब, वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये केलेली कथने योग्‍य तो ठोस पुरावा देवून शाबीत केलेली नाहीत असे या आयोगाचे मत आहे.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमाक्‍लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

8.    वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी युक्तिवादामध्‍ये जर या आयोगाला वि.प. यांचेवर कोणतेही दायित्‍व आढळले तर ते पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार असेल असे कथन केले आहे.  वि.प. यांनी याकामी बिलींग शीट दाखल केले आहे. त्‍याचे अवलोकन करता अंतिम देय रक्‍कम ही रु. 1,88,467/- इतकी नमूद केली आहे.  सदरची बाब विचारात घेता तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 1,88,467/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

      सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)     तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 1,88,467/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.

4)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

5)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.