न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून आरोग्य विमा पॉलिसी उतरविली होती. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 31/3/2021 ते 30/03/2022 असा होता व पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2021/033740 असा आहे. सदर पॉलिसी सुरु असताना दि. 16/6/2021 रोजी तक्रारदार हिला ताप व श्वसनाचा त्रास होऊ लागेलेने तिची श्रीराम लॅब, राजारामपुरी, कोल्हापूर येथे दि. 19/6/2021 रोजी कोरोना तपासणी करण्यात आली. ती पॉझिटीव्ह आलेने तक्रारदार यांना दि. 19/6/2021 रोजी डॉ डी.वाय.पाटील हॉस्पीटल, कदमवाडी, कोल्हापूर येथे अॅडमिट केले. त्याठिकाणी दि. 28/6/2021 रोजीपर्यंत तक्रारदार हिचेवर कोरोनावर आवश्यक सर्व उपचार केले व त्यानंतर पुढे 7 दिवस त्यांना होम क्वारंटाईन केले होते. तदनंतर तक्रारदार यांनी हॉस्पीटलमधून डिस्चार्ज घेवून जवळपास दोन महिने ओ.पी.डी. ट्रीटमेंट घेतलेली आहे. तक्रारदार यांनी पॉलिसीप्रमाणे वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रांची पूर्तता करुन क्लेम दाखल केला. परंतु वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्लेम बेकायदेशीरपणे नाकारुन अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब केला आहे. तक्रारदार यांना हॉस्पीटलमध्ये दाखल करण्याची गरज नव्हती असे चुकीचे अनुमान काढून तक्रारदाराचा क्लेम वि.प. यांनी नाकारला आहे. तक्रारदारांचे घरी अलगीकरणाची सोय नसल्याने त्यांना हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट होवून उपचार घेण्याव्यतिरिक्त कोणताही पर्याय नव्हता. अशा प्रकारे तक्रारदाराचा विमादावा नाकारुन वि.प. यांनी सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून औषधोपचाराचे खर्चाची रक्कम रु.80,000/-, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.20,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 5 कडे अनुक्रमे तक्रारदाराचे कस्टमर आय.डी.कार्ड, विमा पॉलिसी, वि.प. यांचे क्लेम नामंजूरीचे पत्र, हॉस्पीटल डिस्चार्ज कार्ड, तक्रारदारांचे आधार कार्ड वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच कागदयादीसोबत अँटीजेन टेस्ट रिपोर्ट, आर.टी.पी.सी.आर. टेस्ट रिपोर्ट, हॉस्पीटल बिल, सिटीस्कॅन बिल, डॉक्टरांचे वैद्यकीय प्रमाणपत्र तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, पुरावा शपथपत्र, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्लेम फॉर्म, हॉस्पीटलचे बिल व बिलीग शीट, लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्या इनडोअर केस रेकॉर्डवरुन तक्रारदाराची SPO2 Level ही 97% ते 99% च्या दरम्यान असल्याचे दिसून आले. All India Institute of Medical Sciences, New Delhi and Ministry of Health and Family Welfare चे मार्गदर्शक तत्वांनुसार the patients with SPO2 level greater than 94% on room air are having only MILD INFECTION. The patients with Mild Infection are prescribed Home Isolation only. असे असताना तक्रारदार यांना हॉस्पीटलमध्ये दाखल करण्यात आले होते. वास्तविक पाहता, तिला हॉस्पीटलायझेशनची आवश्यकता नव्हती. म्हणून वि.प. यांनी योग्य त्या कारणासाठीच तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला आहे. तक्रारदाराचे दायित्व हे विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीनुसार मर्यादित आहे. वरील कोणत्याही कथनास बाधा न येता, वि.प. यांचे असे कथन आहे की, मा. आयोगाला वि.प. यांचेविरुध्द कोणतेही दायित्व आढळले तर ते धोरणाच्या अटी व शर्तीनुसार रु.61,484/- पर्यंत मर्यादित असू शकते. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून आरोग्य विमा पॉलिसी उतरविली होती. सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 31/3/2021 ते 30/03/2022 असा होता व पॉलिसीचा क्र. P/151117/01/2021/033740 असा आहे. सदर पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi and Ministry of Health and Family Welfare चे मार्गदर्शक तत्वांनुसार the patients with SPO2 level greater than 94% on room air are having only MILD INFECTION. The patients with Mild Infection are prescribed Home Isolation only. असे असताना तक्रारदार यांना हॉस्पीटलमध्ये दाखल करण्यात आले होते. वास्तविक पाहता, तिला हॉस्पीटलायझेशनची आवश्यकता नव्हती. म्हणून वि.प. यांनी योग्य त्या कारणासाठीच तक्रारदाराचा क्लेम नाकारला आहे असे कथन केले आहे. तथापि तक्रारदारांनी याकामी अँटीजेन टेस्ट रिपोर्ट व आर.टी.पी.सी.आर. टेस्ट रिपोर्ट दाखल केला आहे. सदरचे रिपोर्ट पाहता तक्रारदार हे कोवीडमुळे आजारी होते ही बाब दिसून येते. तसेच तक्रारदारांना जेव्हा कोव्हीड 19 चे निदान झाले तेव्हा त्यांना डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसारच दवाखान्यात दाखल करण्यात आले होते व डॉक्टरांच्या सल्ल्यानुसारच त्यांचेवर औषधोपचार करण्यात आले होते हे दाखल कागदपत्रांवरुन दिसून येते. तक्रारदारांनी याकामी डॉक्टरांचे वैद्यकीय प्रमाणपत्र दाखल केले आहे. त्याचे अवलोकन करता तक्रारदारांनी हॉस्पीटलमध्ये दाखल होणे आवश्यक होते ही बाब दिसून येते. संबंधीत कालावधीमध्ये कोवीडमुळे होणा-या मृत्यूंचे प्रमाण हे जास्त असल्यामुळे तक्रारदाराने आपल्या जीविताचे रक्षणासाठी जर हॉस्पीटलमध्ये दाखल होण्याचा निर्णय घेतला असेल तर तो चुकीचा म्हणता येणार नाही. त्यामुळे तक्रारदारांना हॉस्पीटलायझेशनची आवश्यकता नव्हती हा वि.प. यांचा बचाव मान्य करता येत नाही. तक्रारदारांना हॉस्पीटलायझेशनची आवश्यकता नव्हती हा बचाव शाबीत करण्यासाठी वि.प. यांनी कोणताही स्वतंत्र वैद्यकीय पुरावा दाखल केलेला नाही. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य क्लेम नाकारल्याची बाब याकामी स्पष्टपणे शाबीत झालेली आहे असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य विमाक्लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी याकामी पुराव्याचे शपथपत्रासोबत दाखल केलेल्या बिल असेसमेंट शीटचा विचार करता तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी रक्कम रु.61,484/- इतकी रक्कम वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 61,484/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदी अन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
