न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family health Optima Insurance Plan स्वतःकरिता, पत्नी व मुलाकरिता घेतला होता. त्याचा पॉलिसी क्र. P/151117/01/2020/005414 असा असून कालावधी दि. 08/09/2019 ते 07/09/2020 असा आहे. तक्रारदार हे आथायु मल्टीस्पेशालिटी हॉस्पीटल, कोल्हापूर येथे दि. 22/08/2020 ते 30/08/2020 या कालावधीकरिता अॅडमिट होते. दि. 21/08/2020 रोजी त्यांची टेस्ट कोव्हीड-10 पॉझिटीव्ह आढळून आली. तसेच HRCT Score 19 होता. त्यामुळे तो Critical and Severe condition असल्याने डॉक्टरांनी त्यांना हॉस्पीटलायझेशन आवश्यक असल्याने अॅडमिट करुन घेतले व त्यास योग्य ते उपचार दिले. त्या उपचारासाठी रु.71,000/- इतका खर्च आला. तदनंतर तक्रारदारांनी वि.प. विमा कंपनीकडे क्लेम सादर केला असता वि.प. यांनी दि. 15/10/2020 चे पत्राने तक्रारदार हे Indoor patient’s general condition is normal and vital signs are stable through the period of hospitalization and treatment expenses for Covid negative या कारणास्तव तक्रारदारांचा विमा दावा नाकारला आहे. तक्रारदाराचे HRCT of chest रिपेार्टमध्ये Impression : Multiple irregular areas of air space opaficication in both the lungs with a relative lower lobar and subpleural predominance as described above. Multiple parenchymal bands are seen in both the lungs. These imaging findings are suggestive of an infective pathology such as viral pneumonia. CO-RADS score is 5. Possibility of Covid-19 is very high. CT severity score is 19/40. असे नमूद केले असून Possibility of COVID-19 is very high असे म्हटले आहे. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम रु. 71,000/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 12 टक्के दराने व्याज, भरपाईपोटी रु. 20,000/-, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 6 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी, क्लेम नामंजूरीचे पत्र, अथायू हॉस्पीटलचे डिस्चार्ज कार्ड, हॉस्पीटलचे सर्टिफिकेट, HRCT रिपोर्ट, हॉस्पीटल बिल आणि इतर मेडीकल खर्च वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, कागदयादीसोबत पॉलिसीची प्रत, क्लेम फॉर्म, हॉस्पीटलचे पेपर्स व बिल्स, क्लेम नाकारल्याचे पत्र वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. प्रस्तुत तक्रारीस कोणतेही कारण घडलेले नाही. या आयोगास प्रस्तुतची तक्रार चालविण्याचे अधिकारक्षेत्र नाही.
iii) दि. 24/8/20 च्या आर.टी.पी.सी.आर. रिपोर्टप्रमाणे तक्रारदाराचा कोव्हीड रिपोर्ट हा निगेटीव्ह आला होता. परंतु डिस्चार्ज समरीमध्ये तक्रारदार हा पॉझिटीव्ह असल्याचे नमूद आहे.
iv) उपचाराचे कालावधीमध्ये तक्रारदाराचा SPO2 हा सातत्याने 96% पेक्षा जास्त असल्याचे दिसून येते.
v) शासनाचे मार्गदर्शक तत्वानुसार the patient with SPO2 level greater than 94% on room air and respiratory rate lessen than 24/min are having only MILD INFECTION. The patients with Mild Infections are prescribed Home Isolation only. प्रस्तुत प्रकरणात तक्रारदार यांना हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट करण्याची गरज नव्हती. म्हणून तक्रारदाराचा विमादावा नाकारण्यात आला. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family health Optima Insurance Plan स्वतःकरिता, पत्नी व मुलाकरिता घेतला होता. त्याचा पॉलिसी क्र. P/151117/01/2020/005414 असा असून कालावधी दि. 08/09/2019 ते 07/09/2020 असा आहे. सदर पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, शासनाचे मार्गदर्शक तत्वानुसार the patient with SPO2 level greater than 94% on room air and respiratory rate lessen than 24/min are having only MILD INFECTION. The patients with Mild Infections are prescribed Home Isolation only. प्रस्तुत प्रकरणात तक्रारदार यांना हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट करण्याची गरज नव्हती. म्हणून तक्रारदाराचा विमादावा नाकारण्यात आला असे कथन केले आहे. परंतु तक्रारदारांनी याकामी जे वैद्यकीय रिपोर्ट आणि उपचाराची कागदपत्रे दाखल केली आहेत. त्यांचे अवलोकन करता त्यामध्ये Possibility of COVID-19 is very high असे म्हटले आहे. दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदारांना MILD INFECTION होते असे म्हणता येणार नाही. अशा परिस्थितीत तक्रारदारांनी हॉस्पीटलमध्ये उपचारासाठी दाखल होणे आवश्यक होते व त्यानुसार तक्रारदारांनी उपचार घेतलेले आहेत. सबब, सदरचे उपचारासाठी तक्रारदार हे विमा क्लेम मिळणेस पात्र आहेत असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्या कारणास्तव तक्रारदार यांचा विमादावा नाकारुन तक्रारदार यांना सदोष सेवा दिली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. वि.प. यांनी त्यांचे युक्तिवादामध्ये विमा पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसार वि.प. यांचे दायित्व हे रक्कम रु. 60,252/- पर्यंत मर्यादित असू शकते असे कथन केले आहे. सबब, तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 60,252/- इतकी रक्कम वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 60,252/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
