आदेश पारित द्वारा मा. अध्यक्ष, श्री. एम. जी. चिलबुले

       तक्रारकर्त्याने  ग्राहक  संरक्षण  अधिनियम,  1986  च्या  कलम 12  अन्वये दाखल केलेल्या तक्रारीचा आशय थोडक्यात खालीलप्रमाणेः-

2.    मृतक अनिल तुलाराम उपरिकर यांनी दिनांक 09/10/2012 रोजी विरूध्द पक्ष क्रमांक 2 मार्फत विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 रिलायन्स लाईफ इन्शुरन्स कंपनीकडे रू.12,25,000/- चा विमा पॉलीसी क्रमांक 50445457 अन्वये उतरविला असून सदर पॉलीसीसाठी तक्रारकर्ता नरेन्द्र दुलीराम उपरीकर यांस नॉमिनी नियुक्त केले आहे.  विमाधारक अनिल उपरीकर यांचा मृत्यू आकस्मिक हृदयविकाराने दिनांक 26/12/2012 रोजी झाला.  तक्रारकर्त्याने मृत्यूदावा मिळण्यासाठी विरूध्द पक्ष विमा कंपनीकडे दिनांक 07/03/2014 रोजी आवश्यक दस्तावेजांसह अर्ज दिला.  विरूध्द पक्षाने दिनांक 10/06/2014 रोजीचे पत्राद्वारे तक्रारकर्त्याचा विमा दावा खालील कारण देऊन नामंजूर केला.

      "अनिल यांनी विमा प्रस्तावात प्रश्न क्रमांक 28 व 30 चे खोटे व चुकीचे उत्तर देऊन आरोग्यविषयक महत्वाची माहिती लपवून ठेवल्याने विमा कायदा, 1938 च्या कलम 45 अन्वये विमा दावा नामंजूर करण्यांत येत आहे".

3.    तक्रारकर्त्याने दिनांक 08/08/2014 रोजी विमा दावा देण्यांत यावा म्हणून नोटीस पाठवून देखील विरूध्द पक्षाने विमा दावा मंजूर केला नाही किंवा नोटीसला उत्तरही दिले नाही.  सदरची बाब विमा ग्राहकाप्रती सेवेतील न्यूनता आणि अनुचित व्यापार पध्दतीचा अवलंब आहे. म्हणून तक्रारकर्त्याने तक्रारीत खालीलप्रमाणे मागणी केली आहे.

      (1)   विमा दाव्याची रक्कम रू.12,25,000/- देण्याचा विरूध्द पक्षाला आदेश व्हावा.  

      (2)   शारिरिक, मानसिक व आर्थिक त्रासाबाबत प्रत्येकी रू.10,000/- नुकसान भरपाई मिळावी

      (3)   तक्रारखर्च रू.15,000/- मिळावा.    . 

4.    तक्रारीचे पुष्‍ठ्यर्थ तक्रारकर्त्याने ग्राम पंचायत कार्यालय, राका यांचा दाखला, विरूध्द पक्षाने तक्रारकर्त्याला दिनांक 08/03/2014 व दिनांक 10/06/2014 रोजी दिलेले पत्र, आकांक्षा नर्सिंग होम, कोहमारा यांचे डिसचार्ज कार्ड, वकिलामार्फत पाठविलेली नोटीस व पोष्टाची पावती इत्यादी दस्‍तावेज दाखल केले आहेत.

5.    विरूध्द पक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी लेखी जबाबाद्वारे तक्रारीस सक्त विरोध केला आहे.  मृतक अनिल तुलाराम उपरीकर यांनी विरूध्द पक्षाकडे तक्रारीत नमूद केल्याप्रमाणे विमा पॉलीसी काढल्याचे मान्य केले आहे.  त्यांचे म्हणणे असे की, विमा करार हा द्विपक्षीय करार असून तो परस्पर विश्वासावर आधारित असल्याने प्रस्ताव अर्जात विचारलेल्या प्रश्नांची सर्व खरी उत्तरे देण्याचे विमाधारकावर कायदेशीर बंधन आहे.  खोटी व चुकीची उत्तरे देऊन मिळविलेली पॉलीसी रद्द करून विमा हप्त्याची दिलेली रक्कम जप्त करण्याचा विमा कायद्याचे कलम 45 प्रमाणे विमा कंपनीला कायदेशीर अधिकार आहे.

      विमा दाव्याबाबत चौकशीचे वेळी उपलब्‍ध झालेल्या पुराव्यावरून असे आढळून आले की, विमित व्यक्तीस प्रस्ताव अर्ज सादर करण्यापूर्वीपासून “Pancreatic Cancer” असा गंभीर स्वरूपाचा आजार होता व त्यासाठी त्याने डॉक्टरांकडून औषधोपचार घेतले होते व त्याला सदर आजाराची पूर्ण माहिती होती.  परंतु प्रस्ताव अर्जात आरोग्य विषयक प्रश्नांना त्याने खालीलप्रमाणे खोटी व चुकीची उत्तरे देऊन फसवणूकीने विरूध्द पक्षाकडून पॉलीसी मिळविली.

            विरूध्द पक्षाने प्रस्ताव अर्जाची प्रत तसेच पॉलीसी काढण्यापूर्वी अनिल उपरीकर यांस “Pancreatic Cancer” असल्याबाबत व त्यावर त्याने शासकीय वैद्यकीय महाविद्यालय, हॉस्पिटल, नागपूर येथे दिनांक 17/08/2012 रोजी भरती होऊन दिनांक 29/08/2012 पर्यंत उपचार घेतल्याबाबतचे दस्तावेज विरूध्द पक्षाने दाखल केले आहेत.  विमित व्यक्तीस त्याच्या कॅन्सर सारख्या गंभीर आजाराची माहिती असतांनाही त्याने ती सहेतूक लपवून ठेवली आणि सदर आजारासाठी उपचार सुरू असतांना दिनांक 09/10/2012 रोजी विरूध्द पक्षाकडे विमा प्रस्ताव सादर केला आणि त्याच्या प्रस्ताव अर्जातील घोषणा सत्य असल्याचे गृहित धरून व त्यावर विश्वासून विरूध्द पक्षाने त्याच दिवशी पॉलीसी निर्गमित केली ती दिनांक 16/10/2012 रोजी अनिल उपरीकर यांस मिळाली.  म्हणून तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नामंजुरीची विरूध्द पक्षाची कृती पॉलीसीच्या अटी व शर्ती तसेच विमा कायद्याचे कलम 45 प्रमाणे पूर्णतः कायदेशीर असल्याने त्याद्वारे सेवेत कोणताही न्यूनतापूर्ण व्यवहार झाला नसल्याने तक्रार खारीज करण्याची विनंती केली आहे.   

6.    आपल्या लेखी जबाबाच्या पुष्ठ्यर्थ विरूध्द पक्षाने Legal Opinion, शासकीय वैद्यकीय महाविद्यालय व रूग्णालय, नागपूर यांचेकडील औषधोपचारासंबंधीचे दस्तावेज, इन्व्हेस्टीगेशन रिपोर्ट, डिसचार्ज कार्ड, Last Attended  Certificate, Premium Deposite Receipt, प्रस्ताव अर्ज, नामनिर्देशन पत्र इत्यादी दस्तावेज दाखल केले आहेत.    

7.    तक्रारकर्ता व विरूध्द पक्ष यांच्या परस्पर विरोधी कथनांवरून तक्रारीच्या निर्णितीसाठी  खालील  मुद्दे  विचारार्थ  घेण्यात  आले.   त्यावरील  निष्कर्ष व कारणमिमांसा खालीलप्रमाणेः-

- कारणमिमांसा –

8.    मुद्दा क्रमांक 1 बाबतः-    सदरच्या प्रकरणात मयत अनिल उपरीकर याने विरूध्द पक्ष रिलायन्स लाईफ इन्शुरन्स कंपनीकडे रू.12,25,000/- ची तक्रारीत नमूद विमा पॉलीसी काढली होती व त्यासाठी प्रस्तावकर्त्याकडून विरूध्द पक्षाने रू.40,100/- विमा प्रव्याजी स्विकारली आणि विमा पॉलीसी निर्गमित केली होती याबाबत उभय पक्षात वाद नाही.  प्रिमियम पावतीची दिनांक 09/10/2012 ची प्रत विरूध्द पक्षाने दिनांक 19/01/2017 च्या यादीसोबत दस्त क्रमांक 1 वर दाखल केली आहे.  सदर पॉलीसी कालावधीत विमित व्यक्ती अनिल उपरीकर पॉलीसी काढल्यानंतर अडीच महिन्यांनी दिनांक 26/12/2012 रोजी मरण पावला याबाबतही उभय पक्षात वाद नाही.  त्याबाबत डॉ. ए. एम. मोहबे यांनी दिलेले ‘Last Attended  Certificate’ विरूध्द पक्षाने दस्त क्रमांक 5 वर दाखल केले आहे.

      तक्रारकर्त्याच्या अधिवक्त्यांचा युक्तिवाद असा की, अनिल उपरीकर यांचा मृत्यू अकस्मात आलेल्या हृदयविकाराच्या झटक्याने झाला.  त्याने दिनांक 09/10/2012 रोजी पॉलीसी काढली तेव्हा त्याची प्रकृती उत्तम होती व विरूध्द पक्षाच्या पॅनेलवरील डॉक्टरांनी त्याची प्रकृती तपासून व आवश्यक चाचण्या करूनच पॉलीसी देण्यासाठी शिफारस केली होती.  अनिल उपरीकर यांनी प्रस्ताव अर्जात प्रकृती स्वास्थ्याबाबत कोणतीही महत्वपूर्ण माहिती लपवून ठेवली नाही आणि खोटी किंवा चुकीची माहिती दिली नाही.  परंतु अनिल यांनी प्रस्ताव अर्जात खोटी उत्तरे दिली व महत्वपूर्ण माहिती लपवून ठेवल्याचे खोटे कारण नमूद करून तक्रारकर्त्याचा वाजवी विमा दावा नाकारण्याची विरूध्द पक्ष विमा कंपनीची कृती विमा ग्राहक व लाभार्थ्याप्रती सेवेतील न्यूनता आहे.

      याउलट विरूध्द पक्षाच्या अधिवक्त्यांनी आपल्या युक्तिवादात सांगितले की, दिनांक 17/08/2012 ते 29/08/2012 या कालावधीत अनिल उपरीक‍र स्‍वादूपिंडाच्या उपचारासाठी (Chronic Pancreatic) भरती होता त्याबाबतचे दस्तावेज दस्त क्रमांक 2 वर दाखल केले आहेत.  त्यांत ‘Tumer Marker’ results 208.3 U/ml दर्शविला आहे.  ज्यासाठी Reference

Range 0.39 आहे.  पोटाचा सोनोग्राफी अहवाल देखील रेकॉर्डवर आहे.  त्यांत दोन्ही फुप्फुसांचा आकार विस्तारित व वाढला असल्याचे तसेच स्वादूपिंडाचा भाग देखील क्षतिग्रस्त असल्याचे नमूद आहे. 

            Admission Notes मध्ये

      1)    4 महिन्यांपासून पोटात दुखण्याचा त्रास.

            1 महिन्यापासून अति जास्त त्रास

            4 महिन्यांपासून अपचनाचा त्रास

            2 महिन्यांपासून उलट्यांचा त्रास

      2)    Patient is alcoholic since 11 years

     3)     Patient is a K/O  D. M. (Diabetes Mellitus) since 7 Yrs. taking injection Insulin

                  असे नमूद आहे.

      वरीलप्रमाणे अनिल याचे स्वादूपिंड खराब झाले आहे, त्याला 11 वर्षापासून मद्यपानाची सवय आहे तसेच 7-मधूमेहाचा गंभीर आजार असून त्यासाठी इन्सुलीनचे इंजेक्शन घेत आहे या सर्व बाबींची माहिती असूनही व त्यावर औषधोपचार चालू असूनही दिनांक 09/10/2012 रोजी विमा पॉलीसीच्या प्रस्ताव अर्जात वरील मद्यपानाची सवय, स्वादूपिंडाचा आजार आणि मधूमेहाचा आजार याची माहिती लपवून आरोग्यविषयक प्रश्न क्रमांक 28 व 30 ला सहेतूक खोटी व चुकीची उत्तरे देऊन विरूध्द पक्षाची दिशाभूल व फसवणूक करून पॉलीसी मिळविली आहे.

      सदर प्रस्ताव अर्जात अनिल उपरीकर याने खालीलप्रमाणे घोषणापत्र लिहून दिले आहे.

      Declaration by Life to be Assured/Proposer

            I understand and agree that the statements in this proposal form shall be the basis of the contract between me and Reliacne Life     Insurance Company Limited (“the Company”) and that if any statements made by me are untrue or inaccurate of if any of the matter material to this proposal is not disclosed by me then the Company may cancel the contract and all the premiums paid, will be forfeited”.

      प्रस्तावकर्त्याने आरोग्यविषयक दिलेली माहिती व विचारलेल्या प्रश्नांची उत्तरे खोटी असल्याचे शासकीय वैद्यकीय महाविद्यालय व रूग्णालय, नागपूर यांच्या वरील दस्तावेजांवरून सिध्द होत असल्याने प्रस्तावकाने दिलेल्या घोषणापत्राप्रमाणे तसेच विमा कायद्याचे कलम 45 प्रमाणे पॉलीसी रद्द करून भरलेले विमा हप्ते जप्त करण्याचा अधिकार विरूध्द पक्ष विमा कंपनीस प्राप्त झाला आहे.

      विमा कायदा, 1938 च्या कलम 45 मधील तरतूद खालीलप्रमाणे आहे.

      The provisions of Section 45 is hereunder:-           

            Section 45 : In accordance to the Section 45 of the Insurance Act, 1938, “No policy of life insurance shall after the expiry of two           years from the date on which it was effected, be called in question by an insurer on the ground that a statement made in the proposal for insurance or in any report of a medical officer, or referee, or friend of the insured, or in any other document leading to the issue of the Policy, was inaccurate or false, unless the insurer shows that such statement was on a material matter or suppressed facts which it was material to disclose and that it was fraudulently made by the Policy-holder and that the Policy-holder knew at the time of making it that the statement was false or that it suppressed facts which was material to disclose.”

            म्हणून वरील तरतुदीप्रमाणे तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नामंजुरीची विरूध्द पक्षाची कृती विमा पॉलीसीच्या अटी व शर्तीप्रमाणेच असल्याने त्याद्वारे विरूध्द पक्षाकडून ग्राहक सेवेत कोणताही न्यूनतापूर्ण व्यवहार घडलेला नाही.

      सदर प्रकरणात मयत अनिल याने दिनांक 09/10/2012 रोजी विरूध्द पक्षाकडे रू.12,25,000/- ची विमा पॉलीसी काढली होती आणि तो दिनांक 26/12/2012 रोजी मरण पावल्यावर नॉमिनी असलेल्या तक्रारकर्त्याने सादर केलेला मृत्यू दावा विरूध्द पक्षाने दिनांक 10/06/2014 रोजी नामंजूर केला याबाबत उभय पक्षात वाद नाही.  अनिल उपरीकर यांनी प्रस्ताव अर्ज सादर करतांना आरोग्य विषयक प्रश्नाचे उत्तर देतांना (1) प्रश्न क्रमांक 26 – तुम्ही मद्यप्राशन करता काय?– उत्तर-नाही. (2) प्रश्न क्रमांक 28 – तुम्ही सध्या कोणतेही औषध घेत आहात काय? (किरकोळ आजार सोडून) किंवा 5 वर्षाच्या कालावधीत कोणत्याही गंभीर स्वरूपाच्या आजाराने ग्रस्त होता काय? – उत्तर - नाही. (3) प्रश्न क्रमांक 30 – तुम्ही मधूमेह (M.D.), उच्च रक्तदाब, श्वसनाचे आजार, कॅन्सर, लिव्हरचा आजार, मुत्रपिंडाचा आजार इत्यादीने ग्रस्त आहात काय? – उत्तर - नाही. (4) प्रश्न क्रमांक 32 – तुम्ही कधीही मद्यप्राशनाच्या आहारी गेले होते काय? आणि डॉक्टरांनी मद्यप्राशन कमी करण्याचा सल्ला दिला होता काय? – उत्तर - नाही.

      प्रस्तावक अनिल उपरीकर यांनी प्रस्ताव अर्जात घोषणापत्र लिहून दिले आहे की, प्रस्ताव अर्जातील माहिती खोटी किंवा चुकीची असल्यास पॉलीसी रद्द करून विमा हप्‍त्याची रक्कम जप्त करण्याचा विमा कंपनीस अधिकार राहील.

      विरूध्द पक्षाने दाखल केलेल्या शासकीय वैद्यकीय महाविद्यालय व रूग्णालयाच्या अनिल तुलाराम उपरीकर यांच्या Admission Form आणि   Treatment Papers वरून हे स्पष्ट दिसते की, अनिल उपरीकर दिनांक 17/08/2012 ते 29/08/2012 पर्यंत Chronic Pancreatic च्या आजारावरील उपचाराकरिता भरती होता.  त्याच्या विविध चाचण्या करण्यांत आल्या.  सदर चाचण्यांत त्याची ‘Tuber Marker’ चाचणी करण्यांत आली होती.  सदर चाचणी कॅन्सरचे निदान करण्यासाठी करण्यांत येते.  त्यांत त्याच्या शरीरात मांसाच्या गाठीची वाढ (Cysts) झाल्याचे आढळून आले.  पोटाच्या सोनोग्राफीचा अहवाल देखील विरूध्द पक्षाने दाखल केला त्यांत अनिल हा Chronic Pancreatic ने ग्रस्त असल्याचे आणि स्वादूपिंडाला कॅन्सरची लागण झाल्याचे निदान करण्यात आले.  दिनांक 16/08/2012 रोजी Spiral City Scan करण्यांत आला.  त्याचा अहवाल देखील विरूध्द पक्षाने दाखल केला आहे.  त्यांत खालीलप्रमाणे नमूद आहे. 

      “Findings are suggestive of

            Loss in the body of pancreas with evidence of chronic pancreatitis.

            feta stases in the liver and involvement of lymph nodes and splenic vein as described.

            Cytology Report विरूध्द पक्षाने दाखल केला आहे.  त्यांत “Cytological features are suggestive of Epithelial Malignancy Adenocarcinoma”  (पोटाचा कॅन्सर) असल्याचे नमूद केले आहे.

      वरीलप्रमाणे अनिल उपरीकरला स्वादूपिंडाचा किंवा पोटाचा कॅन्सर होता तसेच Admission Form मध्ये नमूद केल्याप्रमाणे 11 वर्षापासून तो मद्यप्राशनाच्या आहारी गेला होता तसेच 7 वर्षापासून त्याला मधूमेहाचा आजार होता व त्यासाठी तो दिनांक 17/08/2012 ते 28/08/2012 पर्यंत शासकीय वैद्यकीय महाविद्यालय व रूग्णालय, नागपूर येथे उपचारासाठी भरती होता व तेथे त्याच्यावर उपचार करण्यांत आले होते.  वरीलप्रमाणे गंभीर आजार, त्याच्या निदानासाठी केलेल्या चाचण्या व औषधोपचाराची अनिल उपरीकर यांस पूर्ण जाणीव असतांना प्रस्ताव अर्जात आरोग्य विषयक विचारलेल्या प्रश्न क्रमांक 26, 28, 30 व 32 ला त्याने हेतूपुरस्सर खोटी उत्तरे देऊन आरोग्य उत्तम असल्याचे सांगून खरी वस्तुस्थिती लपवून ठेवली त्यामुळे त्याच्यावर विश्वासून विरूध्द पक्षाने विमा पॉलीसी निर्गमित केली आहे.  अनिल उपरीकरने जर वरील प्रश्नांची खरी उत्तरे दिली असती तर विरूध्द पक्षाने त्याला विमा पॉलीसी दिली नसती किंवा दिली असती तर त्यासाठी वेगळ्या अटी लादल्या असत्या.  एकंदरीत उपलब्ध पुराव्यावरून अनिल उपरीकर याने आरोग्य विषयक सत्य परिस्थिती लपवून हेतूपुरस्सर खोटी माहिती देऊन पॉलीसी मिळविली असल्याने त्याने दिलेल्या घोषणापत्राप्रमाणे तसेच विमा कायदा, 1938 च्या कलम 45 प्रमाणे पॉलीसी रद्द करण्याचा व विमा हप्त्याची रक्कम जप्त करण्याचा विरूध्द पक्षाला अधिकार प्राप्त झाला आहे.

      मंचासमोरील प्रकरणाप्रमाणेच वस्तुस्थिती असलेल्या Mithoolal versus LIC of India, A.I.R. 1962 S.C. 814 या प्रकरणात मा. सर्वोच्च न्यायालयाने नोंदलेला अभिप्राय विचारात घेणे लाभप्रद ठरेल.

      “In his answers to the questions put to him he has not only failed  to disclose what it was material for him to disclose, but he made a false statement to the effect that he had not been treated by any doctor for any such serious element as anemia or shortness of breath or asthma. In other words, there was a deliberate suppression fraudulent made by Mahajan Deolal. Fraud, according to Section 17 of Indian Contract Act, 1872, means and includes inter alia any of the following acts committed by the   party to a contract with intent to deceive another party or to induce him to enter into a contract-

1. the suggestions, as to a fact of that which is not true by one who does not believe it to be true; and

   2.   the active concealment of a fact by one having knowledge or belief of fact, judged by the standard laid down by in section 17, Mahajan Deolal was clearly guilty of a fraudulent suppression of  material facts when he made his statement on July 16, 1944,  statements which he must have known were deliberately false. Therefore, we are agreement with the high court in answering the first questions against the appellant.”                                

           वरील निर्णयाप्रमाणे जर विमा प्रस्तावकाने खोटी माहिती देऊन पॉलीसी मिळविली असेल तर ती मुळातच शून्यवत ठरत असल्याने पॉलीसी रद्द करून विमा हप्त्याची रक्कम जप्त करण्याची विरूध्द पक्षाची कृती ही विमा पॉलीसीच्या अटी व शर्तीस आणि विमा कायद्याच्या कलम 45 ला अनसरूनच असल्याने विरूध्द पक्षाकडून तक्रारकर्त्याच्या सेवेत कोणताही न्यूनतापूर्ण व्यवहार किंवा अनुचित व्यापार पध्दतीचा अवलंब घडलेला नाही.  म्हणून मुद्दा क्रमांक 1 वरील निष्कर्ष नकारार्थी नोंदविला आहे.

9.    मुद्दा क्रमांक 2 व 3 बाबतः– मुद्दा क्रमांक 1 वरील निष्कर्षाप्रमाणे विरूध्द पक्षाकडून सेवेत न्यूनतापूर्ण व्यवहार घडलेला नसल्याने तक्रारकर्ता मागणीप्रमाणे कोणतीही दाद मिळण्यास पात्र नाही.  म्हणून मुद्दा क्रमांक 2 व 3 वरील निष्कर्ष त्याप्रमाणे नोंदविले आहेत.

    वरील निष्कर्षास अनुसरुन खालील आदेश पारित करण्‍यात येत आहे.

-// अंतिम आदेश //-

            1.     तक्रारकर्त्याची ग्राहक संरक्षण अधिनियम 1986 च्या कलम 12 खालील तक्रार खारीज करण्यांत येते.

2.    तक्रारीचा खर्च ज्याचा त्याने सोसावा.

3.    आदेशाची प्रत उभय पक्षांना विनामूल्य पुरविण्यात यावी.

4.    प्रकरणाची ‘ब’ व ‘क’ प्रत तक्रारकर्त्यास परत करावी.