न्या य नि र्ण य
(व्दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्या)
1. तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 11 व 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्यात कथन पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे स्वास्थ्य विमा योजनेअंतर्गत वैद्यकीय विमा पॉलिसी उतरविलेली असून त्याचा क्र. 170691928451000066 असा आहे व कालावधी दि. 08/03/2019 ते 07/03/2020 असा आहे. तक्रारदार हे उत्तर प्रदेशमध्ये गेले होते. त्यावेळी त्यांच्या आवाजामध्ये अचानक बदल झाल्यामुळे तक्रारदार यांनी उत्तर प्रदेशमध्येच तेथील स्थानिक डॉक्टरांकडून उपचार घतले. तदनंतर त्यांनी डिसेंबर 2018 मध्ये ईलाहाबाद येथील सोहम हॉस्पीटल येथे देखील उपचार घेतले. परंतु त्याचाही तक्रारदार यांना फायदा झाला नाही. त्यानंतर त्यांनी कोल्हापूर येथील रोटरी वाचा व श्रवन संस्था यांचेकडे स्पीच थेरपीचे उपचार केले. परंतु तरीदेखील त्यांचा आवाज व्यवस्थित होत नव्हता. तदनंतर तक्रारदारांनी मुंबईमध्ये डॉ मिलींद किर्तने यांचेकडे उपचार घेतले. सदर हॉस्पीटलमध्ये त्यांना रक्कम रु. 29,608/- इतका खर्च आला. म्हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे क्लेम दाखल केला असता वि.प. यांनी तक्रारदार यांना, प्राथमिक उपचार, एक्सरे व इतर तपासणी या ग्राहय धरल्या जात नाहीत अशा स्वरुपाचे कारण देवून क्लेम नाकारला आहे. अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्याने प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदारास विमा कंपनीकडून उपचारासाठी झालेल्या खर्चाची रक्कम रु.29,608/-, मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
2. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत पॉलिसी पेपर, क्लेम नामंजूरीचे पत्र, क्लेम पेपर, पूर्वीची पॉलिसी, पॉलिसी भरलेल्या हप्त्याचा खातेउतारा, बिले, अधिकारपत्र इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
3. वि.प. यांनी याकामी दि.24/02/20 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत. वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदार यांनी दि. 18/10/2019 ते 20/10/2019 या कालावधीत अॅपेक्स हॉस्पीटल, कोल्हापूर येथे घेतले उपचाराबाबत क्लेम वि.प. यांचेकडे दाखल केलेला होता. तथापि सदर कालावधीमध्ये तक्रारदारांनी कोणत्याही ठराविक आजारासाठी उपचार घेतलेले नाहीत. सदर कालावधीमध्ये तक्रारदारांनी वेगवेगळया प्रकारच्या अंबिका लॅबोरेटरी यांच्याकडून टेस्ट तसेच मानेचा व मेंदूचा सिटी स्कॅन व सदर आजाराचे निदान होणेसाठी लागणारी औषधे घेतली आहेत. तथापि विमा पॉलिसीचे अट क्र. 3.6 प्रमाणे हॉस्पीटल अगर नर्सिंग होममध्ये रोगाचे निदान होणेाठी दाखल झालेस त्या कालावधीत केले चाचण्या, तपासण्या, एक्सरे, अगर लॅबोरेटरीचे बिल हे सदर पॉलिसी अंतर्गत देय होत नाहीत. सबब, तक्रारदाराचा क्लेम वि.प. कंपनीने नामंजूर केला असून सदरची कृती ही पूर्णपणे योग्य व कायदेशीर आहे. सबब, वि.प. विमा कंपनीने कोणतीही त्रुटी न दिल्याने तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
4. वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत तक्रारदाराकडून कागदपत्रे मागणी केल्याबाबतचे पत्र, क्लेम बंद केल्याबाबतचे पत्र, विमा पॉलिसी तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
5. तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला द्यावयाच्या सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
2 | तक्रारदार हे विमा रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | अंशतः मंजूर. |
कारणमिमांसा –
मुद्दा क्र. 1 –
6. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे स्वास्थ्य विमा योजनेअंतर्गत वैद्यकीय विमा पॉलिसी उतरविलेली होती. सदरचे पॉलिसीचा क्र. 170691928451000066 असा आहे व कालावधी दि. 08/03/2019 ते 07/03/2020 असा आहे. सदरची पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. तक्रारदार यांनी सन 2012 मध्ये नॅशनल इन्शुरन्स कं.लि. यांचेकडे बँक ऑफ इंडिया यांचेमार्फत पॉलिसी घेतली होती. सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत.
7. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे फॅमिली फ्लोटर नावाची पॉलिसी उतरविलेली होती. तक्रारदार हे उत्तर प्रदेशमध्ये गेले होते. त्यावेळी त्यांच्या आवाजामध्ये अचानक बदल झालेनेच तक्रारदार यांनी उत्तर प्रदेशामध्ये स्थानिक डॉक्टरांचेकडून उपचार घेतले. उत्तर प्रदेश येथील स्थानिक डॉक्टरांचे औषधाने तक्रारदार यांना बरे वाटले नसले कारणाने डिसेंबर 2018 मध्ये तक्रारदार यांनी ईलाहाबाद येथील सोहम हॉस्पीटल येथे उपचार घेतले. परंतु त्याचा फायदा तक्रारदार यांना झाला नाही. त्यानंतर तक्रारदार यांनी रोटरी वाचा व श्रवन संस्था यांचेकडे स्पीच थेरपीचे उपचार केले. परंतु तरीदेखील तक्रारदार यांचा आवाज व्यवस्थित नव्हता. त्यामुळे तक्रारदार यांनी मुंबई मध्ये ता. 27/08/2019 रोजी डॉ मिलींद किर्तने यांचेकडे उपचार घेतले. तरीदेखील तक्रारदार यांचा आवाज पहिल्यासारखा झाला नाही. तक्रारदार यांना उलटया होवू लागल्या व चक्कर येवू लागल्यामुळे ता. 18/10/2019 ते 20/10/2019 पर्यंत अॅपल हॉस्पीटल, शिवाजी पार्क, कोल्हापूर येथे तक्रारदार यांना 3 दिवस उपचाराकरिता दाखल केले. सदर हॉस्पीटलमध्ये तक्रारदार यांना रु. 29,608/- इतका खर्च आला. तक्रारदार यांनी सदरचे रकमेची मागणी वि.प. यांचेकडे केली असता वि.प. यांनी सदरच्या प्राथमिक उपचार, एक्सरे अशा तपासण्या ग्राहय धरल्या जात नाहीत, या कारणास्तव तक्रारदारांचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. सदर मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत पॉलिसी पेपर, ता. 29/11/2019 रोजीचे विमा क्लेम नामंजूरीचे पत्र दाखल कले आहे. तसेच तक्रारदारांचा क्लेम पेपर, पूर्वीची पॉलिसी, पॉलिसी हप्ता भरलेचा खाते उतारा, बिल इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
8. वि.प. यांनी तक्रारदाराची तक्रार परिच्छेदनिहाय नाकारलेली आहे. तक्रारदार यांनी दि. 18/10/2019 ते 20/10/2019 या कालावधीतील अॅपल हॉस्पीटल, कोल्हापूर येथे तीन दिवस घेतलेल्या उपचाराबाबत क्लेम वि.प. यांचेकडे दाखल केलेला होता. तथापि सदर कालावधीमध्ये तक्रारदार यांनी कोणत्याही ठराविक आजारासाठी उपचार घेतलेले नाहीत. सदरचे कालावधीमध्ये तक्रारदारांनी वेगवेगळया प्रकारच्या अंबिका लॅबोरेटरी यांचेकडून टेस्ट तसेच मानेचा व मेंदूचा सिटीस्कॅन व सदरचे आजारांचे निदान होणेसाठी लागणारी औषधे घेतली आहेत. तथापि विमा पॉलिसीचे अट क्र. 3.6 प्रमाणे हॉस्पीटल अगर नर्सिंगमध्ये रोगाचे निदान होणेसाठी दाखल लागणारी औषधे घेतली आहेत. तथापि विमा पॉलिसीचे अट क्र. 3.6 प्रमाणे हॉस्पीटल अगर नर्सिंगमध्ये रोगाचे निदान होणेसाठी दाखल झालेस त्या कालावधीमध्ये केलेल्या चाचण्या, तपासण्या, एक्सरे अगर लॅबोरेटरी बिल हे सदर विमा पॉलिसी अंतर्गत देय होत नाहीत. सबब, वि.प. यांनी दाखल केलेल्या पॉलिसी शेडयुलचे अवलोकन करता
3.4 General Exclusion
6. Charges incurred at Hospital or Nursing Home primarily for diagnostic, X-ray or laboratory examinations or other diagnostic studies not consistent with or incidental to the diagnosis and treatment of the positive existence or presence of any ailment, sickness or injury, for which confinement is required at a Hospital/Nursing Home or at home under domiciliary hospitalization as defined.
सबब, सदरचे अटीचे अवलोकन करता एखाद्या आजाराचे अनुषंगाने केलेले प्राथमिक उपचार, एक्सरे, किंवा लॅबोरेटरी चाचणी हे सदरचे आजाराचे निदानाशी (diagnosis) विसंगत असेल तर सदरचे आजाराची खर्चाची (charges incurred) ची रक्कम अपवादात्मक राहील. तक्रारदारांना वि.प. यांनी सदरच्या अटी व शर्ती सदरची विमा पॉलिसी देताना समजावून सांगितल्या नाहीत अथवा त्याची प्रतही दिलेली नाही असे तक्रारदारांनी पुराव्याचे शपथपत्रामध्ये नमूद केले आहे. सदरच्या अटी व शर्ती तक्रारदारांना समजावून सांगणे वि.प. यांचेवर कायद्याने बंधनकारक आहे असे या आयोगाचे मत आहे.
9. सबब, प्रस्तुतकामी तक्रारदारांनी त्यांचे पुराव्याचे शपथपत्रामध्ये तक्रारदाराचे वडीलांना सदरची पॉलिसी वि.प. यांचेकडे उतरविल्यानंतर आवाजामध्ये अचानक बदल झाला आहे व त्यानंतर तक्रारदाराचे वडीलांचा आवाज पहिल्या सारखा झाला नसलेने वडिलांना उलटया व चक्कर येवू लागली. त्यामुळे अपेक्स हॉस्पीटलमध्ये ता. 18/10/2019 ते 20/10/19 पर्यंत डॉक्टरांचे सल्ल्यानेच उपचाराकरिता दाखल केलेले होते. तसेच तक्रारदारांनी त्याअनुषंगाने तक्रारीसोबत सदर हॉस्पीटलमध्ये उपचार घेतलेची कागदपत्रे व बिले दाखल केलेली आहेत. सदरचे कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांनी त्यांना झालेल्या आजाराचे अनुषंगाने सदरचे सर्व उपचार घेतलेचे सिध्द होते. सदरचे वैद्यकीय उपचार हे सदरचे आजाराचे झालेल्या निदानाशी विसंगत (not consistent) नाहीत तसेच सदरचे वैद्यकीय उपचार हे डॉक्टरांचे सल्ल्याने घेतलेचे तक्रारदारांनी पुराव्याचे शपथपत्रावर कथन केलेले आहे. सबब, वि.प. यांनी पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता केवळ तांत्रिक कारणास्तव तक्रारदारांचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2
10. उपरोक्त मुद्दा क्र.1 मधील विस्तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. प्रस्तुतकामी तक्रारदारांनी पॉलिसी प्रत दाखल केलेली असून sum assured रक्कम रु. 5,00,000/- आहे. तसेच तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे सदर पॉलिसी अंतर्गत पॉलिसीचा हप्ता रक्कम रु.11,918/- भरलेला आहे. तक्रारदारांनी प्रस्तुतकामी हॉस्पीटलची बिले दाखल केलेली असून सदरची बिले वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत. सबब, या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून सदर पॉलिसी अंतर्गत विमाक्लेमची रक्कम रु. 29,608/- मिळणेस पात्र आहेत तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल ता. 23/12/2019 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्के प्रमाणे व्याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.3
11. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.4 - सबब आदेश.
| - आ दे श - - तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
- वि.प. विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांना पॉलिसी नं. 170691928451000066 अंतर्गत विमाक्लेमची रक्कम रु.29,608/- अदा करावी व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 23/12/19 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यास मिळेपावेतो द.सा.द.शे.6 टक्के प्रमाणे व्याज अदा करावे.
- वि.प.विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- अदा करावी.
- वर नमूद सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प. यांनी आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
- विहीत मुदतीत आदेशांची पुर्तता न केलेस ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 मधील तरतुदीप्रमाणे वि.प. विरुध्द कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
- आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
|
