न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 11 व  12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार हे सन 2003-04 पासून बँक ऑफ इंडियाच्‍या माध्‍यमातून प्रथमतः नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी व तदनंतर वि.प. इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे ग्राहक आहेत.  त्‍यांनी वि.प. यांचेकडून RGI-BOI Swasthya Product ही पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा क्र. 7112-9192-8451-0000-11 असा आहे व कालावधी दि. 20/07/2019 ते 19/07/2020 असा आहे.  तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नी सौ नेत्रा प्रकाश टोपले यांना दि. 29/7/2019 रोजी पोटात वेदना होवून लागल्‍याने त्‍यांना मगदुम एन्‍डो. सर्जरी इन्स्टिटयूट मध्‍ये अॅडमिट केले.  तेथे त्‍यांना तीन मुतखडे झाल्‍याचे आढळून आले.  सबब, त्‍यावर दुर्बिणीद्वारे शस्‍त्रक्रिया करावी लागली.  दि. 31/7/2019 रोजी त्‍यांना डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला.  सदर उपचाराकरिता त्‍यांना रक्‍कम रु.78,481/- इतका खर्च आला.  म्‍हणून तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे क्‍लेम दाखल केला.  परंतु वि.प. कंपनीने तक्रारदारांचा क्‍लेम दि. 7/12/2019 रोजीचे पत्राने, तक्रारदारांना हायपरटेन्‍शनचा त्रास आहे या कारणास्‍तव नाकारला व तक्रारदार यांची पॉलिसी रद्द करत असलेचे कळविले.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्‍याने प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदारास विमा कंपनीकडून उपचारासाठी झालेल्‍या खर्चाची रक्‍कम रु.78,481/-, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.5,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत क्‍लेम रिजेक्‍शन लेटर, वि.प. कंपनीची जाहीरात, हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड, तक्रारदाराच्‍या पत्‍नीची आय.पी.डी. फाईल, हॉस्‍पीटल बिल, विमा पॉलिसी, इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी दि.23/02/21 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत.  वि.प. यांचे कथनानुसार, वि.प. यांनी तक्रारदाराचे क्‍लेमची तपासणी केलेनंतर असे दिसून आले की, तक्रारदारांनी पॉलिसी काढणेपूर्वी जवळजवळ 10 वर्षे असलेल्‍या हायपरटेन्‍शन या आजाराबाबतची महत्‍वाची माहिती लपवून ठेवली होती.  सबब, महत्‍वाची माहिती लपवून ठेवल्‍याचे कारणास्‍तव वि.प यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे.  तक्रारदारांनी बँक ऑफ इंडिया व नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी यांचेकडून पॉलिसी घेतेवेळी त्‍यांना ब्‍लड प्रेशरचा त्रास आहे हे नमूद करणे जरुरी होते.  परंतु तक्रारदाराने तसे कळविले नसलेने विमा पॉलिसीचे अट व नियम क्र. 5-2 प्रमाणे तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम देय होत नाही.  वि.प. कंपनीची सदरची कृती योग्‍य व बरोबर आहे.  सबब, वि.प. विमा कंपनीने कोणतीही त्रुटी न दिल्‍याने तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी शपथपत्र, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    तक्रारदार यांचे सेव्हिंग्‍ज खाते बँक ऑफ इंडिया शाखेमध्‍ये आहे.  सदर बँकेने फार वर्षापासून खातेदाराचे स्‍वास्‍थ्‍याकरिता बँक ऑफ इंडिया स्‍वास्‍थ्‍य विमा पॉलिसी चालू केलेली आहे.  सदर पॉलिसीप्रमाणे सदर बॅं‍क दरवर्षी आपल्‍या इच्‍छुक खातेदारांचा आरोग्‍य विमा सामुहिकरित्‍या नियोजित जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडे उतरवित असते. पूर्वी बँकेने सदर सामूहिक विमा पॉलिसी नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडे उतरविलेली होती.  अलिकडे सदर विमा पॉलिसी वि.प. रिलायन्‍स जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडे हस्‍तांतरीत केलेली आहे.  सदरच्‍या पॉलिसी तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या असून सदरचे पॉलिसी व तिच्‍या कालावधीबाबत वाद नाही.  सबब, तक्रारदार बँक ऑफ इंडिया मार्फत प्रथम नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे व आता वि.प. विमा कंपनीचे ग्राहक आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

7.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विवेचनाचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत.  तक्रारदार यांची पत्‍नी नेत्रा प्रकाश टोपले यांना ता. 29/7/2019 रोजी पोटात वेदना होवू लागलेने मगदुम एन्‍डो. सर्जरी इन्स्टिटयूट मध्‍ये अॅडमिट केले होते.  दवाखान्‍यात निदान केले असता त्‍यांना 3 मुतखडे झालेचे आढळून आले.  त्‍यावर शस्‍त्रक्रिया करुन मुतखडे फोडून काढणेत आले.  सदरचे उपचारासाठी रक्‍कम रु. 78,481/- इतका खर्च आला.  सदरचा क्‍लेम मिळणेकरिता तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे क्‍लेम केला असता वि.प. यांनी ता. 7/12/2019 रोजी तक्रारदारांना हायपरटेन्‍शनचा त्रास आहे.  सदरचा क्‍लेम देता येणार नाही. याशिवाय तक्रारदाराची सदर पॉलिसी रद्द करत आहे असे कळविले. सबब, तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे विमा हप्‍ता भरुन देखील वि.प. यांनी सदर कारणास्‍तव तक्रारदारांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदारांनी अ.क्र.1 ला विमा क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, वि.प.कंपनीची जाहीरात दाखल केली आहे.  अ.क्र.3 ला मगदुम हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.

8.    वि.प यांनी ता. 23/2/2021 रोजी म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारदारांची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे.  तक्रारदाराने वि.प. कंपनीकडे क्‍लेम केल्‍यानंतर वि.प. कंपनीने प्रोसिजरप्रमाणे सदर क्‍लेमची स्‍क्रुटीनी केली असता तक्रारदाराने सदर पॉलिसी काढणेपूर्वी जवळजवळ 10 वर्षे असलेल्‍या हायपरटेन्‍शन या आजाराबाबत महत्‍वाची माहिती लपवून सदरची पॉलिसी घेतली आहे. सबब, suppression of material and important facts चे कारणाने तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे.

9.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्राचे तसेच लेखी युक्तिवादाचे अवलोकन केले असता वि.प. यांनी लेखी युक्तिवादामध्‍ये बी.पी. व तक्रारदार याना झालेला आजार यांचा संबंध आहे. त्‍या कारणाने पूर्वआजारासंदर्भात माहिती लपवून ठेवलेचे कथन केले आहे.  तथापि वि.प. यंनी त्‍यांचे कथनाचे अनुषंगाने तक्रारदारांना हायपरटेन्‍शनचा त्रास होता या अनुषंगाने कोणताही कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नाही.  तसेच तक्रारदार यांना बी.पी. (हायपरटेन्‍शन) मुळे सदरचा आजार झाला या अनुषंगाने कोणतेही वैद्यकीय तज्ञाचे मत दाखल केलेले नाही.  तथापि जरी तक्रारदारांना हायपरटेन्‍शनचा त्रास 10 वर्षापूर्वीपासून असला असे ग्राहय धरले तरी तक्रारदारांची सदरची पॉलिसी ही दाखल कागपत्रांवरुन दि. 10/7/2003 पासून नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडे असून सदरची पॉलिसी ता. 20/7/2019 रोजी वि.प. विमा कंपनीकडे वर्ग झालेली आहे.  बँक ऑफ इंडिया मार्फत नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनीची स्‍वास्‍थ्‍य विमा योजना घेतलेल्‍यांना Portability ची खास सुविधा असलेची जाहीरात वि.प. विमा कंपनीने यांनी केलेली होती. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार यांनी बँक ऑफ इंडिया यांचे माध्‍यमातून पॉलिसी वि.प. कंपनीकडे continue केलेली होती.  सदरची बाब तक्रारदारांनी दाखल केले कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होते.  सबब, तक्रारदारांची पॉलिसी ही बँक ऑफ इंडिया यांचे माध्‍यमातून सन 2003 पासून 2019 पर्यंत continue आहे.  या सर्व बाबींचा विचार करता वि.प. यांनी पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता केवळ चुकीचे काणास्‍तव  तक्रारदारांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3      

10.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांनी ता.14/12/2021 रोजी एकूण 14 कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. त्‍यांचा तपशील पुढीलप्रमाणे – अ.क्र.(1) डॉ मगदूम हॉस्‍पीटलचे बिल रु.1,000/-, रिदम हार्ट केअर अॅण्‍ड डायग्‍नोस्‍टीक यांचे बिल रु.2,400/-, डॉ. विजय चव्‍हाण यांचे बिल रु.6,000/-, अॅपल हॉस्‍पीटल यांचे बिल रु. 6,500/-, व्‍यंकटेश क्लिनिक यांचे बिल रु.1,000/-, श्रुतिका डायग्‍नोस्‍टीक यांचे बिल रु.1,270/-, डॉ मगदूम यांनी दिलेले प्रिस्‍क्रीप्‍शन व विनायक मेडीकल्‍स यांचे औषधाचे बिल रु.1,549/-, रु.884/-, रु.1,530/-, रु.119/-, रु. 993/-, रु.331/-, रु.382/- रु. 223/- दाखल केली आहेत.   सबब, तक्रारदार यांनी आयोगाकडे रक्‍कम रु. 78,481/- ची मागणी केलेली आहे.  तक्रारदारांनी सदर पॉलिसी अंतर्गत विमा हप्‍त्‍यापोटी रक्‍कम रु.7,345/- अदा केली असून sum insured रक्‍कम रु. 2,00,000/- आहे.  सबब, या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून पॉलिसी नं. 7112-9192-8451-0000-11 अंतर्गत विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 78,481/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल ता. 13/2/2020 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4

11.   वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.4 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.