न्या य नि र्ण य
द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्या
1. तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 11 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचेमार्फत वि.प.क्र.1 यांचेकडे पॉलिसी नं. 270801/48/17/8500001480 प्रमाणे रक्कम रु.2,295/- भरुन आरोग्य विमा उतरविलेला असून सदर आरोग्य विम्याची मुदत दि. 28/09/2017 ते 27/09/2018 अखेर होती. तक्रारदार यांचे उजव्या डोळयाला मोतिबिंदू झालेने तक्रारदार यांनी डॉ दिपक बी. भद्रा, घाटकोपर, मुंबई यांचे हॉस्पीटलमध्ये दि. 09/03/2018 रोजी उजव्या डोळयाची शस्त्रक्रिया करुन घेतलेली असून उजव्या डोळयास लेन्स बसविलेली आहे. त्यासाठी रक्कम रु. 53,852/- इतका खर्च तक्रारदार यांना आलेला आहे. म्हणून तक्रारदारांनी आवश्यक त्या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे विम्याचे रकमेची मागणी केली. परंतु वि.प.क्र.1 यांनी दि. 02/07/2018 चे पत्राने तक्रारदाराचा विमादावा नामंजूर करीत असलेचे कळविलेले आहे. सबब, तक्रारदारास सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले असे तक्रारदाराचे कथन आहे.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचेमार्फत वि.प.क्र.1 यांचेकडे पॉलिसी नं. 270801/48/17/8500001480 प्रमाणे रक्कम रु.2,295/- भरुन आरोग्य विमा उतरविलेला असून सदर आरोग्य विम्याची मुदत दि. 28/09/2017 ते 27/09/2018 अखेर होती. तक्रारदार यांचे उजव्या डोळयाला मोतिबिंदू झालेने तक्रारदार यांनी डॉ दिपक बी. भद्रा, घाटकोपर, मुंबई यांचे हॉस्पीटलमध्ये दि. 09/03/2018 रोजी उजव्या डोळयाची शस्त्रक्रिया करुन घेतलेली असून उजव्या डोळयास लेन्स बसविलेली आहे. त्यासाठी रक्कम रु. 53,852/- इतका खर्च तक्रारदार यांना आलेला आहे. म्हणून तक्रारदारांनी आवश्यक त्या कागदपत्रांसह वि.प. यांचेकडे विम्याचे रकमेची मागणी केली. त्यानंतर वि.प.क्र.2 यांनी दि. 16/4/2018 रोजी तक्रारदाराकडून दवाखान्याचे नोंदणीचा दाखला मागविला. तक्रारदारांनी दि.1/06/2018 रोजी दवाखान्याचा नोंदणी दाखला व इतर कागदपत्रे वि.प. यांना पाठविली. परंतु वि.प.क्र.1 यांनी दि. 02/07/2018 चे पत्राने तक्रारदाराचा विमादावा नामंजूर करीत असलेचे कळविलेले आहे. म्हणून तक्रारदाराने दि. 24/08/2018 रोजी वि.प. यांना वकीलामार्फत नोटीस पाठविली. परंतु त्यास वि.प. यांनी कोणताही प्रतिसाद दिलेला नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमादावा नाकारुन सेवात्रुटी दिली आहे. सबब, तक्रारदारास विमाक्लेमची रक्कम रु.53,852/- व सदर रकमेवर 18 टक्के प्रमाणे व्याज, तसेच मानसिक त्रासापोटी रु.1,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.5,000/- देणेबाबत वि.प. यांना आदेश व्हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
3. तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत वि.प. कंपनीचे पत्र, मेडिक्लम पॉलिसी, तक्रारदार यांनी वि.प. यांना दिलेले पत्र, डॉ दिपक भद्रा यांचे नोंदणी प्रमाणपत्र, डॉ भद्रा यांचे विमा कंपनीला पाठविलेले पत्र, हेल्थ इन्शुरन्स कं. कडीलपत्र, तक्रारदारांनी वि.प. यांना दिलेली नोटीस, नोटीसची पोस्टाची पावती व पोहोच पावती इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांना नोटीस लागू झालेनंतर वि.प.क्र.1 यांनी आयोगासमोर हजर होवून आपले लेखी म्हणणे दाखल केले. वि.प.क्र.1 यांनी आपले लेखी म्हणणेमध्ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे. वि.प.क्र.1 यांचे कथनानुसार, वि.प. यांनी तक्रारदारांना दि. 16/04/2018 चे पत्राने औषधोपचार व ऑपरेशन केले हॉस्पीटलच्या रजिस्ट्रेशनची मागणी केली. तथापि तक्रारदारांनी हॉस्पीटलचा दाखला हजर करणेऐवजी महाराष्ट्र दुकान व संस्था कायदा 1948 अंतर्गत मिळालेले आस्थापनाचे नोंदणीपत्र दाखल केले. तसेच तसेच डॉ भद्रा यांनी वि.प.क्र.2 यांना दि. 30/04/2019 चे पत्राने त्यांचे हॉस्पीटल हे डे केअर लाच उपलब्ध असून त्यांची वेळ सकाळी 8 ते रात्री 10 पर्यंत असून सदर हॉस्पीटलमध्ये फक्त डोळयाचे ऑपरेशन थिएटर असून हॉस्पीटलला नोंदणीची आवश्यकता नाही असे कळविले. तदनंतरही वि.प.क्र.2 यांनी दि. 04/05/2018 रोजीचे पत्राने तक्रारदाराकडे हॉस्पीटल नोंदणीबाबत दाखला अगर फॉर्म सी दाखल करणेबाबत कळविले. तथापि तक्रारदारांनी हॉस्पीटलचा नोंदणी फॉर्म हजर केला नसलेने दि.19/5/2018 चे पत्रान्वये तक्रारदाराचा क्लेम नामंजूर केला. तक्रारदारास दिलेले विमा पॉलिसीचे अट क्र.3-12 या अटी व नियमाप्रमाणे उपचार करणारे हॉस्पीटल हे कमीत कमी 10 खाटांचे असणे जरुर आहे. तसेच सदर हॉस्पीटलमध्ये चोवीस तास कर्मचारी व डॉक्टर उपलब्ध असणे व हॉस्पीटलचा स्वायत्त संस्थेकडे नोंदणी दाखला असणे जरुर आहे. तक्रारदारांनी उपचार घेतलेले हॉस्पीटल हे वरील कोणत्याही अटींचे पालन करणारे नसलेने व त्यांना स्वायत्त संस्थेकडील नोंदणी दाखला नसलेने तक्रारदाराचा क्लेम हा विमा पॉलिसीचे अटी नियमाप्रमाणे देय होत नसलेने वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्लेम नामंजूर केला आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदारास कोणतीही सेवात्रुटी न दिलेने तक्रारअर्ज नामंजूर करावा अशी मागणी वि.प.क्र.1 यांनी केली आहे.
5. वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत महाराष्ट्र मेडिकल कौन्सिल मुंबई यांनी डॉ भद्रा यांना दिलेले प्रमाणपत्र, डॉ भद्रा यांनी आरोग्य सेवा संचालनालय, मुंबई यांचेकडून आलेले माहितीचे पत्र, भद्रा यांना महाराष्ट्र मेडिकल कौन्सिल यांनी दिलेला जादाचे गुणवत्तेबाबतचा दाखला, विमा पॉलिसीच्या अटी इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
6. वि.प.क्र.2 यांना प्रस्तुत तक्रारीची नोटीस लागू होवूनही ते याकामी हजर झाले नाहीत व त्यांनी आपले म्हणणे दाखल केले नाही. सबब त्यांचेविरुध्द एकतर्फा आदेश करण्यात आला.
7. तक्रारदाराची तक्रार, दाखल पुरावे व युक्तिवाद तसेच वि.प. क्र.1 यांचे म्हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन मंचासमोर निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | तक्रारदार हा जाबदार यांचा ग्राहक होतो काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदार यांना सेवा देणेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदारांनी केलेल्या मागण्या मिळणेस तक्रारदार पात्र आहे काय ? | होय, अंशतः. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
विवेचन
मुद्दा क्र.1
8. तक्रारदाराने वि.प.क्र.1 विमा कंपनीकडे व वि.प.क्र.2 यांचेमार्फत यातील तक्रारदार यांनी पॉलिसी नं. 270801/48/17/8500001480 प्रमाणे रक्कम रु.2,295/- भरुन आरोग्य विमा उतरविलेला असून सदर आरोग्य विम्याची मुदत दि. 28/09/2017 ते दि. 27/09/2018 अखेर होती. सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्ये सेवा घेणार व सेवा देणार हे नाते प्रस्थापित झालेचे दिसून येते. सबब, तक्रारदार हे ग्राहक संरक्षण कायद्यातील तरतुदींनुसार वि.प. यांचे ग्राहक होतात या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
9. तक्रारदाराने वि.प.क्र.2 यांचेमार्फत वि.प.क्र.1 यांचेकडे विमा उतरविलेला आहे. त्याचा पॉलिसी नं. 270801/48/17/8500001480 असा आहे. तसेच रक्कम रु. 2,295/- भरुन सदरची विमा पॉलिसी उतरविलेली आहे व पॉलिसीचा कालावधी दि. 28/09/2017 ते दि. 27/09/2018 असा आहे. तक्रारदार यांनी आरोग्य विम्याअंतर्गत रक्कम मिळणेसाठी क्लेम केलेला होता. तथापि, दि. 16/04/2018 चे पत्राने ऑपरेशन केले हॉस्पीटलचे रजिस्ट्रेशन तसेच सदरचे हॉस्पीटल हे 10 खाटांचे असणे आवश्यक आहे अशा विविध कारणास्तव सदरचा क्लेम नामंजूर केला. तक्रारदाराने वि.प. यांच्या विमा पॉलिसीचे अट क्र. 3-12 या अटी व नियमांचा भंग केला आहे.
10. तक्रारदार यांनी दि. 09/03/2018 रोजी उजव्या डोळयाची शस्त्रक्रिया करुन घेतलेली होती व लेन्स बसविणेत आलेली आहे व त्याचा खर्च तक्रारदारास रक्कम रु. 53,852/- इतका आलेला आहे. तक्रारदार यांनी या संदर्भात डॉ दिपक भद्रा यांचे नोंदणी प्रमाणपत्र दाखल केलेले आहे. तसेच शपथपत्रासोबत महाराष्ट्र मेडिकल कौन्सिल, मुंबई यांनी डॉ. डी.बी. भद्रा यांना नोंदणीबाबत दिलेले प्रमाणपत्र तसेच डॉ भद्रा यांना आरोग्य संचालनालय, मुंबई महाराष्ट्र राज्य यांचेकडून आलेले माहितीचे पत्र दाखल केले आहे. यावर स्पष्ट नमूद आहे की, डे केअर सेंटरमध्ये रुग्ण 24 तासांपेक्षा जास्त दाखल होत नाही. त्यामुळे ते मुंबई नर्सिंग होम रजिस्ट्रेशन अॅक्टचे अखत्यारीत येत नाही. यावरुन ही बाब शाबीत होते की, तक्रारदाराचे डोळयाची शस्त्रक्रिया झाली असून लेन्स बसविण्यात आलेने सदर रुग्ण हा 24 तासांपेक्षा जास्त ठेवणेची आवश्यकता नसते. तसेच वि.प. विमा कंपनीने दाखल केले BIO NATIONAL SWASTHYA BIMA POLICY मधील 2.1.3. चे अवलोकन करता Expenses on hospitalization for minimum period of 24 hours are admissible. However, this time limit willnot apply for specific treatments, i.e. Dialysis, chemotherapy, radiotherapy, Eye surgery, Dental surgery, lithotripsy, (Kidney stone removal), D&C, Tonsillectomy taken in the Hospital/Nursing home and the insured is discharged on the same day, such treatment will be considered to be taken under Hospitalization Benefit. This condition will also not apply in case of stay in Hospital of less than 24 hours provided.
यामध्ये Eye surgery चा उल्लेख दिसून येतो. सदरचे 24 तासांचे लिमिट हे या eye surgery करिता लागू नसलेचे दिसून येते. सबब, वि.प. क्र.1 विमा कंपनीने किमान 24 तास रुग्ण अॅडमिट असला पाहिजे हा घेतलेला आक्षेप हे आयोग फेटाळून लावत आहे. सबब, तक्रारदार यांचा विमादावा मंजूर करणेचे निष्कर्षापत हे आयोग येत आहे.
11. वि.प.क्र.1 विमा कंपनीने यासंदर्भात काही वरिष्ठ न्यायालयांचे पूर्वाधार दाखल केले आहेत. तथापि, सदरकामी ते लागू होत नाहीत. सबब, तक्रारदार यांनी मागितलेली विमाक्लेमची रक्कम रु. 53,852/- देणेचे आदेश वि.प. विमा कंपनी यांना करणेत येतात. सदरचे विमा रकमेवर तक्रारदार हे द.स.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज मिळणेस पात्र आहेत. तसेच आर्थिक नुकसानीपोटी रक्कम रु.1,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.3,000/- देणेचे आदेश वि.प.क्र.1 व 2 यांना करणेत येतात. सबब, हे मंच खालील आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2. वि.प.क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारदार यांना विम्याची एकूण रक्कम रु.52,852/- देणेचे आदेश करणेत येतात. सदरचे रकमेवर वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमादावा नाकारले तारखेपासून संपूर्ण रक्कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3. तक्रारदार यांना आर्थिक नुकसान भरपाईपोटी रक्कम रु.1,000/- वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या देणेचे आदेश वि.प. क्र.1 व 2 यांना करणेत येतात.
4. तक्रारदार यांना अर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या देणेचे आदेश वि.प. क्र.1 व 2 यांना करणेत येतात.
5. वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
6. विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
7. जर यापूर्वी जाबदार यांनी काही रक्कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्याची वजावट करण्याची जाबदार यांना मुभा राहील.
8. सदर आदेशाच्या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्क पाठवाव्यात.
