न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून BIO National Swasthya Bima Policy पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा क्र. 270800/50/17/1000 2491 असा आहे व कालावधी दि. 17/7/2017 ते 16/7/2017 असा आहे.  तक्रारदार हे त्‍यांच्‍या तब्‍येतीच्‍या तक्रारीसाठी निर्मल शांती नर्सिंग होम, कोल्‍हापूर येथे दि. 13/06/2018 ते 19/06/2018 या कालावधीत दाखल झाले होते.  तेथे त्‍यांचे निदान Diabetes Mellitus/Hypertension/TIA असे कले.  तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु. 51,349/- या रकमेचा क्‍लेम केला.  परंतु  वि.प. यांनी वारंवार निरनिराळया कागदपत्रांची मागणी करुन तक्रारदार यांचा क्‍लेम मंजूर केला नाही.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्‍याने प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदारास विमा कंपनीकडून रक्‍कम रु. 51,349/- व त्‍यावर 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, विमा पॉलिसी, तक्रारदार यांचे विलंब खुलासा पत्र, क्‍लेम इंटीमेशन पत्र, दवाखान्‍याचे बिल, डिस्‍चार्ज कार्ड, दवाखाना नोंदणी पत्र, बिल्‍स व पावत्‍या, एम.आर.आय. रिपोर्ट इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी दि.07/10/20 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत.  वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदाराने हेल्‍थ इंडिया सर्व्हिसेस यांना क्‍लेम फॉर्म पाठवून क्‍लेमची मागणी केली.  परंतु क्‍लेमसोबत आवश्‍यक कागदपत्रे दिली नाहीत.  म्‍हणून हेल्‍थ इंडिया यांनी तक्रारदारांना वेळोवेळी पत्र पाठवून Letter from treating Doctor certifying exact duration of HTN/DM/TIA with first consultation letter related present illness ची मागणी केली.  परंतु तक्रारदार यांनी सदरचे कागदपत्रांची पूर्तता केली नाही.  म्‍हणून शेवटी दि. 13/12/2018 रोजी हेल्‍थ इंडिया सर्व्हिसेस यांनी तक्रारदारांना पत्र पाठवून तक्रारदाराची क्‍लेम फाईल बंद केली आहे.  पॉलिसी कंडशिनीध्‍यम स्‍पष्‍ट नमूद आहे की, The insured shall obtain and furnish the TPA with all original bills, receipts and other documents upon which a claim is based and shall also given the TPA such additional information and assistance as the TPA may require in dealing with the claim. तक्रारदारांनी आवश्‍यक कागदपत्रांची पूर्तता केली नाही.  सबब, वि.प. हे तक्रारदारांना क्‍लेम देणे लागत नाहीत.  सबब, वि.प. विमा कंपनीने कोणतीही त्रुटी न दिल्‍याने तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत तक्रारदाराकडून कागदपत्रे मागणी केल्‍याबाबतचे पत्र, क्‍लेम बंद केल्‍याबाबतचे पत्र, विमा पॉलिसी तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून BIO National Swasthya Bima Policy पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा क्र. 270800/50/17/1000 2491 असा आहे व कालावधी दि. 17/7/2017 ते 16/7/2017 असा आहे.  तक्रारदार हे तब्‍येतीच्‍या तक्रारीसाठी निर्मल शांती नर्सिंग होम, कोल्‍हापूर येथे दि. 13/06/18 ते 19/06/18 या कालावधीत दाखल होते.  तेथे त्‍यांचे निदान Diabetes Mellitus/Hypertension/TIA असे केले.  तक्रारदार यांनी क्‍लेमसाठी लागणारी सर्व कागदपत्रे वि.प. यांचेकडे पाठवून रक्‍कम रु.51,349/- रकमेचा क्‍लेम केला असता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेकडून निरनिराळया कागदपत्रांची मागणी करुन तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदारांनी वि.प. विमा कंपनी यांची पॉलिसी प्रत दाखल केली आहे.  सदरचे पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही.  अ.क्र.2 ला सदरचा विमा क्‍लेम नाकारलेचे ता. 13/12/2018 रोजीचे पत्र दाखल केले आहे. 

7.    वि.प. यांनी तक्रारदारांचे तक्रारीस म्‍हणणे दाखल केलेले असून तक्रारदारांची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे.  हेल्‍थ इंडिया यांनी तक्रारदारांना वेळोवेळी पत्र पाठवून Letter from treating Doctor certifying exact duration of HTN/DM/TIA with first consultation letter related present illness या कागदपत्रांची मागणी केली. परंतु सदरचे कागदपत्रांची पूर्तता न केलेने ता. 13/12/018 रोजी तक्रारदारांची फाईल बंद केली.  तक्रारदारांनी अटी व शर्तींचा भंग केला असलेने वि.प. कंपनी तक्रारदारांना सदरचा क्‍लेम देणे लागत नाहीत असे वि.प. यांनी म्‍हणणे दाखल केले आहे. वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणणेचे अनुषंगाने तक्रारदारांना ता. 06/08/2011 रोजी कागदपत्रे मागणीकरिता पाठविलेले पत्र, क्‍लेम क्‍लोजिंगचे ता. 13/12/2018 चे पत्र, तसेच वि.प. विमा कंपनीची पॉलिसी क्‍लॉजसह दाखल केलेली आहे.

8.    तक्रारदारांचे पुराव्‍याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता, तक्रारदारांनी ता. 25/1/2019 रोजी वि.प. यांना क्‍लेम कागदपत्रे पाठविण्‍यास विलंब झालेचे पत्र दाखल केले आहे.  तसेच ता. 15/06/2018 रोजी क्‍लेम इंटिमेशन पत्र वि.प. यांना दिलेले असून सदरचे पत्रामध्‍ये –

अपघात/आजाराबाबत

- शरीराची अर्धी बाजू जड होणे हे वि.प. यांना कळविलेले आहे.  अ.क्र.17 ला ता. 13/6/2018 रोजीचा एमआरआय रिपोर्ट दाखल केलेला आहे.  तसेच निर्मल शांती नर्सिंग होमचे डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केलेले असून सदरचे डिस्‍चार्ज कार्ड वरुन तक्रारदार ता. 13/06/2018 ते 19/06/2018 पर्यंत सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये सदरचे आजाराबाबत उपचार घेत होते हे दिसून येते.

9.    वि.प. यांनी ता. 7/04/22 रोजी तक्रारदार यांचे सदर हॉस्‍पीटलमधील इनडोअर केस रेकॉर्डची पास्‍ट हिस्‍टरी बाबतची कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी युक्तिवादामध्‍ये डॉक्‍टर बुध्‍दीराज एस. पाटील यांनी तक्रारदारांना दिलेल्‍या Treatment चे Indoor Case Record मध्‍ये तक्रारदारांचे Past History मध्‍ये Hypertension c TIA Lt side Rule out Dm Type II नमूद आहे.  त्‍या कारणाने वि.प. यांनी तक्रारदारांना वेळोवेळी पत्र पाठवून तक्रारदारांचे Letter from treating Doctor certifying exact duration of HTN/DM/TIA with first consultation letter related present illness या कागदपत्रांची मागणी केली.  वि.प. यांचे सदरचे म्‍हणणेनुसार वि.प. यांनीच प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांचे इनडोअर पेपर्स दाखल केले आहेत.  सदरचे कागदपत्रांमध्‍ये Weakness on left side, slurred speech नमूद आहे.  तसेच तक्रारदारांना Hypertension C TTA असलेचे नमूद आहे.  तथापि तक्रारदारांना सदरचा Weakness अथवा शरीराची अर्धी बाजू जड होणे हा आजार अचानकपणे झालेला आहे.  सदरचा आजार हा Hypertension मुळे झालेला आहे ही बाब कागदपत्रांरुन सिध्‍द होत  नाही अथवा सदरचे कारणास्‍तव वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारलेचे सदरचे वि.प. यांचे नामंजूर पत्रात नमूद नाही.  त्‍याकारणाने वि.प. यांनी सदरचे लेखी युक्तिवादातील कथने पुराव्‍यानिशी शाबीत केलेली नाही. 

10.   प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांनी पुढील न्‍यायनिवाडा दाखल केलेला आहे.

      State Consumer Disputes Redressal Commission, Haryana

      First Appeal No. 59/2017 decided on 22/05/2018

      Future Generally Insurance Co.Ltd.

                         Vs.

      Sunder Singh

There are number of documents mentioned in the list which the insurance company itself was capable to collect – Held – The insured is not supposed to supply each and every document as per desire of the Insurance company – Repudiation of the insurance claim of complainant was not justified – Appeal dismissed.

      सबब, वरील न्‍यायालयाचे न्‍यायनिवाडयाचा विचार करता वि.प. यांचे प्रतिनिधी यांना दवाखान्‍यात सदरचे क्‍लेमची आवश्‍यक कागदपत्रे गोळा करणे शक्‍य होते.  प्रत्‍येक कागदपत्रे तक्रारदारांनी गोळा करुन वि.प. यांना देणे हे तक्रारदारांचेवर बंधनकारक नाही.  सबब या सर्व बाबींचा विचार करता वि.प. यांनी पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता क्‍लेम चुकीचे कारणास्‍तव नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2      

11.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये घेतलेल्‍या वैद्यकीय उपचारांच्‍या पावत्‍या व बिले दाखल केलेली आहेत.  सदरची बिले वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत.  तक्रारदारांचे विमा पॉलिसीचे अवलोकन करता, तक्रारदारांनी वि.प यांचेकडे रु. 1,836/- प्रिमियम अदा केला असून सदरचे पॉलिसीचे Hospitalization cover Rs.1,00,000/- आहे.  सबब, या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार हे सदरचे विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु. 51,349/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल ता. 30/1/2020 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3

12.   वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4  -  सबब आदेश.