न्या य नि र्ण य
(व्दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्या)
1. तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्यात कथन पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदाराने वि.प. कडून BOI National Swasthya Bima Policy (Floater) 270800/50/17/1000 5751 दि. 20/03/18 ते 19/03/19 या कालावधीकरिता रक्कम रु. 2,50,000/- या रकमेची घेतली होती. तक्रारदार यांच्या पत्नी सौ अनुराधा हया CA Rectum या आजारावरील उपचारासाठी कोल्हापूर कॅन्सर सेंटर येथे दि. 16/02/19 रोजी दाखल झाल्या होत्या. त्यांना Diversion Colostomy करण्याचा सल्ला दिला व लगेच उपचार चालू करण्यास सांगितले. परंतु याच सेंटरमध्ये असणारे प्रमुख डॉक्टर, ज्यांनी पूर्वी अर्जदार यांच्या पत्नीवर उपचार केले होते, ते परगावी गेले होते. त्यांना रोग्याची सर्व माहिती होती. ते डॉक्टर उपलब्ध नसलेने तक्रारदार यांनी पुढील उपचार घेणे रास्त नव्हते. त्यामुळे तक्रारदार यांनी DAMA (Discharge against Medical Advice) घेणे पसंत केले. तक्रारदार यांना या सेंटरमध्ये उपचाराचा खर्च रु. 34,627/- इतका आला. तक्रारदार यांनी याबाबतची सर्व कागदपत्रे वि.प. यांचेकडे देऊन क्लेम सादर केला. परंतु वि.प. यांनी दि. 9/10/2019 रोजीच्या पत्राने, तक्रारदार यांनी दवाखान्यात 24 तासांपेक्षा कमी उपचार घेतले व वैद्यकीय संमतीविरुध्द डिस्चार्ज घेतला, असे सांगून क्लेम नामंजूर केला. म्हणून तक्रारदारांनी प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब, वि.प. यांचेकडून रक्कम रु. 34,627/- व्याजासह मिळावेत, मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचा आदेश व्हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
2. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत वि.प. यांची पॉलिसी, दवाखाना समरी, वि.प. यांचे क्लेम नामंजूरीचे पत्र, हेल्थ इंडिया यांचे क्लेम नामंजूरीचे पत्र, तक्रारदार यांचे खुलासा पत्र, दवाखाना बिल्स व पावत्या इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
3. वि.प. यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत. वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदारांनी डॉक्टरांचे सल्ल्याविरुध्द हॉस्पीटलमधून डिस्चार्ज घेतल्याचे स्पष्टपणे दिसत आहे. तसेच तक्रारदारांच्या पत्नी यांनी केवळ काही तासच उपचार घेतलेचे दिसत आहे. विमा दावा क्लेम करणेसाठी संबंधीताने किमान 24 तासांपेक्षा जास्त हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट होणे गरजेचे आहे. तक्रारदारांनी दि. 15/2/19 रोजी पत्नीस अॅडमिट केले व त्याच दिवशी डॉक्टरांच्या सल्ल्याविरुध्द डिस्चार्ज घेतल्याचे कागदपत्रांवरुन दिसत आहे. त्यामुळे विमा पॉलिसीतील अट क्र. 3.13 नुसार तक्रारदारांना विमा दावा देता येत नाही. त्यामुळे वि.प. हे क्लेम देण्यास जबाबदार नाही. सबब, तक्रारअर्ज नामंजूर करण्यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
4. वि.प. यांनी याकामी पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
5. तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला द्यावयाच्या सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | नाही. |
2 | तक्रारदार हे विमाक्लेमची रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | नाही. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | नामंजूर. |
कारणमिमांसा –
मुद्दा क्र. 1 –
6. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून BOI National Swasthya Bima Policy (Floater) 270800/50/17/1000 5751 दि. 20/03/18 ते 19/03/19 या कालावधीकरिता रक्कम रु. 2,50,000/- या रकमेची घेतली होती. पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत. तक्रारदार यांच्या पत्नी CA Rectum या आजारावरील उपचारासाठी कोल्हापूर कॅन्सर सेंटर येथे दि. 16/02/19 रोजी दाखल झाल्या होत्या. त्यांना Diversion Colostomy करण्याचा सल्ला दिला व लगेच उपचार चालू करण्यास सांगितले. परंतु याच सेंटरमध्ये असणारे प्रमुख डॉक्टर, ज्यांनी पूर्वी अर्जदार यांच्या पत्नीवर उपचार केले होते, ते परगावी गेले होते. त्यांना रोग्याची सर्व माहिती होती. ते डॉक्टर उपलब्ध नसलेने तक्रारदार यांनी पुढील उपचार घेणे रास्त नव्हते. त्यामुळे तक्रारदार यांनी DAMA (Discharge against Medical Advice) घेणे पसंत केले. तक्रारदार यांना या सेंटरमध्ये उपचाराचा खर्च रु. 34,627/- इतका आला. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सदरचे क्लेमची मागणी केली असता तक्रारदार यांनी दवाखान्यात 24 तासांपेक्षा कमी उपचार घेतले व वैद्यकीय संमतीविरुध्द डिस्चार्ज घेतला या कारणास्तव तक्रारदारांचा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. सदर मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन करता, अ.क्र.1 ला वि.प. यांची पॉलिसी प्रत दाखल केली आहे. अ.क्र.2 ला दवाखान्याची समरी दाखल केली आहे. ता. 9/10/2019 रोजीची वि.प. यांचे सदरचे क्लेम नामंजूर केलेचे पत्र तसेच हेल्थ इंडिया यांचे नामंजूर पत्र इ. कागदपत्रे दाखल केली आहे. वि.प. यांनी ता. 3/02/2020 रोजी म्हणणे दाखल करुन तक्रारदारांची तक्रार परिच्छेदनिहाय नाकारलेली आहे. विमा दावा क्लेम करणेसाठी संबंधीतांने किमान 24 तासांपेक्षा जास्त हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट होणे गरजेचे आहे. तक्रारदारांची पत्नी ता. 15/2/2019 रोजी कोल्हापूर कॅन्सर सेंटरमध्ये अॅडमिट केले. मात्र त्याचदिवशी डॉक्टरांचे सल्ल्याविरुध्द जावून तात्काळ डिस्चार्ज घेतलेने पॉलिसीतील अट क्र.3.13 नुसार तक्रारदार यांना विमा दावा देता येत नाही. सबब, तक्रारदारांचा विमा क्लेम नाकारुन वि.प. यांनी कोणतीही त्रुटी केली नाही. तक्रारदारांनी मोघमपणे वेगवेगळया कलमांखाली असा उल्लेख केलेला आहे. प्रत्यक्षात कोणत्या कलमामध्ये त्या मागणीचा उल्लेख दिसत नाही. वि.प. यांचे सदरचे कथनानुसार दाखल ता. 16/2/2019 चे DAMA summary चे अवलोकन करता,
Course in Hospital –
Patient and Patient’s relative explained further treatment and plan but patient’s relative not willing, want DAMA, hence, discharged against medical advice on 16/2/19.
सबब, सदरचे समरीवरुन तक्रारदारांचे पत्नीने वैद्यकीय उपचारादरम्यान वैद्यकीय सल्ल्याचे विरुध्द सदर हॉस्पीटलमधून डिस्चार्ज घेतला आहे. तसेच तक्रारदारांनी तक्रारीत देखील प्रमुख डॉक्टर उपलब्ध नसलेने पुढील उपचार घेणे रास्त नव्हते. म्हणून Discharge against Medical Advice घेणे पसंत केले असे नमूद केले. या सर्व बाबींचा विचार करुन तक्रारदारांचे पत्नीने दि. 16/2/2019 रोजी 24 तास पूर्ण होण्याचे आतच सदर हॉस्पीटलमधून स्वजबाबदारीवर आणि वैद्यकीय सल्ल्याविरुध्द डिस्चार्ज घेतलेची बाब सिध्द होते. त्या कारणाने तक्रारदारांनी पॉलिसीतील अटी व शर्तींचा भंग केलेची बाब नाकारता येत नाही. तसेच तक्रारदारांनी सदरचे तक्रारीमध्ये रक्कम रु.34,627/- उपचाराचे खर्चापोटी वि.प. विमा कंपनीकडून मागणी केलेली आहे. त्या अनुषंगाने दाखल दवाखान्याची बिले व पावत्यांचे अवलोकन करता सदरचे पावत्यांवरील तारखा दि.26/01/19, 13/3/19, 15/2/19, 13/2/19 रोजीच्या दिसून येतात. तथापि तक्रारदारांनी सदर हॉस्पीटलमध्ये दि. 16/2/2019 रोजी वैद्यकीय उपचार घेतलेचे तक्रारीत नमूद केले आहे. त्या कारणाने तक्रारदार हे पावत्यांवरील नमूद तारखांचे दिवशी केलेले उपचाराचे खर्चाची मागणी मिळणेस अपात्र आहेत. सबब, वरील सर्व कागदपत्रांचा बारकाईने विचार करता, तक्रारदारांचे पत्नीने सदर हॉस्पीटलमध्ये 24 तास पूर्ण होण्याअगोदर डिस्चार्ज घेतलेची बाब मान्य केली आहे. ता. 16/2/2019 रोजी औषधोपचार पूर्ण केलेले नाहीत. तसेच तक्रारीसोबत दाखल केलेल्या वैद्यकीय खर्चाबाबतच्या पावत्या या ता. 16/2/19 रोजीच्या नसून त्या वेगवेगळया तारखांच्या आहेत. सबब, या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदारांनी वि.प. यांचे पॉलिसीतील अटी व शर्तींचा भंग केलेला असलेने वि.प. यांनी तक्रारदारांचा सदरचा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली नाही या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी वि.प. यांचेकडून कोणतीही रक्कम मिळणेस पात्र नाहीत. सबब, मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्तर हे आयोग नकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.3 - सबब आदेश.
| - आ दे श - - तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज नामंजूर करणेत येतो.
- खर्चाबाबत आदेश नाहीत.
-
- आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
|
