न्‍या य नि र्ण य

द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या

1.    तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रारदार यांनी वि.प. कडून विमा पॉलिसी दि. 30/09/2018 ते 29/09/2019 या कालावधीकरिता घेतली होती.  तक्रारदार हे B/L Lower Limb Varicose veins या विकाराने आजारी होते. त्‍यांनी पी.डी. हिंदुजा नॅशनल हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे उपचार घेतले.  तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.2,71,435/- चा क्‍लेम सादर केला.  परंतु वि.प यांनी तक्रारदारांचा फक्‍त रु.2,00,000/- एवढयाच रकमेचा क्‍लेम मंजूर केला.  सबब, उर्वरीत रक्‍कम रु. 71,435/- न दिलेने तक्रारदारास सदरची तक्रार दाखल करणे भाग पडले असे तक्रारदाराचे कथन आहे.

2.    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

       तक्रारदार यांनी वि.प. कडून BIO NATIONAL SWASTHYA BIMA POLICY No. 270800/50/16/1000 1472 ही पॉलिसी दि. 30/09/2018 ते 29/09/2019 या कालावधीकरिता घेतली होती.  तक्रारदार हे B/L Lower Limb Varicose veins या विकाराने आजारी होते. त्‍यांनी पी.डी. हिंदुजा नॅशनल हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे उपचार घेतले.  तेथे त्‍यांनी दि. 15/05/2017 ते 18/05/2017 या मुदतीत उपचार घेतले.  सदरचा आजार हा अचानक उद्भवणारा व पूर्वीच्‍या कुठल्‍याही आजाराशी संबंधीत  नव्‍हता.  तदनंतर तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडे रक्‍कम रु.2,71,435/- चा क्‍लेम सादर केला.  परंतु वि.प यांनी तक्रारदारांचा फक्‍त रु.2,00,000/- एवढया रकमेचा क्‍लेम मंजूर केला.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु.71,435/- व्‍याजासह देण्‍याचे आदेश व्‍हावेत तसेच मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.10,000/- देणेबाबत वि.प. यांना आदेश व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.

3.    तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत हेल्‍थ इंडियाचे पत्र, वि.प. यांची पॉलिसी, वि.प. यांचे पॉलिसी माहितीपत्रक इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. 

4.    वि.प. यांनी आपले लेखी म्‍हणणेमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील संपूर्ण मजकूर नाकारला आहे.  वि.प. यांचे कथनानुसार, वि.प. यांनी तक्रारदारांचा योग्‍य, न्‍याय व कायदेशीर क्‍लेम मंजूर केलेला आहे.  मात्र उर्वरीत क्‍लेम मिळणेस तक्रारदार हे अपात्र असलेने तो वि.प. यांचेकडून अदा करणेत आलेला नाही आणि ही बाब तक्रारदारांनी सादर केलेल्‍या कागदपत्रानुसार बरोबर आहे.  तक्रारदार यांनी केवळ संदिग्‍धपणे वेगवेगळया कलमाखाली असा उल्‍लेख अर्जात केलला आहे.  मात्र कोणती वेगवेगळी कलमे हे अर्जात कोठेही स्‍पष्‍टपणे नमूद केलेले नाही.  यावरुन तक्रारदाराचा क्‍लेम हा केवळ मोघम स्‍वरुपाचा असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होत आहे.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदारास कोणतीही सेवात्रुटी न दिलेने तक्रारअर्ज नामंजूर करावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.  

5.    वि.प. यांनी याकामी पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

6.    तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प. यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.   

विवेचन

मुद्दा क्र.1

7.    तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीकडे दि. 30/09/2018 ते 29/09/2019 या कालावधीकरिता रक्‍कम रु. 5,00,000/- या रकमेची पॉलिसी घेतलेली होती.  तसेच तक्रारदार हे गेली 3 वर्षे विमाकृत आहेत.  तक्रारदार हे ग्राहक संरक्षण कायद्यातील तरतुदींनुसार वि.प. यांचे ग्राहक होतात या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2 ते 4

8.    तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीकडे विमा पॉलिसी घेतली यामध्‍ये उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही.  तक्रारदार हे B/L Lower Limb Varicose veins ने आजारी होते. त्‍यांनी पी.डी. हिंदुजा नॅशनल हॉस्‍पीटल, मुंबई येथे उपचार घेतले.  दि. 15/05/2017 ते 18/05/2017 या मुदतीत उपचार घेतले.  तक्रारदाराने रक्‍कम रु.2,71,435/- चा क्‍लेम फॉर्म वि.प. विमा कंपनीकडे दि. 14/06/2017 रोजी सादर केला तथापि वि.प. विमा कंपनीने रक्‍कम रु.2,00,000/- इतक्‍या रकमेचा क्‍लेम मंजूर केला व उर्वरीत रक्‍कम रु. 71,435/- ही रक्‍कम नाकारली.

9.    मात्र तक्रारदाराची तक्रारअर्जातील कथने व वि.प. कंपनीचे म्‍हणणे यांचा विचार करता तक्रारदाराने तक्रारअर्जात उर्वरीत रक्‍कम रु. 71,435/- ची रक्‍कम का नाकारली, याचे कोणतेही कारण तक्रारअर्जात नमूद केलेले नाही.  तथापि वि.प. कथन करतात त्‍याप्रमाणे तक्रारदार यांनी याकामी हजर केलेल्‍या क्‍लेम डीस्‍चार्ज व्‍हाऊचरमध्‍ये कोणकोणत्‍या रकमा पॉलिसीतील अटी व शर्तीप्रमाणे देय नाहीत या बाबी स्‍पष्‍ट केल्‍या आहेत व त्‍या तक्रारदार यांनी कागदयादीसोबत पान नं. 1 व पानं. 2 ला हजर केल्‍या आहेत.  सदरचे पत्र हेल्‍थ इंडिया इन्‍शुरन्‍स टीपीए सर्व्हिसेस प्रा.लि. यांचे आहे.  तक्रारदार यांनी अॅडमिट होणेपूर्वीच्‍या काळातील म्‍हणजेच दि. 08/04/2017 रोजीच्‍या रक्‍कम रु. 3,200/- चे बिलाची मागणीही केली आहे.  अॅडमिनिस्‍ट्रेशन चार्जस, अॅनास्‍थेशिया चार्जस, सर्टिफिकेट चार्जेस, कुरिअर चार्जेस, कार्ड चार्जेस, इ. या पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर न होणा-या बाबींची मागणी तक्रारदार यांनी केलेचे दिसून येते.  वि.प. यांनी दि. 30/03/2022 चे कागदयादीने विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती दाखल केल्‍या आहेत.  याचे अवलोकन करता List of Expenses generally excluded यामध्‍ये या सर्व बाबींची कल्‍पना येते, जसे की, कोणत्‍या सुविधा यामध्‍ये कव्‍हर होत नाहीत व तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या क्‍लेम डिस्‍चार्ज व्‍हाऊचर मध्‍ये याच सर्व सुविधा तक्रारदारास दिल्‍या गेलेल्‍या नाहीत की, ज्‍या सुविधा Expenses excluded मध्‍ये कव्‍हर होतात.  सबब, वि.प. विमा कंपनीने सदरची बाब पॉलिसीचे अटी व शर्ती दाखल करुन पुराव्‍यनिशी शाबीत केलेने तक्रारदार यांनी मागितलेली उर्वरीत रक्‍कम रु.71,435/- चा विमा दावा नामंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  वि.प. विमा कंपनीने यापूर्वी तक्रारदारास रक्‍कम रु.2,00,000/- चा क्‍लेम मंजूर केलेला आहे. सबब, उर्वरीत रक्‍कम ही विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे देय नसलेने वि.प. यांनी सदरची देवू न केलेली रक्‍कम ही योग्‍य आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे व वि.प. विमा कंपनीने यासंदर्भात कोणतीही त्रुटी केलेली नाही यावर हे आयोग ठाम आहे.  सबब, तक्रारदार यांनी मागितलेल्‍या उर्वरीत विम्‍याचे क्‍लेमपोटीची रक्‍कम रु.71,435/- ही नामंजूर करणेचे निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे व तक्रारअर्ज नामंजूर करणेत येतो.

10.   तक्रारदाराने या संदर्भात वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे काही न्‍यायनिर्णय दाखल केलेले आहेत.  मात्र ते या ठिकाणी लागू होत नाहीत असे या आयोगाचे मत झाले आहे.  सबब, तक्रारदार यांनी मागितलेल्‍या मागण्‍या मान्‍य करणेचा प्रश्‍नच उद्भवत नाही.  सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.

आदेश

1.    तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज नामंजूर करणेत येतो.

2.    खर्चाबाबत आदेश नाहीत.

3.    सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.