न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून BOI NATIONAL SWASTHYA BIMA POLICY No. 270801/50/18/1000 0419 Rs.50,000/- (Sum Assured) या रकमेची पॉलिसी घेतली होती.  पॉलिसी घेतेवेळी वि.प. यांनी सदर पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती यांची तक्रारदार यांना कल्‍पना दिलेली नव्‍हती.  तक्रारदार या ताप व खोकला या विकाराने आजारी झाल्‍याने त्‍यांना शिवशक्‍ती हॉस्‍पीटल, वडणगे, कोल्‍हापूर येथे उपचारासाठी नेले.  तेथे त्‍यांचे निदान Acute left pyelonephritis & Acute bronchitis असे झाले.  तेथे तक्रारदारांनी दि. 07/09/2018 ते 13/09/2018 या मुदतीत उपचार घेतले.  तक्रारदाराने क्‍लेम फॉर्म व इतर कागदपत्रांची पूर्तता करुन रु.22,552/- चा क्‍लेम वि.प.कडे सादर केला.  वि.प. यांनी यापैकी हॉस्‍पीटल बिल मंजूर केले व औषध बिल रु.8,011/- ही Goods & Service Tax Number नसलेमुळे नामंजूर केले.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवात्रुटी दिली आहे. सबब, तक्रारदारास वि.प. विमा कंपनीकडून विमा क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.8,011/-, सदर रकमेवर 18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचा आदेश व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटल अॅडमिशन रेकॉर्ड, हॉस्‍पीटल बिल्‍स, हॉस्‍पीटलची कागदपत्रे इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी दि.30/8/19 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत.  वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदार हे स्‍वच्‍छ हाताने या आयोगासमोर आलेले नाहीत.  तक्रारदारांनी जरी रु. 22,552/- चा क्‍लेम दाखल केला असला तरी त्‍यापैकी किंमत रु. 8,011/- च्‍या औषध बिलांवर जी.एस.टी. नंबर नमूद नसल्‍यामुळे अशी बिले कायद्यानेच मंजूर करता येणार नव्‍हती.  त्‍यामुळे वि.प.कंपनीने अशी बिले नामंजूर करुन तक्रारदार यांचा उर्वरीत सर्व क्‍लेम मंजूर करुन त्‍यांना रक्‍कम अदा केली आहे.  वि.प. यांनी केलेली कार्यवाही योग्‍य व कायदेशीर असून तक्रारदारांनी अशा बिलांचे पैसे मिळावेत म्‍हणून खोटी केस दाखल केली आहे.  सबब, वि.प. विमा कंपनीने कोणतीही त्रुटी न दिल्‍याने तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

5.    वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत तक्रारदार यांचे क्‍लेम सेटल करण्‍यासाठीचा तपशील तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

6.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

7.    प्रस्‍तुत कामी तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून BOI NATIONAL SWASTHYA BIMA POLICY No. 270801/50/18/1000 0419 पॉलिसी घेतलेली होती. सदरचे पॉलिसीची Sum Assured  र50,000/- होती.  सदरचे पॉलिसी व तिच्‍या कालावधीबाबत वाद नाही. तक्रारदार या ताप खोकला या विकाराने आजारी झाल्‍याने त्‍यांना शिवशक्‍ती हॉस्‍पीटल, वडणगे, कोल्‍हापून येथे उपचारासाठी नेले.  तेथे त्‍यांचे निदान Acute left pyelonephritis & Acute bronchitis असे झाले.  तेथे तक्रारदारांनी दि. 07/09/2018 ते 13/09/2018 या मुदतीत उपचार घेतले.  तक्रारदाराने क्‍लेम फॉर्म व इतर कागदपत्रांची पूर्तता करुन रु.22,552/- चा क्‍लेम वि.प.कडे सादर केला.  वि.प. यांनी यापैकी हॉस्‍पीटल बिल मंजूर केले व औषध बिल रु.8,011/- ही Goods & Service Tax Number नसलेमुळे नामंजूर केले.  सबब, सदरचे औषध बिल नामंजूर करुन वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या म्‍हणणेचे अवलोकन करता, वि.प. यांनी तक्रारदारांची तक्रार नाकारलेली आहे.  वि.प. यांनी तक्रारदार यांचे सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेतलेचे मान्‍य केले आहे.  तक्रारदारांनी रु. 22,552/- चा क्‍लेम दाखल केला असतानाही त्‍यापैकी रु.8,011/- च्‍या औषध बिलांवर जी.एस.टी. नंबर नमूद नसल्‍यामुळे अशी बिले कायद्यानुसार मंजूर करता येणार नसल्‍याने सदरची बिले नामंजूर केलेचे कथन केले आहे.  तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत क्‍लेम फॉर्म, हॉस्‍पीटलचे अॅडमिशन रेकॉर्ड व सदर हॉस्‍पीटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केलेले आहे.  सदरचे डिस्‍चार्ज कार्डचे अवलोकन करता त्‍यावर Treatment advised मध्‍ये औषधे (Medicines) ची नावे नमूद आहेत.  तसेच तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत सदर शिवशक्‍ती हॉस्‍पीटलची बिले दाखल केलेली आहेत.  सदरची बिले वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत.  तक्रारदार यांनी ता. 07/01/2020 रोजीचे पुराव्‍याचे शपथपत्रात सर्व बिल्‍स व पावत्‍या या वि.प.यांचेकडे सादर केलेचे कथन केले आहे.  सदरचे बिल व पावत्‍या वि.प. यांनी नाकारलेल्‍या नाहीत.  तथापि वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या Bill details चे अवलोकन करता Medical charges – GST Bill not given, hence deducted नमूद आहे.  तथापि, वरील सर्व हॉस्‍पीटलचे कागदपत्रांचा व वि.प. यांचे म्‍हणणे यांचा विचार करता, तक्रारदारांना झालेला आजार वि.प.यांनी नाकारलेला नाही. तसेच सदरचे आजाराचे उपचारासाठी आलेला वैद्यकीय खर्च देखील वि.प. यांनी नाकारलेला नाही.  हॉस्‍पीटलने तक्रारदार यांना GST Bill दिलले नाही.  त्‍यामध्‍ये तक्रारदार यांची कोणतीही चूक नाही.  सबब, केवळ तांत्रिक कारणास्‍तव सदरचे उपचारासाठी आलेला तक्रारदारांचा उर्वरीत वैद्यकीय खर्च वि.प. यांनी नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2      

8.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  वि.प. यांनी तक्रारदार यांचे आजारासाठी रक्‍कम रु.22,552/- इतका खर्च झालेची बाब नाकारलेली नाही.  सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून औषधाची बिलाची रक्‍कम रु. 8,011/- मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  तसेच सदर रकमेवर ता. 07/09/2018 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3

9.    वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.3,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.2,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4  -  सबब आदेश.