न्‍या य नि र्ण य

व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा 

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील  कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा नंबर 27080050180002713 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.07/08/2018 ते 06/08/2019 असा असून विम्‍याची रक्‍कम रु.1,00,000/- अशी आहे.  तक्रारदार हे सन 2013 पासून दरवर्षी मेडिक्‍लेम विमा पॉलिसी घेत आहेत.  त्‍याचा सविस्‍तर तपशील तक्रारदारांनी तक्रारअर्जात नमूद केला आहे.  तक्रारदार यांनी पत्‍नी स्‍नेह हॉस्‍पीटल कोल्‍हापूर येथे दि. 11/09/2018 ते 12/09/2018 या दरम्‍यान अॅडमिट होती.  त्‍याबाबत तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सर्व कागदपत्रे देवून रु. 9,671/- चा क्‍लेम केला.  परंतु वि.प. यांनी तक्रारदार यांचे पत्‍नीवर करण्‍यात आलेली शस्‍त्रक्रिया ही विमा क्‍लेमसाठी लागू होत नाही असे कारण देवून तक्रारदार यांचा क्‍लेम पॉलिसीचे अट क्र. 4.10 अन्‍वये दि. 5/01/2019 च्‍या पत्राने नामंजूर केला आहे.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.    

2.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम रु. 9,671/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे.18 टक्‍के दराने व्‍याज, मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

3.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 12 कडे अनुक्रमे क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र, हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. सर्व्हिस यांचे बिल तपशील, हॉस्‍पीटल डिस्‍चार्ज समरी, ब्रेकअप बिल, पावती, औषधांची बिले, तपासणी फी पावती, सोनोग्राफी पावती, सोनोग्राफी रिपोर्ट, वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

4.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट तसेच कागदयादीसोबत हेल्‍थ इंडिया इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. सर्व्हिसेस प्रा.लि. यांचे पत्र तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.  वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत.  वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.

i)          तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.

ii)    तक्रारदाराची तक्रार या आयोगासमोर चालणेस पात्र नाही कारण तक्रारदाराने विमा पॉलिसी व शेडयुलमध्‍ये नमूद केलेल्‍या अटी व शर्तींना फाटा दिला आहे. 

iii)    तक्रारदारांचे पत्‍नीस सदर दवाखान्‍यात Sterilization purpose साठी अॅडमिट केले असलेमुळे विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे अशा कारणांसाठी मेडिक्‍लेम दिला जात नाही.  त्‍यामुळे तक्रारदारांनी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तींचा भंग केला आहे.  त्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम वि.प. यांनी योग्‍य कारणास्‍तव नाकारलेला आहे.  सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

      अशा स्‍वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.

5.   वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

6.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी घेतली असून त्‍याचा नंबर 27080050180002713 असा आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि.07/08/2018 ते 06/08/2019 असा असून विम्‍याची रक्‍कम रु.1,00,000/- अशी आहे. सदरची बाब वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये स्‍पष्‍टपणे मान्‍य केली आहे.   सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झालेली आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

7.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणण्‍यामध्‍ये, तक्रारदारांचे पत्‍नीस सदर दवाखान्‍यात Sterilization purpose साठी अॅडमिट केले असलेमुळे विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे अशा कारणांसाठी मेडिक्‍लेम दिला जात नाही.  त्‍यामुळे तक्रारदारांनी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तींचा भंग केला आहे.  त्‍यामुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम वि.प. यांनी योग्‍य कारणास्‍तव नाकारलेला आहे असे कथन केले आहे.  परंतु सदर कथनाचे पुष्‍ठयर्थ वि.प. यांनी कोणताही ठोस पुरावा दाखल केलेला नाही.  तक्रारदार व वि.प. यांनी हेल्‍थ इंडिया इन्‍शुरन्‍स टी.पी.ए. सर्व्हिसेस प्रा.लि. यांचे क्‍लेम नामंजूरीबाबतचे पत्र याकामी दाखल केले आहे.  सदर पत्रात तक्रारदारांचे पत्‍नीस सदर दवाखान्‍यात Sterilization purpose साठी अॅडमिट केले असलेमुळे विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे अशा कारणांसाठी मेडिक्‍लेम दिला जात नाही.  त्‍यामुळे तक्रारदारांनी विमा पॉलिसीचे अट क्र.4.10 चा भंग केला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारास विमाक्‍लेम देय नाही असे नमूद केले आहे. परंतु तक्रारदारांनी ज्‍या विमा पॉलिसीतील अटीचा भंग केला आहे, ती विमा पॉलिसी वि.प. यांनी याकामी दाखल केलेली नाही.  तसेच सदर विमा पॉलिसीतील अटीचा भंग केला हे शाबीत करण्‍यासाठी वि.प. यांनी कोणताही ठोस पुरावा दाखल केला नाही.  ज्‍या आजारासाठी तक्रारदाराचे पत्‍नीस दवाखान्‍यात दाखल केले तो आजार विमा पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर होत नाही हे शाबीत करण्‍यासाठी कोणताही स्‍वतंत्र पुरावा वि.प. यांनी दाखल केलेला नाही.  त्‍यामुळे वि.प. यांनी त्‍याअनुषंगाने केलेली कथने याकामी शाबीत झालेली नाहीत असा या मंचाचा निष्‍कर्ष आहे.  सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन सदोष सेवा दिली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

8.    सबब, तक्रारदार यांनी याकामी रक्‍कम रु. 9,671/- ची मागणी केली आहे व सदर मागणीचे पुष्‍ठयर्थ हॉस्‍पीटलची डिस्‍चार्ज समरी, ब्रेकअप बिल, पावती, औषधांची बिले, तपासणी फी पावती, सोनोग्राफी पावती, सोनोग्राफी रिपोर्ट इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  सदर कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तक्रारदार हे विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 9,671/- इतकी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्‍लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के व्‍याजदराने वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.3,000/- व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.2,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

      सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करीत आहोत.

आदेश

1)     तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु. 9,671/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 3,000/- व अर्जाचा खर्च रु.2,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.

4)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

5)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदी  अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.