विद्यमान जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण न्यायमंच, गोंदिया
रूम नं. 214, दुसरा माळा, जिल्हाधिकारी कार्यालय इमारत, आमगांव रोड, गोंदिया.
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-
तक्रार क्र.ग्रातनिमं/गोंदीया/38/2016
दाखल दिनांकः-16/03/2016
आदेश दिनांकः14/05/2019
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-
श्री. प्रभु बाबुराव बोपचे,
रा. परसवाडा, ता. तिरोरा,
जि. गोंदिया .......तक्रारकर्ता
विरुध्द
1. लाईफ इंन्शुरंन्स कार्पोरेशन ऑफ इंडिया,
(डिव्हीजनल ऑफीस नागपूर)
ब्रॅन्च ऑफिस तुमसर,
मार्फत- ब्रॅन्च मॅनेजर,
श्री. प्रविण सहस्त्रबुध्दे बीएम तुमसर जि. भंडारा ......विरूध्द पक्ष
मंचः- श्री., भास्कर बी. योगी अध्यक्ष :
कुमारी. सरीता ब. रायपुरे, सदस्या,
श्री. नितीन एम. घरडे, सदस्य
तक्रारकर्त्यातर्फे त्यांचा (मुलगा) ः- श्री. अनिल प्रभु बोपचे
विरूध्द पक्ष तर्फे वकील ः- श्री. अनंत दिक्षीत
(युक्तीवादाच्या वेळेस)
निकालपत्रः- श्री. भास्कर बी. योगी अध्यक्ष, -ठिकाणः गोंदिया.
निकालपत्र
(दिनांक 14/05/2019 रोजी घोषीत )
1. तक्रारकर्ता यांनी ग्राहक संरक्षण अधिनियम, 1986 च्या कलम 12 अन्वये विरूध्द पक्ष इंन्शुरंन्स कंपनी यांनी विमा रक्कम न दिल्यामूळे, सदरची तक्रार या मंचात दाखल केलेली आहे.
2. तक्रारकर्त्याची तक्रार थोडक्यात खालीलप्रमाणेः-
तक्रारकर्ता हा लघुकृषक आहे व आपली बचत करून सन- 2009 मध्ये विरूध्द पक्षाचे एजंट यांचेमार्फत त्यांच्या पत्नीच्या नावाने विमा पॉलीसी क्र. 976576119 खरेदी केली त्याचा वार्षीक हप्ता रू. 3,467/-,होता. सदर पॉलीसी घेतल्यानंतर, वार्षीक हप्ता फरवरी महिन्यापासून विरूध्द पक्षाच्या एजंटाकडे नकदीने देत होते. तक्रारकर्त्याच्या पत्नीच्या मृत्युपूर्वी हप्ते थकीत नव्हते व त्याच्या पत्नीचा मृत्यु दि. 04/11/2014 रोजी गोंदिया येथे झाला.
तक्रारकर्त्याची पत्नी श्रीमती. प्रभाबाई बोपचे हिला दि. 03/11/2014 रोजी छातीमध्ये दुखत होते म्हणून तिला गोंदिया येथील आयुष क्रिटीकल केअर व मल्टीस्पेशॉलिस्ट हॉस्पीटलमध्ये भरती केले व दि. 04/11/2014 ला अंदाजे 10 वाजता रात्रीला कॉडीओ रेस्पारेट्री अटॅक या कारणामूळे मरण पावले. तक्रारकर्त्याने त्याचे एजंटामार्फत दि. 23/12/2014 ला विरूध्द पक्षाच्या कार्यालयामध्ये दस्ताऐवज जमा केले. एक वर्ष तपासणी केल्यानंतर, दि. 19/01/2016 ला विरूध्द पक्षाने तक्रारकर्त्याला पत्र देऊन पॉलीसी रिव्हायवल (पूर्नजिवीत) करतेवळी खोटी माहिती दिल्याने त्याचा दावा नामंजूर केला. तक्रारकर्त्याने पुढे असे म्हटले आहे की, विरूध्द पक्षाचे एजंटने कोणती माहिती दिली आहे हे त्याला माहित नाही. म्हणून त्याला विम्याची रक्कम रू. 50,000/-,बोनस व व्याजासहित देण्यात यावे अशी प्रार्थना केली आहे.
3. विरूध्द पक्षाने आपला लेखीजबाब या मंचात दाखल करून वैद्यकीय दस्ताऐवज सादर केलेले असून तक्रारकर्त्यानी सन- 2009 मध्ये हि पॉलीसी घेतील होती हि बाब मान्य केली. परंतू तक्रारकर्त्याने सन 2013 व 2014 मध्ये विम्याचे हप्ते न भरल्यामूळे, पॉलीसी लॅप्स झाली होती. म्हणून तक्रारकर्त्याने विमा पॉलीसी पूर्नजिवीत करण्याकरीता दि. 28/10/2014 रोजी अर्ज दाखल केला होता. विरूध्द पक्ष यांनी हप्त्याची रक्कम स्विकारून विमा पॉलीसी दि. 28/10/2014 रोजी पूर्नजिवीत केली होती. पंरतू सात दिवसाचे आत म्हणजेच दि. 05/11/2014 रोजी विमाधारक (तक्रारकर्त्याची पत्नी) मरण पावली. म्हणून त्यांनी तपासणी केल्यानूसार मेडिकल दस्ताऐवजावरून हे कळाले की, तक्रारकर्तीला “Acute Febrile illness with severe Anemia” या आजारामूळे तिचा मृत्यु झाला असल्याने त्यांनी दि. 28/10/2014 रोजी विमा पॉलीसी पूर्नजिवीत करतेवेळी भरलेल्या अर्जाचे परिच्छेद क्र 2 मध्ये कोणताही आजार नसल्याचे नमूद केले आहे. विमाधारकाने आपल्या आजाराची माहिती असून सुध्दा अर्ज दाखल करतांना कोणतेही आजार नाही असे खोटे उत्तर नमूद केले आहे. म्हणून विरूध्द पक्षाने तक्रारकर्त्याचा विमा दावा दि. 19/01/2016 च्या पत्राद्वारे रितसर कारण देऊन दावा नाकारला याची माहिती तक्रारकर्त्याला दिली. तक्रारकर्ता/विमाधारक यांनी विरूध्द पक्षाला स्वास्थबद्दल पूर्ण माहिती न देता, आजराविषयी लपवलेला असून त्यांनी कोणतीही सेवा पुरविण्यात कसुर केली नाही किंवा कमरतरता केली नाही म्हणून तक्रारकर्त्यानी दाखल केलेली तक्रार खर्चासह खारीज करण्यात यावी अशी मागणी केली आहे.
4. तक्रारकर्त्याने त्यांच्या तक्रारीसोबत जोडलेले कागदपत्र तसेच तक्रारीच्या कथनाच्या पृष्ठार्थ दाखल केलेले पुराव्याचे शपथपत्र व लेखीयुक्तीवाद तसेच विरूध्द पक्ष यांनी दाखल केलेले लेखीजबाब व लेखीयुक्तीवाद यांचे मंचाने अवलोकन केले. मंचापुढे मौखीक युक्तीवाद व सादर केलेल्या दस्ताऐवजाच्या आधारे कारणासंहित आमचे निःष्कर्ष खालीलप्रमाणे आहेतः-
:- निःष्कर्ष -:
5. तक्रारकर्त्याने आपल्या पत्नीच्या नावाने विमा पॉलीसी क्र. 976576119 सन- 2009 मध्ये घेतली होती हि बाब विरूध्द पक्षाला मान्य आहे. म्हणजेच सन - 2009 ते 2012 या चार वर्षात विम्याचे हप्ते नियमीतपणे भरलेले असून मार्च- 2013 व मार्च- 2014 या दोन वर्षाचे हप्ते न भरल्यामूळे तक्रारकर्त्याने त्याच्या पत्नीच्या नावाने काढलेली विमा पॉलीसी लॅप्स झाली. त्यानंतर तक्रारकर्त्याने विरूध्द पक्षाच्या एजंटला भेटून विम्याचे हप्ते भरून विमा पॉलीसी पूर्नजिवीत केली. विरूध्द पक्ष यांनी सुध्दा हे मान्य केले की, सदरची पॉलीसी दि. 28/10/2014 रोजी पूर्नजिवीत केलेली आहे. इथे दोन प्रश्न निर्माण होतात की - (1) पूर्नजिवीत अर्जाला प्रपोजल म्हणता येणार का ? (2) तक्रारकर्त्याने/विमाधारकाने आपल्या आजाराविषयी खुलासा जाणुनबूजुन केलेला नाही की काय ?
पहिल्या प्रश्नाचे उत्तराकरीता कलम 45 इंन्शुरंन्स अॅक्ट 1938 (2015 च्या दुरूस्तीपूर्वी) जे खालीलप्रमाणे आहेः-
“Section ― 45 No policy of life insurance effected before the commencement of this Act shall after the expiry of two years from the date of commencement of this Act and no policy of life insurance effected after the coming into force of this Act shall, after the expiry of two years from the date on which it was effected be called in question by an insurer on the ground that statement made in the proposal or in any report of a medical officer, or referee, or friend of the insured, or in any other document leading to the issue of the policy, was inaccurate or false, unless the insurer shows that such statement was on a material matter or suppressed facts which it was material to disclose and that it was fraudulently made by the policy-holder and that the policy-holder knew at the time of making it that the statement was false or that it suppressed facts which it was material to disclose. Provided that nothing in this section shall prevent the insurer from calling for proof of age at any time if he is entitled to do so, and no policy shall be deemed to be called in question merely because the terms of the policy are adjusted on subsequent proof that the age of the life insured was incorrectly stated in the proposal”
येथे विमा विनियामक आणि विकास प्राधिकरण मध्ये प्रपोजलची व्याख्या खालीलप्रमाणे आहे.
The Insurance Regulatory and Development Authority of India, by a notification dated 16 October 2002 issued the Insurance Regulatory and Development Authority (Protection of Policyholders’ Interests) Regulations 2002. The expression ―proposal form‖ is defined in Regulation 2(d) thus: ―2(d) ―Proposal form‖ means a form to be filled in by the proposer for insurance, for furnishing all material information required by the insurer in respect of a risk, in order to enable the insurer to decide whether to accept or decline, to undertake the risk, and in the event of acceptance of the risk, to determine the rates, terms and conditions of a cover to be granted. Explanation: ―Material‖ for the purpose of these regulations shall mean and include all important, essential and relevant information in the context of underwriting the risk to be covered by the insurer.
‖ Regulation 4, deals with proposals for insurance and is in the following terms: ―4. Proposal for insurance (1) Except in cases of a marine insurance cover, where current market practices do not insist on a written proposal form, in all cases, a proposal for grant of a cover, either for life business or for general business, must be evidenced by a written document. It is the duty of an insurer to furnish to the insured frees of charge, within 30 days of the acceptance of a proposal, a copy of the proposal form. (2) Forms and documents used in the grant of cover may, depending upon the circumstances of each case, be made available in languages recognised under the Constitution of India. (3) In filling the form of proposal, the prospect is to be guided by the provisions of Section 45 of the Act. Any proposal form seeking information for grant of life cover may prominently state therein the requirements of Section 45 of the Act. (4) Where a proposal form is not used, the insurer shall record the information obtained orally or in writing, and confirm it within a period of 15 days thereof with the proposer and incorporate the information in its cover note or policy. The onus of proof shall rest with the insurer in respect of any information not so recorded, where the insurer claims that the proposer suppressed any material information or provided misleading or false information on any matter material to the grant of a cover.‖
Regulation 2(d) specifically defines the expression ―proposal form‖ as a form which is filled by a proposer for insurance to furnish all material information required by the insurer in respect of a risk. The purpose of the disclosure is to enable the insurer to decide whether to accept or decline to undertake a risk. The disclosures are also intended to enable the insurer, in the event that the risk is accepted, to determine the rates, terms and conditions on which a cover is to be granted. The explanation defines the expression ―material‖ to mean and include ―all important essential and relevant information‖ for underwriting the risk to be covered by the insurer. Regulation 4(3) stipulates that while filling up the proposal, the proposer is to be guided by the provisions of Section 45. Where a proposal form is not used, the insurer under Regulation 4(4) is to record the information, confirming it within a stipulated period with the proposer and ought to incorporate the information in the cover note or policy. In respect of information which is not so recorded, the onus of proof lies on the insurer who claims that there was a suppression of material information or that the insured provided misleading or false information on any matter that was material to the grant of the cover.
या व्याख्यानूसार प्रपोजल आणि पूर्नजिवीत हे दोन्ही वेगळे असून कलम 45 विमा कायदा 1938 नूसार लागु असल्याकारणाने विरूध्द पक्ष विमा कंपनीला दोन वर्षानंतर विमा पॉलीसीचा दावा नाकारता येत नाही. विरूध्द पक्ष यांनी असे कोणतेही दस्ताऐवज मंचात सादर केले नाही जेणेकरून हे सिध्द होईल की, विमाधारकाला कॉर्डिओ रेस्पारीट्री अरेस्ट व “Acute Febrile illness with severe Anemia” सन – 2009 च्या पूर्वी होता. तसेच मृत्युच्या दाखल्यानूसार तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचा मृत्यु त्याच्या राहत्या घरी दि. 05/11/2014 रोजी झालेला आहे. तसेच विरूध्द पक्षाने दाखल केलेले मेडिकल अटेन्डन्टस सर्टिफिकेटनूसार मृत्युबाबत खालीलप्रमाणे नमूद आहे.-
4(a) – what was the exact cause of death? –
Primary cause – cardio respiratory arrest and
Secondary cause - Acute Febrile illness with severe Anemia
4 (c) how long had he been suffering from this disease before his death— 4-5 days,
4(d) – what are the symptoms of the illness? – Fever, difficulty in breathing sweating & giddiness,
4(e) – when were they first observed by the deceased?- 4-5 days
म्हणजे विमा पॉलीसी पूर्नजिवीत होऊन दोन- तीन दिवसानंतर तक्रारकर्त्याच्या पत्नीला ताप आला तसेच तिचे मृत्यु हद्याच्या झटक्यामूळे झाला असून हे अचानकपणे झालेला आजार आहे तसेच विमाधारक/तक्रारकर्त्याला ज्याची जाणीव सुध्दा नव्हती हे विरूध्द पक्षाचे दस्ताऐवजावरून स्पष्ट होत आहे. म्हणून विरूध्द पक्ष यांनी विम्याची रक्कम चुकीचा आधार घेऊन तक्रारकर्त्याला न देऊन सेवा पुरविण्यात कसुर केला आहे हि बाब सिध्द होत आहे. तक्रारकर्त्याची (नॉमीनी/लाभार्थी) तक्रार मान्य करून विरूध्द पक्ष यांनी सेवा पुरविण्यात कसुर केलेला असून तक्रारकर्त्याला सदरची तक्रार दाखल करण्यास भाग पाडले व मानसिक त्रास सोसावा लागला म्हणून हा मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
-// अंतिम आदेश //-
- तक्रारकर्त्याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्यात येते.
- विरूध्द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्याला सेवा देण्यात कसुर केला आहे हे जाहिर करण्यात येते.
- विरूध्द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्याला विम्याची रक्कम रू. 50,000/-, द.सा.द.शे 15 टक्के व्याजासहित दि. 04/12/2014 ( मृत्युनंतर 30 दिवस सोडून ) अदा करेपर्यत सर्व लाभासह दयावा.
4. विरूध्द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्याला मानसिक व शारिरिक त्रासाकरीता रू. 10,000/-, तसेच तक्रारीचा खर्च रू. 5,000/-,दयावे.
5. विरूध्द पक्ष यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी उपरोक्त आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत प्राप्त झाल्याच्या दिनांकापासून 30 दिवसांचे आंत करावे. तसे न केल्यास, वरील नमूद आदेश क्र.(3) व (4) प्रमाणे रकमेवर द.सा.द.शे 18 टक्के व्याज अदा करावे.
6. आदेशाची प्रत उभय पक्षांना विनामूल्य पुरविण्यात यावी.
7. प्रकरणाची ‘ब’ व ‘क’ प्रत तक्रारकर्त्याला परत करावी.
(श्री. नितीन एम. घरडे) (कु. स.ब.रायपुरे) (श्री. भास्कर. बी. योगी)
सदस्य सदस्या अध्यक्ष
