तक्रारकर्तीतर्फे वकील ः- श्री. एस.बी.राजनकर .
विरूध्द पक्ष क्र 1 तर्फे वकील ः- श्री. एस.व्ही.खानतेड
विरूध्द पक्ष क्र 2 तर्फे वकील ः- श्री. एन.एस. पोपट
(युक्तीवादाच्या वेळेस)
निकालपत्रः- श्री. भास्कर बी. योगी अध्यक्ष, -ठिकाणः गोंदिया.
निकालपत्र
(दिनांक 14/12/2018 रोजी घोषीत )
1. तक्रारकर्ता यांनी ग्राहक संरक्षण अधिनियम, 1986 च्या कलम 12 अन्वये विरूध्द पक्ष विमा कंपनीने विम्याचा दावा फेटाळला म्हणून ही तक्रार या मंचात दाखल केलेली आहे.
2. तक्रारकर्ता यांनी विरूध्द पक्ष क्र 1 कडून मेडिक्लेम पॉलीसी, विरूध्द पक्ष क्र 2 मार्फत घेतली होती. तक्रारकर्ता हे विरूध्द पक्ष क्र 2 चे खातेधारक असून, ‘HDFC LIFE HEALTH ASSURE SILVER FAMILY 3 LAKH’S ची विमा पॉलीसी घेतली होती. सदर पॉलीसीचा क्र. 90142857 असून ती दि. 17/08/2015 पासून अमंलात होती. दुर्देवाने तक्रारकर्त्याची पत्नी श्रीमती. मंनीनदर कौर होरा दि. 01/09/2016 रोजी डेंगुच्या आजारामूळे उपचारासाठी नागपूर येथे डि.एम.हॉस्पीटलमध्ये भरती झाली होती. व्यवस्थीत उपचारानंतर तिला दि. 09/09/2016 रोजी हॉस्पीटलमधून डिस्चार्ज करण्यात आले. तक्रारकर्त्यांनी हॉस्पीटलच्या खर्चाबाबत विरूध्द पक्षाकडे मेडिक्लेम दावा दि. 03/11/2016 रोजी दाखल केले व विरूध्द पक्ष क्र 1 यांनी मेडिक्लेम दाव्याला दावा क्र. 100111600235 असे दिले. तक्रारकतर्याने रक्कम रू. 35,400/-,ची मागणी केली व त्यासोबत हॉस्पीटलचे सर्व कागदपत्रे विरूध्द पक्षाला पुरविले.
3. विरूध्द पक्षांनी दि. 30/12/2016 रोजी तक्रारकर्त्याने दाखल केलेला विमा दावा, तक्रारकर्त्याची पत्नी हिला डायबेटीज व हायपोथायरोडिजम दि. 09/09/2013 पासून असल्यामूळे त्यांनी हि बाब लपवून विरूध्द पक्षाकडून पॉलीसी घेतल्याल्यामूळे हे कारण दाखवून त्यांचा विम्याचा दावा फेटाळला. म्हणून तक्रारकर्त्याने न्याय मिळण्याकरीता हि तक्रार या मंचात दाखल केली आहे.
4. विरूध्द पक्ष क्र 1 नी आपले लेखी उत्तर सादर करून, प्रथम आक्षेप घेतले की, तक्रारकर्त्याची हि तक्रार खोटी व खोळसाड असल्यामूळे ग्रा.सं.कायदा कलम 26 नूसार रद्द करण्यात यावे, या तक्रार दाखल करण्यासाठी कोणताही ग्राहक वाद नसल्यामूळे हि तक्रार रद्द करण्यात यावी, तक्रार दाखल करण्यासाठी कोणतेही कारण न घडल्यामूळे हि तक्रार रद्द करण्यात यावी व मा. सर्वोच्च न्यायलायानी दिलेले न्यायनिवाडयाच्या आधारे विम्याचा करार हा करार असून त्यांच्या शर्ती व अटीला कोणताही वेगळा अर्थ देऊन त्यामध्ये काहीही जोडण्याचा किंवा वजा करण्याचा अधिकार कोर्टाला नाही व महत्वपूर्ण माहिती न पुरविल्यामूळे विम्याचा करार रद्द करण्याचा अधिकार त्यांच्याकडे आहे. पुढे त्यांनी असेही कथन केले की, जोपर्यंत सेवेमध्ये न्यूनता, कमतरता, अपूर्तता किंवा त्रृटी आढळून आणत नाही तोपर्यत सेवे देण्यास त्रृटीचा आरोप लावू शकत नाही. तक्रारकर्त्याला नुकसान भरपाईकरीता मा. दिवाणी न्यायालयात दाद मागण्याऐवजी ग्राहक मंचात ग्राहक वाद नसतांनाही तक्रार दाखल करणे योग्य नाही. तक्रारकर्त्यांनी जर काही माहिती लपविली असेल तर विमा कंपनी त्यांचा दावा फेटाळू शकते.
विरूध्द पक्ष क्र 1 चा मुख्य आक्षेप आहे की, तक्रारकर्त्याची पत्नी हायपोथेरोडिजम या आजाराने दि. 09/09/2013 पासून ग्रासीत होत्या. हि महत्वपूर्ण माहिती विमा काढण्याच्या अगोदर प्रपोजल फॉर्म क्लॉज नं ‘सी’ 1 मध्ये त्यांनी ‘NO’ नोंदविलेला आहे. यावरून हे स्पष्ट होते की, त्यांनी हि माहिती लपवून ठेवली. म्हणून ‘ग्राहक’ केंद्रित संस्था असून त्यांनी तक्रारकर्त्याला तीच पॉलीसी पूर्ववत सुरू ठेवण्याकरीता तक्रारकर्त्याची हमी घेण्यासाठी दि. 11/01/2017 च्या पत्रासोबत कन्सेंट लेटर पाठविले होते. जर तक्रारकर्त्यानी त्या कन्सेंट लेटरवरती हमी दिली तर, विम्याच्या अटी व शर्तीमध्ये खालीलप्रमाणे ः-
EXCLUSION:-
Treatment, investigation of thyroid disorders and it’s direct complications वगळण्याची अटी जोडून दि. 17/08/2015 पासून लागु होईल. त्यानंतर थॅायराईडच्या कोणताही विमा दावा दि. 16/08/2018 पासून देय राहिल.
विरूध्द पक्ष क्र 2 यांनी या मंचात तक्रार रद्द करण्याविषयी प्राथमिक आक्षेप या मंचात दाखल केले. त्यांचेनूसार तक्रारकर्त्याची प्रार्थना विरूध्द पक्ष क्र 1 च्या विरूध्द आहे. तसेच त्यांना त्रास देण्याच्या हेतूने या तक्रारीत पक्षकार म्हणून सम्मीलीत केले आहे. त्यामुळे पक्षकारांचे चुकीचे संयोजन (MIS-JOINDER OF PARTY’S ) केल्यामूळे हि तक्रार रद्द करण्यात यावी. या मंचाने विरूध्द पक्ष क्र 2 ने दाखल केलेला प्रथम आक्षेपाचा अर्ज दि. 04/07/2018 च्या आदेशानूसार रू. 500/-,कॉस्ट लावून फेटाळण्यात आला.
5. तक्रारकर्त्याने त्यांच्या तक्रारीसोबत विमा संबधीत दस्ताऐवज व तक्रारीच्या पृष्ठर्थ आपला साक्षपुरावा व लेखीयुक्तीवाद या मंचात दाखल केला आहे. विरूध्द पक्ष क्र 1 यांनी त्यांचे लेखीजबाब व त्यासोबत जोडलेले विमा पॉलीसी व मेडिकल पेपर्स व इतर दस्ताऐवज सादर केलेले आहे व साक्षपुरावा या मंचात दाखल केला आहे. विरूध्द पक्ष क्र 2 यांनी त्यांचा लेखीजबाब, साक्षपुरावा व लेखीयुक्तीवाद या मंचात सादर केलेले नाही. दोन्ही पक्षाचे विद्वान वकीलांनी आपआपला मौखीक युक्तीवाद केले. मंचापुढे मौखीक युक्तीवाद व सादर केलेल्या दस्ताऐवजाच्या आधारे कारणासंहित आमचे निःष्कर्ष खालीलप्रमाणे आहेतः-
:- निःष्कर्ष -:
6. सदरहू तक्रारीत विरूध्द पक्षाने तक्रारकर्त्याचा विमा काढला आहे व विम्याचा कालावधी मान्य केला आहे. विरूध्द पक्ष क्र 1 ने घेतलेले प्रथम आक्षेप ग्रा.सं.कायदा कलम (3) आधारे अमान्य करण्यात येते. कारण की, मेडिक्लेम विमा संदर्भात खुप सारे ग्राहक तक्रार मा. राज्य आयोग, मा. राष्ट्रीय आयोग, मा.सर्वोच्च न्यायालय यांनी मान्य केली आहे.
या तक्रारीत मुख्य प्रश्र म्हणजे :- विरूध्द पक्ष क्र 1 यांनी ‘Non Discloser of Hypothyroidism since 9th sep 2013’ चे घेतलेले आक्षेप तक्रारकर्त्याच्या पत्नीला झालेला आजार (डेंगु) यांचेशी थेट संबध (Direct Nexus) आहे का ?
डेंगुचा आजार मच्छर चावल्याने होतो. तक्रारकर्त्याने दाखल केलेले वैदयकीय उपचार संबधीत डि.एम.हॉस्पीटलचा डिस्चार्ज समरी मध्ये DIAGNOSIS :- DENGUE FEVER त्याचबरोबर रक्ताच्या तपासणीसाठी त्यांनी मलेरीया तपासणीकरीता सूचविले हेाते. विरूध्द पक्ष क्र 1 यांनी दाखल केलेले डि.एम.हॉस्पीटलचे पूर्ण उपचाराच्या दस्ताऐवजावरून हे स्पष्ट आहे की, तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचा उपचार हा डेंगुच्या तापाचा उपचारासाठी होता. तसेच हायपोथायरोडिजमच्या उपचारासाठी ते हॉस्पीटलमध्ये भरती केलेले नव्हते. तसेच हायपोथायरोडिजममूळे डेंगूचा आजार होत नाही. यावरून हे स्पष्ट आहे की, विरूध्द पक्ष क्र 1 यांनी घेतलेले आक्षेप या विमाचा दावा संदर्भात थेट संबध नसल्यामूळे विरूध्द पक्ष क्र 1 यांनी तक्रारकर्त्याला सेवा पुरविण्यात कसुर केला आहे.
विरूध्द पक्ष क्र 1 ने तक्रारकर्त्याला विम्याच्या दाव्याची रक्कम रू.35,400/-, वास्तविक बिलाप्रमाणे दि. 30/12/2016 पासून द.सा.द.शे 6 टक्के व्याजासह देण्यात यावा. विरूध्द पक्ष क्र 2 यांनी या मंचाचे दि. 04/07/2018 च्या नूसार रू.500/-,तक्रारकर्त्याला दयावे. तसेच तक्रारकर्त्याला शारीरीक व मानसिक त्रासाबद्दल रू. 3,000/-,व दाव्याचा खर्चाबाबत रक्कम रू. 2,000/-,देणे योग्य व न्यायोचित होईल असे या मंचाचे मत आहे.
वरील निष्कर्षास अनुसरून मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.
-// अंतिम आदेश //-
1. तक्रारकर्त्याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्यात येते
2. विरूध्द पक्ष क्र 1 ने तक्रारकर्त्याला विम्याच्या दाव्याची रक्कम रू.35,400/-,वास्तविक बिलाप्रमाणे दि. 30/12/2016 पासून द.सा.द.शे 6 टक्के व्याजासह देण्यात यावा. विरूध्द पक्ष क्र 2 यांनी या मंचाचे दि. 04/07/2018 च्या नूसार रू.500/-,तक्रारकर्त्याला दयावे.
3. विरूध्द पक्ष क्र 1 यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी तक्रारकर्त्याला झालेल्या शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्हणून रू. 3,000/-आणि तक्रारीच्या खर्चापोटी रू.2,000/-द्यावे.
4. विरूध्द पक्ष क्र 1 व 2 यांना आदेश देण्यात येतो की, त्यांनी उपरोक्त आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत प्राप्त झाल्याच्या दिनांकापासून 30 दिवसांचे आंत करावे. तसे न केल्यास वरील नमूद (2) व (3) प्रमाणे रकमेवर द.सा.द.शे 9 टक्के व्याज अदा करावे.
5. आदेशाची प्रत उभय पक्षांना विनामूल्य पुरविण्यात यावी.
6. प्रकरणाची ‘ब’ व ‘क’ प्रत तक्रारकर्तीला परत करावी.
npk/-
