न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार हे मुंबई येथे अॅटोसोल अॅटोमेशन सोल्युशन्स प्रा.लि. या कंपनीमध्ये नोकरीस असताना सदर कंपनीच्या मालकांनी सर्व नोकरदारांचा आरोग्य विमा वि.प. कंपनीकडे उतरविला होता. त्याचा पॉलिसी क्र.120100/13001/2019/AO/21275 असा असून कालावधी दि. 08/01/2020 ते 07/01/2021 असा होता. तक्रारदार हे कोल्हापूर येथे गावी आले असता आजारी पडलेने शरण्या हार्ट केअर नर्सिंग होम, कोल्हापूर येथे उपचारासाठी गेले. तेथे त्यांना डेंग्यू झालेचे निदर्शनास आले. त्यामुळे दि. 10/07/2020 ते 14/07/2020 या कालावधीत त्यांनी उपचार घेतले. त्यासाठी रु. 22,000/- इतका खर्च आला. तसेच रक्त तपासणी व इतर खर्च रु. 5,900/- इतका आहे. तक्रारदार यांनी याबाबतचा विमा क्लेम वि.प. कंपनीकडे दाखल केला असता वि.प. कंपनीने कोणत्याही सबळ कारणाशिवाय तक्रारदाराचे क्लेममध्ये तफावत असलेचे सांगून क्लेम नाकारला आहे. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम रु. 27,900/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.15,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 7 कडे अनुक्रमे कोल्हापूर महानगरपालिकेचा दाखला, क्लेम फॉर्म, तक्रारदार यांचे डिस्चार्ज कार्ड, इन्व्हॉईस, रिसीट, पॅथॉलॉजी रिपोर्ट, वि.प. यांचे क्लेम नामंजूरीचे पत्र, वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट तसेच जादा म्हणणे/पुरसीस दाखल केली आहे. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. या आयोगास प्रस्तुतची तक्रार चालविण्याचे अधिकारक्षेत्र नाही.
iii) तक्रारदाराने सादर केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन करता तसेच वि.प. यांनी केले इन्व्हेस्टीगेशनमध्ये तक्रारदारांनी विमा प्रस्तावामध्ये खोटी व चुकीची माहिती दिली असलेचे आढळून आलेने वि.प. कंपनीने तक्रारदाराचा विमा प्रस्ताव नामंजूर केला असून वि.प यांची सदरची कृती ही योग्य व कायदेशीर आहे. तक्रारदारांना दाद मागणेचा कायदेशीर अधिकार नाही. तक्रारदारांची मागणी चुकीची व बेकायदेशीर आहे. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार हे मुंबई येथे अॅटोसोल अॅटोमेशन सोल्युशन्स प्रा.लि. या कंपनीमध्ये नोकरीस असताना सदर कंपनीच्या मालकांनी सर्व नोकरदारांचा आरोग्य विमा वि.प. कंपनीकडे उतरविला होता. त्याचा पॉलिसी क्र.120100/13001/2019/AO/21275 असा असून कालावधी दि. 08/01/2020 ते 07/01/2021 असा होता. सदरची बाब वि.प. यांनी त्यांचे म्हणण्यामध्ये नाकारलेली नाही. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, वि.प. यांनी केले इन्व्हेस्टीगेशनमध्ये तक्रारदारांनी विमा प्रस्तावामध्ये खोटी व चुकीची माहिती दिली असलेचे आढळून आलेने वि.प. कंपनीने तक्रारदाराचा विमा प्रस्ताव नामंजूर केला असून वि.प यांची सदरची कृती ही योग्य व कायदेशीर आहे असे कथन केले आहे. परंतु वि.प. यांनी त्यानंतर दि. 14/07/2022 रोजी जादा म्हणणे/पुरसीस दाखल केली असून त्यामध्ये तक्रारदाराचे विमा प्रस्तावाचा वि.प. यांनी फेरविचार केला असता वि.प. हे तक्रारदारांना विमा प्रस्तावापोटी रक्कम रु. 27,900/- देय असलेचे दिसून आले. सबब, सदरची रक्कम वि.प. हे देण्यास तयार असून वि.प. ने म्हणण्यामधील अन्य कथने सोडून दिल्याचे पुरसीसमण्से कथन केले आहे. सदरची बाब विचारात घेता वि.प. यांनी तक्रारदारांचा विमा प्रस्ताव मान्य केला असून त्यापोटी पोटी रक्कम रु.27,900/- देणेस वि.प. हे तयार असल्याचे दिसून येते. सबब, तक्रारदार हे विमाक्लेमपोटी रक्कम रु.27,900/- इतकी रक्कम वि.प. यांचेकडून मिळण्यास पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के व्याजदराने वसूल होवून मिळणेस पात्र आहे. वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्लेम नामंजूर केल्याने तक्रारदारांना या आयोगात तक्रार दाखल करावी लागली त्यासाठी त्यांना मानसिक त्रास झाला तसेच तक्रार दाखल करणेसाठी खर्च करावा लागला. या कारणास्तव तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.3,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 27,900/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 5,000/- व अर्जाचा खर्च रु.3,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
