न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 11 व 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदाराचे पती कै. बसवराज गुडीकडे यांनी वि.प. यांचेकडे सन 2017 मध्‍ये कर्जाची मागणी केली होती.  सदरचे कर्ज मंजूर करणेकरिता सुरक्षेसाठी वि.प. यांनी तक्रारदाराचे पतीची होमसुरक्षा प्‍लॅन ही पॉलिसी काढली.  सदर पॉलिसी काढतेवेळेस वि.प. यांनी तक्रारदार यांचे पती यांना सांगितले होते की, जर काही कारणास्‍तव कर्जदार कर्ज न फेडू शकल्‍यास अथवा कर्जदार याचा मृत्‍यू झाल्‍यास कर्ज रकमेची संपूर्ण जबाबदारी ही कंपनीवर असेल तसेच सदर पॉलिसीच्‍या रकमेतूनच कर्ज फेडून घेतले जाईल.  तसेच सदर थकीत कर्जाबाबत कोणत्‍याही प्रकारे कर्जदारास तोषीस लागू देणार नाही असे सांगितले होते.  त्‍यामुळे तक्रारदाराचे पती यांनी वि.प. यांचेकडे दि. 26/2/18 रोजी वर नमूद पॉलिसी काढली आहे.  सदर पॉलिसीचा नंबर 2918202116539000 हा आहे.  तक्रारदार यांचे पती हे सन 2018 मये मंगलमूर्ती हॉस्‍पीटल, कोल्‍हापूर येथे काविळीच्‍या आजारावर उपचार घेत होते.  त्‍यांचे सदर आजारामुळे दि. 28/10/2018 रोजी निधन झाले.  तदनंतर तक्रारदार यांनी वि.प.कडे पतीच्‍या नावे काढलेल्‍या पॉलिसीच्‍या रकमेची कर्जास वर्ग करणेकरिता मागणी केली असता वि.प यांनी तक्रारदारांकडून कागदपत्रांची मागणी केली. त्‍याची पूर्तता तक्रारदारांनी केली.  परंतु वि.प. यांनी तक्रारदार यांना सदरची पॉलिसी लागू होत नसलेचे व तक्रारदार यांचे पतीचा आजार हा त्‍या पॉलिसीच्‍या अटीमध्‍ये येत नसलेचे सांगून पॉलिसीची रक्‍कम देणेचे व कर्जास वर्ग करणेचे टाळले. तक्रारदार हे गरीब व्‍यावसायिक आहत.  तक्रारदार यांचे व्‍यवसायावर त्‍यांचे कुटुंबाचा उदरनिर्वाह अवलंबून आहे.  वि.प. यांनी पॉलिसीची रक्‍कम न दिल्‍याने तक्रारदार यांना आर्थिक व मानसिक त्रासास सामोरे जावे लागत आहे.  म्‍हणून तक्रारदारांनी दि. 22/1/2019 रोजी वि.प. यांना वकीलामार्फत नोटीस पाठविली. परंतु त्‍यास वि.प. यांनी कोणताही प्रतिसाद दिला नाही. अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्‍याने प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदाराचे पतीने काढलेल्‍या पॉलिसीची रक्‍कम तक्रारदार यांच्‍या पतीच्‍या कर्जास वर्ग करणेबाबत वि.प. यांना आदेश व्‍हावेत, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.3,00,000/-, नोटीस खर्च रु.3,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.8,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत तक्रादाराचे पतीने वि.प. यांचेकडून घेतले कर्जाचे माहितीबाबतचे कागद, कर्जाबाबतचे कागद, पॉलिसीची कागदपत्रे, पॉलिसीची प्रत, तक्रारदार यांचे पतीचे हॉस्‍पीटलची कागदपत्रे, तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू दाखला, क्‍लेम नामंजूरीचा रिपोर्ट, तक्रारदारांनी वि.प. यांना  पाठविलेल्‍या नोटीसची प्रत, सदरची नोटीस वि.प.क्र.1 यांनी स्‍वीकारलेबाबतची पावती, वि.प.क्र.2 यांनी नोटीस न स्‍वीकारलेबाबतचा लखोटा प्रत, इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी दि.06/09/19 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत.  वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज आहे त्‍या‍ स्थितीत कायदेशीररित्‍या चालणेस पात्र नाही.  तक्रारदारांचे पतींनी वि.प. कडे सन 2017 मध्‍ये अगर केव्‍हाही कर्जाची मागणी केली  नव्‍हती.  सबब, तक्रारदाराचे पतीला कर्ज मंजूर करणेचा अगर पॉलिसीबाबत सांगणेचा प्रश्‍नच उद्भवत नाही. तक्रारदाराचे पतीस दिले होम सुरक्षा प्‍लस पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदाराचे घराची इमारत तसेच चोरी, दरोडा, घरफोडी याबाबत विमा संरक्षण असून त्‍यामध्‍ये अपघातामध्‍ये अपघाती मृत्‍यू अगर कायमचे अपंगत्‍व आलेस त्‍यासाठी व विमेधारकाचा मृत्‍यूनंतर त्‍यांचे मुलांचे शिक्षणासाठी विमा कवच दिलेले आहे.  तसेच पॉलिसीमध्‍ये नमूद असले अतिगंभीर वैद्यकीय उपचार व त्‍यांचे उपचारासाठीही विमा क्‍लेम देय आहे.  तसेच तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू हा नैसर्गिक असून अनन्‍य साधारण आजार मेजर मेडीकल इलनेस व प्रोसिजरचा लाभ घेण्‍यासाठी विमाधारक हा मेजर मेडीकल इलनेस आजाराचे प्रथमतः निदान झालेनंतर 30 दिवसापर्यंत जीवंत असणे हे विमा पॉलिसीचे अटीप्रमाणे जरुरी आहे.  तक्रारदाराचे पतीचा आजार हा मेजर मेडीकल इलनेसचे आजारामध्‍ये समाविष्‍ट होत नाही व त्‍यामुळे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला असून वि.प. ची कृती ही पूर्णपणे योग्‍य व कायदेशीर आहे.  विमा पॉलिसीचे कलम 3 मध्‍ये नमूद केलेप्रमाणे खालील आजार क्रिटीकल इलनेसच्‍या आजारामध्‍ये समाविष्‍ट होतात.

Illness covered under definition of critical illness & procedure are – 1) Cancer (2) End stage Renal failure (3) Multiple Sclerosis (4) Major organ transplant (5) Heart valve replacement (6) Coronary Artery, Bypass Graft (7) Stroke (8) Paralysis (9) Myocardial infarction

सबब, तक्रारदाराचे पतीचा आजार हा अनन्‍य साधारण आजार मेजर मेडीकल इलनेसच्‍या आजारात मोडत नसलेने वि.प. यांना तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर करण्‍याशिवाय पर्याय नव्‍हता.  सबब, वि.प. विमा कंपनीने कोणतीही त्रुटी न दिल्‍याने तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

6.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांचे पती कै.बसवराज गुडीकडे यांनी वि.प. यांचेकडे सन 2017 मध्‍ये कर्जाची मागणी केली होती.  वि.प. यांनी तक्रारदारांचे सदरचे कर्ज मंजूर करणेसाठी सुरक्षेसाठी (Insurance against loan) म्‍हणून एच.डी.एफ.सी. इर्गो इन्‍शुरन्‍स कंपनीची होम सुरक्षा प्‍लॅन पॉलिसी दिली.  सदरचे पॉलिसीनुसार काही कारणास्‍तव कर्जदार कर्ज न फेडू शकल्‍यास अथवा कर्जदार याचा मृत्‍यू झाल्‍यास कर्ज रकमेची संपूर्ण जबाबदारी कंपनीची असेल तसेच सदर पॉलिसीच्‍या रकमेतून कर्ज फेडून घेतले जाईल असे सांगितले. त्‍यामुळे तक्रारदार यांचे पतीने वि.प. कडे ता. 26/2/2018 रोजी सदरची पॉलिसी काढली. तिचा पॉलिसी क्र. 2918202116539000 असून वि.प. यांनी सदरची पॉलिसी नाकारलेली नाही.  सबब, सदरचे पॉलिसीबाबत वाद नाही.  त्‍या कारणाने तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत.

7.    तक्रारदारांचे पती हे सन 2018 मध्‍ये मंगलमूर्ती हॉस्‍पीटल येथे काविळीच्‍या आजारावर उपचार घेत होते.  ता. 28/10/2018 रोजी तक्रारदारांचे पतींचे सदरचे आजारामध्‍ये निधन झाले.  तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सदरचे पॉलिसी अंतर्गत विमा क्‍लेमची मागणी केली. त्‍याप्रमाणे पॉलिसी प्रत व कागदपत्रांची पूर्तता केली असता पॉलिसीची रक्‍कम वर्ग झालेली नाही. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेकडून सदरचे पॉ‍लिसीचा विमा हप्‍ता स्‍वीकारुन देखील तक्रारदारांचे पतीचा आजार सदरचे पॉलिसीमध्‍ये येत नसलेचे सांगून पॉलिसीची रक्‍कम न देवून तसेच सदरची रक्‍कम कर्जास वर्ग न करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता ता. 12/2/2018 रोजी एच.डी.एफ.सी. यांचेकडून रक्‍कम रु.10,00,000/- चे कर्ज घेतलेचे पत्र दाखल आहे.  अ.क्र.2 व 3 ला एच.डी.एफ.सी. यांचेकडील तक्रारदारांचे कर्जाचे लोन अकाऊंटची कागदपत्रे दाखल आहेत.  सदरचे कागदपत्रांचे अवलोकन करता

            Loan Account No. - 631002824

            Type – Insurance Premium funding on Reach loan variable rate monthly rest

सबब, सदरचे कागदपत्रांवरुन वि.प. यांनी तक्रारदारांना एचडीएफसी बँकेमार्फत सदरचे कर्जाचे सुरक्षिततेसाठी (Insurance against loan) सदरची पॉलिसी अदा केलेची बाब सिध्‍द होते.  तक्रारदार यांनी अ.क्र.4 ला ता. 26/12/2018 रोजी वि.प. यांचेकडील पॉलिसी प्रत दाखल केलेली आहे.  सदरचे पॉलिसीचे प्रतीचे अवलोकन करता Home Suraksha Plus provides coverage – Major Medical illness and procedure नमूद आहे.  तसेच सदरचे पॉलिसीनुसार तक्रारदार यांनी विमा हप्‍ता रु.1,08,060/- वि.प. यांचेकडे भरलेला दिसून येतो.  सदरची पॉलिसी वि.प. यांनी नाकारलेली नाही. 

8.    प्रस्‍तुतकामी वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या म्‍हणणेचे अवलोकन करता, तक्रारदाराचे पतीस दिले होम सुरक्षा प्‍लस पॉलिसीमध्‍ये तक्रारदाराचे घराची इमारत तसेच चोरी, दरोडा, घरफोडी याबाबत विमा संरक्षण असून त्‍यामध्‍ये अपघातामध्‍ये अपघाती मृत्‍यू अगर कायमचे अपंगत्‍व आलेस त्‍यासाठी व विमेधारकाचा मृत्‍यूनंतर त्‍यांचे मुलांचे शिक्षणासाठी विमा कवच दिलेले आहे.  तसेच पॉलिसीमध्‍ये नमूद असले अतिगंभीर वैद्यकीय उपचार व त्‍यांचे उपचारासाठीही विमा क्‍लेम देय आहे.  तसेच तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू हा नैसर्गिक असून अनन्‍य साधारण आजार मेजर मेडीकल इलनेस व प्रोसिजरचा लाभ घेण्‍यासाठी विमाधारक हा मेजर मेडीकल इलनेस आजाराचे प्रथमतः निदान झालेनंतर 30 दिवसापर्यंत जीवंत असणे हे विमा पॉलिसीचे अटीप्रमाणे जरुरी आहे.  विमा पॉलिसीचे कलम 3 मध्‍ये नमूद केलेप्रमाणे खालील आजार क्रिटीकल इलनेसच्‍या आजारामध्‍ये समाविष्‍ट होतात.

Illness covered under definition of critical illness & procedure are – 1) Cancer (2) End stage Renal failure (3) Multiple Sclerosis (4) Major organ transplant (5) Heart valve replacement (6) Coronary Artery, Bypass Graft (7) Stroke (8) Paralysis (9) Myocardial infarction

सबब, तक्रारदाराचे पतीचा आजार हा अनन्‍य साधारण आजार मेजर मेडीकल इलनेसच्‍या आजारात मोडत नसलेने वि.प. यांना तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर करण्‍याशिवाय पर्याय नव्‍हता.

9.    तक्रारदारांनी अ.क्र.6 ला दाखल केलेल्‍या Patient death summary चे अवलोकन करता तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू Chronic liver disease ने झालेचा दिसून येतो.  तसेच तक्रारदारांनी ता. 6/12/2019 रोजीचे पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू काविळीचे आजारावर उपचार घेत असताना झालेचे कथन केले आहे.  सदरची बाब वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणणेमध्‍ये critical illness ची यादी दाखल केलेली आहे.  सदरचे आजारामध्‍ये तक्रारदारांचे पतीचा आजर साधारण अगर मेजर मेडीकल इलनेसच्‍या आजारात समाविष्‍ट होत नसलेने क्‍लेम नामंजूर केलेचे कथन केले आहे  तथापि, वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या पॉलिसी प्रतीचे अवलोकन करता

Section 3 – Major Medical illness and Procedures

Insured event : For the purpose of this Section and the determination of the company’s liability under it, the insured Event in relation to the insured, shall mean any illness, medical or surgical procedure as specifically defined below whose signs or symptoms first commence more than 90 days after the commencement of period of insurance and shall only include :

1. First Diagnosis of the below-mentioned illness more specifically described below :

1. Cancer
2. End stage Renal Failure
3. Multiple scierosis or
4. Benign Brain Tumor
5. Parkinson’s Disease before the age of 50 years
6. Alzheimer’s Disease before the age of 50 years
7. End Stage Liver Disease

नमूद आहे.  सबब, सदरचे पॉलिसीनुसार पॉलिसीचे कलम 3(ए) नमूद केलेले आजारांचे symptoms/diagnosis पॉलिसीचा कालावधी सुरु झालेपासून 90 दिवसांनंतर दिसलेस सदरचे आजार पॉलिसीचे अंतर्गत समाविष्‍ट आहेत. सदरचे आजारामध्‍ये Eng stage liver disease नमूद आहे हे पॉलिसीवरुन सिध्‍द होते.  तक्रारदारांचे पतींना Liver चा आजार होता. म्‍हणजेच काविळीचा आजार झालेला होता.  तसेच डेथ समरीमध्‍ये Chronic liver disease नमूद आहे.  सदरची बाब वि.प. यांनी नाकारलेली नाही. सबब, सदरचा आजार शेवटच्‍या (End)  टप्‍प्‍यावर असलेने तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू झाल्‍याचे हॉस्‍पीटलचे कागदपत्रांवरुन शाबीत होते. 

      वि.प. यांनी प्रस्‍तुतकामी पुढील न्‍यायनिवाडे दाखल केलेले आहेत.

1. United India Insurance Co.Ltd.  Vs. M/s Harchand Rai Chandan

Lal. 2005(1) CPR 64

2. Pankaj Kumar Choudhary Vs. Future Generali India Insurance Co.Ltd.
3. A.Y. Cottex Ltd. Vs. Oriental Insurance Co.Ltd. 2017
4. Royal Sundaram Alliance Insurance Co. Vs. Sumit J. Ramchandani

II (2020) CPJ 287 NC

      सदरचे वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या न्‍यायनिवाडयातील तत्‍वे प्रस्‍तुत कामातील Facts शी विसंगत असलेने सदरचे न्‍यायनिवाडे लागू होत नाहीत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.

10.   सबब, तक्रारदारांचा आजार Major Medical illness and Procedure या तत्‍वाखाली समाविष्‍ट होत असलेने वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेकडून भरघोस विमा हप्‍त्‍याची रक्‍कम स्‍वीकारुन देखील पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता तक्रारदारांचा क्‍लेम चुकीच्‍या कारणास्‍तव नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.2      

11.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  तक्रारदारांचे पॉलिसी प्रतीचे अवलोकन करता Major Medical illness and Procedure – Sun insured - 110860 नमूद आहे.  सबब, तक्रारदार हे सदरचे पॉलिसी अंतर्गत मिळणारी विमा क्‍लेमची रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3

12.   वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4  -  सबब आदेश.