न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 11 व  12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांचे पती चंद्रकांत तुकाराम सावंत यांनी वि.प.क्र.1 बँकेकडून कर्ज घेतले होते.  सदर कर्जाचा नंबर 39889680 असा होता.  सदर कर्जाचे सुरक्षिततेकरिता वि.प.क्र.1 यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडे सर्व सुरक्षा विमा पॉलिसी तक्रारदार यांचे पती यांना देण्‍यात आली.  सदर पॉलिसीचा कालावधी दि. 23/5/2016 ते दि. 22/5/2021 असा होता.  सदर पॉलिसीच्‍या आधारे कर्जदाराचे कर्जाची व कर्जदाराचे कुटुंबियांची जोखीम वि.प.क्र.2 कंपनीने स्‍वीकारली होती.  दुर्दैवाने चंद्रकांत तुकाराम सावंत यांचा मृत्‍यू दि. 07/02/2019 रोजी झाला असून त्‍यांना तक्रारदार याच एकमेव वारस आहेत.  तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडे विमा पॉलिसीच्‍या आधारे वि.प. क्र.1 यांचेकडे कर्ज रक्‍कम वर्ग होवून कर्ज मुक्‍त झालेचा दाखला मिळणेकरिता व तक्रारदार यांचे पती मयत झालेमुळे नुकसानीची रक्‍कम मिळणे‍करिता वि.प.क्र.2 कडे मागणी केली.  परंतु वि.प.क्र.2 विमा कंपनीने दि. 09/05/2019 चे पत्राने तक्रारदार यांचा क्‍लेम नामंजूर केला.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्‍याने प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.  सबब, तक्रारदार यांच्‍या वि.प.क्र.1 बँकेकडील थकीत कर्जाची परतफेड वि.प.क्र.2 विमा कंपनीकडून होवून तक्रारदार यांना पूर्ण कर्जफेडीचा दाखला मिळावा, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,0,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.25,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत सर्व सुरक्षा पॉलिसी, कर्जाचा उतारा, तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू दाखला, तक्रारदार यांचे पॅनकार्ड प्रत, हॉस्‍पीटलचे बिल, मेडिकल्‍सच्‍या पावत्‍या, तक्रारदार यांचे पतीचे मृत्‍यूचे वैद्यकीय सर्टिफिकेट, क्‍लेम नामंजूरीचे पत्र इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प.क्र.1 यांनी याकामी दि.05/10/19 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत.  वि.प. यांचे कथनानुसार, वि.प.क्र.1 यांनी दिलेल्‍या सेवेमध्‍ये कोणती त्रुटी आहे याचा उल्‍लेख तक्रारीत नाही.  तक्रारदारांनी वि.प. बँकेविरुध्‍द कोणतीही दाद मागितलेली नाही.  वि.प.क्र.1 यांचेकडून तक्रारदाराचे पतीने वाहन खरेदीसाठी रक्‍कम रु. 2,87,636/- इतके कर्ज घेतले होते.  सदर कर्जाचे सुरक्षेसाठी तक्रारदाराचे पती यांनी स्‍वतःचे इच्‍छेने वि.प.क्र.2 कडे विमा उतरविला होता.  कर्ज करारातील अटी प्रमाणे संपूर्ण कर्ज रकमेची परतफेड झाली तरच तक्रारदार हे वि.प. क्र.1 बँकेकडून कर्ज मुक्‍त झालेचा दाखला मिळण्‍यास पात्र होतात.  दि. 04/10/2019 अखेर तक्रारदार हे रक्‍कम रु. 1,89,292.25 इतकी येणे बाकी असल्‍याने ते कर्जमुक्‍तीचा दाखला मिळण्‍यास पात्र नाहीत.  सबब, वि.प.क्र.1 यांनी कोणतीही त्रुटी न दिल्‍याने तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प.क्र.1 यांनी केली आहे.

4.    वि.प.क्र.1 यांनी याकामी कागदयादीसोबत खाते उतारा व फोरक्‍लोजर उतारा तसेच  पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.    वि.प.क्र.2 यांनी याकामी दि.05/10/19 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत.  वि.प. यांचे कथनानुसार, वि.प. यांनी तक्रारदारांना दिले पॉलिसीचे अटी व नियमाप्रमाणे तक्रारदाराचे पतीची विमा जोखीम ही वि.प.क्र.2 ने नोकरी गेलेस, अपघाती मृत्‍यू झालेस, कायमस्‍वरुपी पूर्ण अथवा अंशतः अंपगत्‍व आलेस, अपघाती वैद्यकीय सेवा, क्रिटीकल इलनेस, क्रेडीट शिल्‍ड विमा  (अपघाती मृत्‍यूसाठी), गॅरेजमधील रोकड, घरातील चिजवस्‍तू या कारणासाठीच दिली असून या अटीबाहेरील कोणतीही बाब विमा पॉलिसीचे जोखमीमध्‍ये समाविष्‍ट होत नाही.  तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा अपघाती नसून नैसर्गिक आहे. सबब, विमा पॉलिसीचे अटी प्रमाणे विमाधारकाला अपघाती मृत्‍यूबाबत संरक्षण दिलेले आहे.  तसेच विमाधारकाचा मृत्‍यू हा अपघताने झाला अथवा कायमचे पूर्णतः अपंगत्‍व आले तरच विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीप्रमाणे क्रेडीट शिल्‍ड इन्‍शुरन्‍सचा लाभ विमाधारकास घेता येतो.  तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा ह्दयविकाराने झालेला असून तो अपघाती नाही.  अशा प्रकारे तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू हा नैसर्गिक असलेने तक्रारदाराचा क्‍लेम देय होत नाही.    

6.    वि.प.क्र.2 यांनी याकामी विमा पॉलिसी शेडयुल, पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

7.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 –

8.    तक्रारदार यांचे पती चंद्रकांत तुकाराम सावंत यांनी वि.प.क्र.1 बँकेकडून कर्ज घेतले होते.  सदरचे कर्जाचा नं. 39889680 होता. ता. 20/5/2016 रोजी सदर वि.प.क्र.1 बँकेने तक्रारदारांचे खातेवर कर्ज खाते रक्‍कम जमा केलेली होती. सदरचे कर्जाचे सुरक्षिततेपोटी वि.प.क्र.1 यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडील सुरक्षा पॉलिसी देणेत आलेली होती.  सदरचे पॉलिसीचा कालाधी दि. 23/5/2016 ते दि. 22/5/21 पर्यंत होता. सदरची पॉलिसी व तिच्‍या कालावधीबाबत वाद नाही.  सदरचे पॉलिसीची प्रिमियम रक्‍कम रु. 6,561/- वि.प.क्र.2 यांचेकडे जमा केलेली होती.  सबब, वरील सर्व बाबींचा विचार करता हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

9.    उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 मधील विवेचनाचा विचार करता तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत. तक्रारदारांचे पती ता. 7/2/2019 रोजी मयत झाले.  तक्रारदारांनी वि.प.क्र.1 कंपनीकडील विमा पॉलिसी माहित झालेनंतर वि.प.क्र.2 यांचेकडे वि.प.क्र.1 बँकेच्‍या थकीत कर्जाची रक्‍कम सर्व सुरक्षा विमा पॉलिसीचे आधारे वि.प.क्र.1 बँकेकडे वर्ग होवून कर्ज मुक्‍त झालेचा दाखला मिळणेकरिता वि.प.क्र.2 यांचेकडे विमाक्‍लेमची मागणी केली असता वि.प.क्र.2 यांनी ता. 09/05/2019 रोजी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदारांचा क्‍लेम नामंजूर केला.  सबब, वि.प. कंपनीने तक्रारदाराकडून विमा हत्‍प्‍यापोटी रक्‍कम स्‍वीकारुन देखील चुकीचे कारणास्‍तव तक्रारदारांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो.  सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. क्र.1 यांनी दाखल केलेल्‍या म्‍हणणेचे अवलोकन करता तक्रारदाराचे पतीने वि.प. बँकेकडून ता. 20/5/2016 रोजी रक्‍कम रु. 2,87,636/- इतकी कर्ज रक्‍कम Used car loan अंतर्गत Hundai EON या वाहनाचे खरेदीपोटी घेतले होते.  त्‍याचा कर्ज नं. 39889680 होता.  सदरचे कर्ज रक्‍कम रु. 6,770/- चे 60 समान मासिक हप्‍त्‍यांमध्‍ये फेडणेचे होते.  सदरचे कर्जाची मुदत दि. 07/05/2021 अखेर आहे.  तथापि तक्रारदारांचे पतीने त्‍यांचे स्‍वेच्‍छेने सदर कर्जाचे सुरक्षेसाठी वि.प.क्र.2 विमा कंपनीकडे विमा उतरविला होता.  सबब, वि.प.क्र.1 यांचे कथनावरुन तक्रारदारांनी सदरचे कर्जाचे सुरक्षिततेसाठी वि.प.क्र.2 यांचेकडे विमा उतरविलेची बाब मान्‍य केली आहे.

10.   तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत ता. 23/5/2016 रोजी तक्रारदार यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडील सर्व सुरक्षा पॉलिसी, वि.प.क्र.1 बँकेकडील तक्रारदार यांचे पतीचा कर्जाचा उतारा, तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू दाखला इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  वि.प.क्र.1 यांनी तक्रारदारांचा ता. 4/10/2019 रोजीचा खातेउतारा, फोरक्‍लोजर उतारा दाखल केलेला आहे. 

11.   वि.प.क्र.2 यांनी ता. 5/10/2019 रोजी म्‍हणणे दाखल करुन तक्रारदारांची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारली आहे.  तक्रारदारांचे पती व वि.प.क्र.2 यांचे दरम्‍यान झाले कराराप्रमाणे व तक्रारदारांचे पतीने दाखल केले प्रपोजल फॉर्मप्रमाणे वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदारांचे पतींना सर्व सुरक्षा पॉलिसी दिलेली होती हे मान्‍य केले आहे.  तथापि सदरील सर्व सुरक्षा पॉलिसीचे अटी व नियमाप्रमाणे तक्रारदारांचे पतीची विमा जोखीम ही वि.प.क्र.1 यांनी नोकरी गेलेस, अपघाती मृत्‍यू झालेस, कायमस्‍वरुपी पूर्ण अथवा अंशतः अंपगत्‍व आलेस, अपघाती वैद्यकीय सेवा, क्रिटीकल इलनेस, क्रेडीट शिल्‍ड विमा  (अपघाती मृत्‍यूसाठी), गॅरेजमधील रोकड, घरातील चिजवस्‍तू या कारणासाठीच दिली असून या अटीबाहेरील कोणतीही बाब विमा पॉलिसीचे जोखमीमध्‍ये समाविष्‍ट नाही.  तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू हा अपघाती नसून नैसर्गिक आहे. सर्व सुरक्षा पॉलिसीचे अटी व नियमाप्रमाणे विमा पॉलिसीमध्‍ये विमाधारकाला अपघाती मृत्‍यूबाबतचे संरक्षण दिलेले आहे.  तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू हा नैसर्गिक असलेने तक्रारदारांचा क्‍लेम हा देय होत नाही. तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू पॉलिसीमध्‍ये समाविष्‍ट असले अनन्‍य साधारण आजार (critical illness) या आजारामध्‍ये समाविष्‍ट होत नसलेने तसेच तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू 30 दिवसांचे अगोदर झाला असलेने तक्रारदारांचा वरील क्‍लेम देय होत नाही.  सबब, आयोगाने वि.प.क्र.2 यांचे म्‍हणणे व तक्रारीसोबत तक्रारदारांनी वि.प.क्र.2 यांनी विमाक्‍लेम नामंजूर केलेचे पत्राचे अवलोकन कले.  प्रस्‍तुतकामी वि.प.क्र.2 यांनी ता. 13/12/2021 रोजी पॉलिसी शेडयुल दाखल केले आहे.  सदरचे पॉलिसी शेडयुलचे

Section  I   Critical Illness

If the insured person named in the schedule is diagnosed as suffering from a Critical illness which first occurs or manifests itself during the policy period, and the insured survives for a minimum of 30 days from the date of diagnosis, the company shall pay the Critical Illness Benefit as shown in the schedule.

CRITICAL ILLNESS COVERAGE

First Heart Attach of Specified Severity :

The first occurrence of myocardial infarction which means the death of a portion of the heart muscle as a result of inadequate blood supply to the relevant area.  The Diagnosis for this will be evidenced by all of the following criteria :

A history of typical clinical symptoms consistent with the diagnosis of Acute Myocardial infarction (for e.t. typical chest pain)

            New characteristic electrocardiogram changes

Elevation of infarction specific enzymes, Troponins or other biochemical markers. 

12.   सबब, सदरचे पॉलिसी शेडयुलप्रमाणे विमादारास Critical Illness निदान झालेनंतर विमेदार 30 दिवस जीवंत राहिला असल्‍यास त्‍याला सदरचा क्‍लेम Critical Illness आजाराखाली प्राप्‍त होतो.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदारांनी ता. 18/2/2021 रोजी डॉ व्‍यंकटेश पत्‍की यांचे सर्टिफिकेट व प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे.  त्‍याचे अवलोकन करता,

In the present case, it was diagnosed first time on 07/02/2019 that patient is suffering from Acute Inferior wall myocardial infarction with cardiogenic shock which resulted in his death on 07/02/2019 by considering above conditions of survival in those condition.  It has seen that he can’t survive for 30 days.

सबब, सदरचे डॉक्‍टरांचे दाखल्‍यावरुन त्‍यावेळी तक्रारदारांचे पतींना myocardial infarction हे cardiogenic shock मुळे उद्भवलेल्‍या परिस्थितीमुळे तक्रारदारांचे पती हे 30 दिवस जगू (survive) होवू शकत नव्‍हते.  त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या medical literature चे अवलोकन करता,

Cardiogenic shock is life threatening condition in which your heart suddenly can’t pump enough blood to meet your body’s need.  The condition is most often caused by severe heart attack, but not everyone who has heart attack has cardiogenic shock.  

            Cardiogenic shock is rare.  It is often deadly if not treated immediately, when treated immediately, about half of the people who develop the condition survive.

सबब, सदरचे medical literature वरुन जर तक्रारदारांचे पतीस लगेच (immediate) उपचार मिळाले असते तर ते जगले (survive) असते.  तथापि सदरचे cardiogenic shock मुळे तक्रारदारांचे पतीचा मृत्‍यू लगेचच झालेला आहे.

13.   प्रस्‍तुतकामी सदरचे डॉक्‍टरांचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे.  सबब, सदरचे डॉक्‍टरांचे दाखल्‍यावरुन तक्रारदार यांचे पती त्‍यावेळी असलेल्‍या परिस्थितीमुळे 30 दिवस जगू शकले नाहीत.  सदरचे डॉक्‍टरांचे प्रतिज्ञापत्र वि.प. यांनी नाकारलेले नाही. 

14.   वि.प.क्र.2 तर्फे श्री राहुल शुंगारपुरे यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे.  वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी युक्तिवादामध्‍ये काही वरिष्‍ठ न्‍यायालयाचे न्‍यायनिवाडे दखल केले आहेत.

1)  Bhupinder Kumar Vs. Bajaj Allianz Life Insurance Co.Ltd.

     Revision Petition No. 3265/2015

2)  United India Insurance Co.Ltd. Vs. M/s Harchand Rai

     Chandan Lal 2005 (1) CPR 64 SC

3)  Pankaj Kumar Choudhary Vs. Future Generali India Insurance Co.

     2017(2) CPR 856 (NC)

सदरचे न्‍यायनिवाडयातील Facts या प्रस्‍तुत तक्रारीतील Facts शी विसंगत असलेने मा. वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडयांचा आदर राखीत सदरचे न्‍यायनिवाडे प्रस्‍तुत तक्रारीस लागू होत नाही या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

15.   सबब, सदरचे पॉलिसीचे शेडयुलचे अवलोकन करता Critical Illness या सदराखाली First Heart attack of specified severity हा आजार अंतर्भूत होता ही बाब कागदपत्रांवरुन दिसून येते.  तथापि सदरचे आजारांचे गंभीरतेचा व त्‍यावेळी असलेल्‍या परिस्थितीमध्‍ये तक्रारदारांचे पती हे 30 दिवस जगू (survive) शकले नाहीत हे डॉ व्‍यंकटेश पत्‍की यांचे दाखल्‍यावरुन स्‍पष्‍ट होते. सबब, या सर्व बाबींचा विचार करता, वि.प.क्र.2 यांनी पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता तक्रारदारांचा क्‍लेम चुकीचे काणास्‍तव  नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3      

16.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  सबब, वि.प.क्र.2 विमा कंपनी यांनी तक्रारदाराची वि.प.क्र.1 बँकेकडील थकीत कर्जाची रक्‍कम परतफेड करुन द्यावी. तदनंतर वि.प.क्र.1 बँकेने तक्रारदार यांना थकीत कर्ज रक्‍कम पूर्ण फेड झाल्‍यानंतर कर्जफेडीचा दाखल अदा करावा या या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4

17.   वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प.क्र.2 यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.4 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.