न्‍या य नि र्ण य

व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 11 व 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील  कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

       तक्रारदार यांचे चिरंजीव कै.रोहन जवाहर टोणे यांनी वि.प. कंपनी कडून HDFC LIFE CLASSIC ENSURE PLUS UIN:101 N 089 V 01 या नावाने असलेल्‍या अनुक्रमे पॉलिसी क्र. 17787754 व पॉलिसी क्र. 18052512 अशा दोन पॉलिसी खरेदी केलेल्‍या होत्‍या.  कै.रोहन हे दि. 10/12/2015 रोजी मयत झाले आहेत.  पॉलिसी मंजूर करणेपूर्वी रोहन यांची वैद्यकीय तपासण्‍या करुन घेणेची व त्‍याबाबत माहिती देणेची जबाबदारी वि.प. यांची होती.  पॉलिसी क्र. 18052512 ची अॅश्‍युअर्ड रक्‍कम रु. 1,40,703/- असून डेथ बेनिफिट रु. 1,89,850/- इतका आहे. पॉलिसी क्र. 17787754 ची अॅश्‍युअर्ड रक्‍कम रु. 1,40,703/- असून डेथ बेनिफिट रु. 2,82,457/- इतका आहे.  तक्रारदार हे कै. रोहन याचे नॉमिनी असल्‍याने त्‍यांनी वि.प.क्र.2 यांचेकडे क्‍लेम फॉर्म देवून विमारकमेची मागणी केली असता ता. 14/03/2016 व ता.30/3/2016 रोजी तक्रारदारांना वि.प. यांचेकडून पत्र प्राप्‍त झाले. त्‍यानुसार तक्रारदारांनी कागदपत्रे व माहिती दिली.  तदनंतर दि.04/04/2016 रोजी तक्रारदारांना वि.प. यांचेकडून पत्र प्राप्‍त झाले. त्‍यामध्‍ये वि.प. यांनी, कै.रोहन यांनी पॉलिसी जारी करणेपूर्वी ब्रेन टयूमरबाबत त्‍यांचे अर्जात माहिती दिली नाही, असे नमूद केले आहे.  सदर निष्‍कर्षाला येणेपूर्वी वि.प. कंपनीने, पॉलिसी देत असताना वि.प. कंपनीचे वैद्यकीय प्रतिनिधी यांनी कै. रोहन यांच्‍याबाबत दिलेली माहिती पाहिली किंवा कसे याबाबत मौन बाळगले आहे.  म्‍हणून तक्रारदारांनी दि. 14/05/16 रोजी The Complaints Review Committee, Mumbai यांचेकडे तक्रार दाखल केली. परंतु त्‍यास कोणताही प्रतिसद मिळालेला नाही.  तक्रारदारांना दोन्‍ही पॉलिसीचे डेथ बेनिफिट न मिळाल्‍याने तक्रारदारांचे कधीही न भरुन येणारे नुकसान होणार आहे.  वि.प. चे अधिकृत प्रतिनिधी यांनी तक्रारदारांचे समक्ष कै.रोहन यांना सांगितले होते की, एकाच वेळेस पॉलिसीचा प्रिमिअम भरावा लागेल व जर पॉलिसी तीन ते सहा महिन्‍यात सरेंडर केली तरीही तुमच्‍या चिरंजीवांना बोनस अमाऊंट व इतर फायदे प्राप्‍त होतील.  वि.प. तर्फे माहे नोव्‍हेंबर-डिसेंबर 2015 चे दरम्‍यान तक्रारदारांचे चिरंजीव कै.रोहन यांना कळविणेत आले की, त्‍यांची पहिली पॉलिसी रद्द करणेसाठी पाठविणेत आली होती व जर त्‍यांनी जादा रक्‍कम गुंतविली तर त्‍यांना जादा बोनस प्राप्‍त होईल व त्‍यानुसार तक्रारदारांचे चिरंजीव कै.रोहन यांनी रक्‍कम रु.30,000/- वि.प.क्र.2 यांना अदा केली.  वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदारांचे चिरंजीव कै.रोहन यांना पहिल्‍या पॉलिसीच्‍या बाबतीत जादा बेनिफिट न देता नवीन दुसरी पॉलिसी अदा केली.  या दोन्‍हीही पॉलिसी जारी केलेनंतर लॉकींग पिरीयड मध्‍ये सदर पॉलिसी पॉलिसीहोल्‍डरकडून रद्द करणेत येऊ नयेत म्‍हणून वि.प. यांचेकडून जाणीवपूर्वक पॉलिसीची कागदपत्रे उशिरा पाठविणेत आली.  प्रस्‍तुत वि.प. कंपनीकडून या दोन्‍ही पॉलिसीबाबतच्‍या अटी व शर्ती बाबतची माहिती करुन देणेची जबाबदारी वि.प.कंपनीची असूनही तशी कोणतीही माहिती वि.प. कंपनीकडून तक्रारदारांना अगर त्‍यांचे चिरंजीव यांना देणेत आली नाही.  सदरच्‍या दोन्‍ही पॉलिसी घेत असताना कै. रोहन यांना ब्रेन टयुमरची कोणतीही लक्षणे नव्‍हती.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदारांना पॉलिसीचे बेनिफिट न देवून सेवात्रुटी केली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून दोन्‍ही पॉलिसीचे डेथ बेनिफिट मिळावे, वै‍कल्पिकरित्‍या तक्रारदारांना दोन्‍ही पॉलिसीचे डेथ बेनिफिट देणेस अडचण असेल तर पॉलिसीच्‍या प्रिमिअम रकमा परत देणेबाबत वि.प. यांना आदेश व्‍हावेत, मानसिक त्रासापोटी रु.20,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.20,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत दोन्‍ही पॉलिसीच्‍या प्रती, कै. रोहन यांचा मृत्‍यू दाखला, वि.प. यांनी तक्रारदारांना दिलेली पत्रे, तक्रारदार यांनी दि कम्‍प्‍लेंट्स रिव्‍हयू कमिटी, मुंबई यांचेकडे केलेली तक्रार वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी सदरकामी म्‍हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत प्रपोजल फॉर्म, विमा हप्‍ता भरल्‍याच्‍या पावत्‍या, वैद्यकीय प्रमाणपत्र, कै.रोहन यांचा मृत्‍यू दाखला, वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे, डिस्‍चार्ज समरी वगैरे कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.  वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत.  सदरची तक्रार ही ग्राहक तक्रार या व्‍याख्‍येखाली येत नाही.  जर एखाद्या व्‍यक्‍तीने पॉलिसी दस्‍तऐवजावर सही केली असेल तर असे मानले जाते की, त्‍याने ती वाचून आणि समजून घेवून सही केली आहे.  तक्रारदाराने महत्‍वाच्‍या गोष्‍टी न उघडल्‍याच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचा क्‍लेम वि.प यांनी नामंजूर केला आहे.  पॉलिसी धारक यांनी करारातील अटी व शर्ती यांचा हेतुपुरस्‍सर भंग केलेला आहे.  तक्रारदार यांनी वि.प. यांच्‍या सेवेतील कोणतेही दोष किंवा अपूर्णता दाखविलेली नाही.  विमाकर्त्‍याला मॅट्रलस्‍टेनोसिसपासून सुमारे 17 वर्षांपासून होता तसेच सात वर्षे श्‍वासोच्‍छवास त्रास असल्‍याचा खुलासा केला होता व नऊ महिन्‍यांपूर्वीच पॉलिसी प्रस्‍ताव सादर केला होता.  पॉलिसी जारी केल्‍यावर अॅपेनेडिसीटीस ऑपरेशन केले होते.  विमा धारकाने विमा घेताना महत्‍वाची माहिती म्‍हणजे पूर्वीच्‍या आजार व उपचारासंबंधीत खोटी माहिती दिली.  विमाधारकाचे क्‍लेमचे मूल्‍यांकन करताना असे आढळून आले की, विमा धारक हे ब्रेन टयूमरपासून ग्रस्‍त होते आणि वहॉन हिपल-लिंडू टयूमरचा एक ज्ञात केस देखील होता.  वेस्‍टर्न इंडिया इन्स्टिटयूट ऑफ न्‍यूरासायन्‍सेस यांनी जारी केलेल्‍या अहवालामध्‍ये विमाधारक यांना दवाखान्‍यात दि. 11 ऑगस्‍ट 2014 ते 3 सप्‍टेंबर 2014 पर्यंत दाखल करण्‍यात आले होते आणि त्‍याला अडथळा आणणाने पोस्‍टीर फासो एसओएल असल्‍याचे निदान झाले होते.  डॉक्‍टरांचे सर्टिफिकेटमध्‍ये असे नमूद केले आहे की, त्‍यांना ऍस्पिरेशन न्‍यूमोनिया मेडबलरी हेमागीबोस्‍टोमा हा आजार झालेला होता. म्‍हणूनच वि.प यांनी तक्रारदाराचा क्‍लेम दि. 4 एप्रिल 2016 च्‍या पत्राने नाकारला आहे.  सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

5.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांचे चिरंजीव कै.रोहन जवाहर टोणे यांनी वि.प. कंपनी कडून HDFC LIFE CLASSIC ENSURE PLUS UIN:101 N 089 V 01 या नावाने असलेल्‍या अनुक्रमे पॉलिसी क्र. 17787754 व पॉलिसी क्र. 18052512 अशा दोन पॉलिसी खरेदी केलेल्‍या होत्‍या.  सदरचे पॉलिसीची प्रत तक्रारदाराने तक्रारीसोबत दाखल केलेल्‍या आहेत.  त्‍याचा तपशील पुढीलप्रमाणे -

      प्रस्‍तुतच्‍या पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही.  सदरच्‍या पॉलिसी वि.प. यांनी नाकारलेल्‍या नाहीत. सबब, तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे सदरचे पॉलिसींचा विमा हप्‍ता भरुन सदरची पॉलिसी घेतलेने तक्रारदार हे वि.प यांचे ग्राहक आहेत. 

6.    तक्रारदार यांचे चिरंजीव कै.रोहन जवाहर टोणे यांनी वि.प. यांचेकडून पॉलिसी घेतल्‍या होत्‍या.  कै. रोहन टोणे ता. 10/12/2015 रोजी मयत झाले. ते अविवाहित होते. तक्रारदार यांनी मयत रोहन टोणे यांचे नॉमिनी या नात्‍याने सदरचे दोन्‍ही पॉलिसीचे डेथ बेनिफिट मिळणेसाठी वि.प.क्र.2 यांचेकडे क्‍लेम फॉर्मची मागणी केली.  त्‍याअनुसार तक्रारदार यांनी कागदपत्रे व माहिती दिली. सदरचे पत्रामध्‍ये वि.प. कंपनीने रोहन टोणे यांना पॉलिसी जारी करणेपूर्वी ब्रेन टयूमरबाबत माहिती दिली नाही या कारणास्‍तव तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला.  सदरचे अनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करुन तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत पॉलिसी क्र. 18052512 व पॉलिसी क्र. 17787754 ची प्रत दाखल केलेली आहे.  तसेच ता. 27/7/2017 रोजीचा मयताचा मृत्‍यू दाखला हजर केलेला आहे.  तसेच ता. 25/2/16 रोजी वि.प. यांनी तक्रारदार यांना पॉलिसीचे अनुषंगाने पत्र पाठविलेची पत्रे दाखल केलेली आहे.  अ.क्र.6 व 7 ला वि.प यांनी ता. 4/4/2016 रोजीच तक्रारदाराचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र दाखल केले आहे. सदरचे पत्राचे अवलोकन करता However, our investigations have established that the Life Assured was suffering from Brain Tumour and also a known case of Von Hippel-Lindau tumor prior to the policy issuance which was not disclosed in the Application dated October 26, 2015.  Had this information provided to the company at the time of applying for the insurance policy, we would have declined the application असे नमूद आहे.  सदरचे मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेले म्‍हणणेचे अवलोकन करता वि.प यांनी तक्रारदारांची तक्रार नाकारलेली आहे.  तथापि तक्रारदारांची पॉलिसी व तिचा कालावधी मान्‍य केलेला आहे.  वि.प यांना असे आढळून आले की, विमाधारक यांनी महत्‍वाची माहिती लपवलेली आहे. यासंदर्भात वि.प. यांनी पॉलिसी प्रस्‍तावाची छाननी केली.  पॉलिसी छाननी भाग II प्रमाणे केली असता खालील प्रश्‍नांची उत्‍तरे नकारार्थी मिळाली.

क्‍लेमचे मूल्‍यांकन करताना विमाधारक ब्रेन टयूमर पासून ग्रस्‍त होते आणि व्‍हॉन हिप्‍ल-लिंडू टयूमरचा त्रास होता.  तसेच WIN हॉस्‍पीटलने डिस्‍चार्ज समरीचे अहवालावरुन विमाधारक ता. 11/8/2014 ते 03/09/2014 पर्यंत हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल होता.  त्‍याअनुषंगाने वि.प यांनी Annexure D मध्‍ये सदरचे हॉस्‍पीटलची डिस्‍चार्ज समरी दाखल केलेली आहे.  सदरचे डिस्‍चार्ज समरीमध्‍ये Diagnosis –Posterior fossa SOL with obstructive hydrocephalus असे नमूद आहे.  तसेच वि.प. यांनी Annexure E डॉक्‍टरांचे सर्टिफिकेट दाखल केले असून Aspiration Pneumia medullary Hemanglablostoma with multiple cyst lesion in both kidney. Bulbar weakness सदरचा आजार मयतास झालेचे नमूद केले आहे.  सबब, सदचे वि.प यांनी दाखल केलेल कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांचा मुलगा कै. रोहन टोणे यांचा मृत्‍यू दि. 10/12/2015 रोजी सदर आजारामुळे झालेचे शाबीत होते तथापि तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन करता, तक्रारदारांचा मुलगा मयत रोहन टोणे यांना वि.प यांनी ता. 12/8/15 रोजी पॉलिसी  नं. 17787754 पाठविलेली असून सदरचे पॉलिसीचे जोखीम (risk) दि.30 जुलै 2015 चालू होती.  सदरची पॉलिसी दि. 11/8/15 रोजी इश्‍यु केली आहे. सदरचे पॉलिसीचा प्रिमिअम रु. 57971.00 आहे.  तसेच पॉलिसी नं. 18052512 ता. 12/12/2015 रोजी पाठविलेली असून सदरचे पॉलिसीचा प्रिमिअम रु.28,985/- आहे.  सदरच्‍या दोन्‍ही पॉलिसीज Policy issued on the basis of short medication Questionnaire (SMQ) – Yes नमूद आहे.  सदरचे पॉलिसीचा Grace period – 30 days नमूद आहे.  सबब, सदरचे पॉलिसी तक्रारदारांचे चिरंजीव ता. 10/12/2015 रोजी मयत झालेनंतर सदरची दुसरी पॉलिसी तक्रारदारांना दि. 12/12/2015 रोजी प्राप्‍त झालेली आहे.  सदरची बाब तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन शाबीत होते.  तक्रारदारांचे ता. 4/6/2018 रोजीचे पुराव्‍याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता, वि.प.कंपनीतर्फे ऑथोराईज्‍ड एजंट यांनी माझे समक्ष कै.रोहन यांना सांगितले होते की, एकाच वेळेस पॉलिसीचा प्रिमिअम भरावा लागेल व जर पॉलिसी तीन ते सहा महिन्‍यात सरेंडर केली तरीही तुमच्‍या चिरंजीवांना बोनस अमाऊंट व इतर फायदे प्राप्‍त होतील.  वि.प. तर्फे माहे नोव्‍हेंबर-डिसेंबर 2015 चे दरम्‍यान तक्रारदारांचे चिरंजीव कै.रोहन यांना कळविणेत आले की, त्‍यांची पहिली पॉलिसी रद्द करणेसाठी पाठविणेत आली होती व जर त्‍यांनी जादा रक्‍कम गुंतविली तर त्‍यांना जादा बोनस प्राप्‍त होईल व त्‍यानुसार तक्रारदारांचे चिरंजीव कै.रोहन यांनी रक्‍कम रु.30,000/- वि.प. यांना अदा केली.  वि.प. यांनी तक्रारदारांचे चिरंजीव कै.रोहन यांना पहिल्‍या पॉलिसीच्‍या बाबतीत जादा बेनिफिट न देता नवीन दुसरी पॉलिसी अदा केली.  या दोन्‍हीही पॉलिसी जारी केलेनंतर लॉकींग पिरीयड मध्‍ये सदर पॉलिसी पॉलिसीहोल्‍डरकडून रद्द करणेत येऊ नयेत म्‍हणून वि.प. यांचेकडून जाणीवपूर्वक पॉलिसीची कागदपत्रे उशिरा पाठविणेत आली असे पुराव्‍यात नमूद आहे.  दाखल कागदपत्रांवरुन तक्रारदारांना सदरची पॉलिसीची कागदपत्रे उशिरा पाठविलेचे दिसून येते.  तसेच पॉलिसी नं. 18052512 तक्रारदारांचे चिरंजीव रोहन टोणे मयत झालेवर इश्‍यू झालेली आहे.  तसेच तक्रारदारांनी त्‍यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये वि.प. यांनी दोन्‍ही पॉलिसीबाबतच्‍या अटी शर्ती बाबत माहिती करुन देणेची जबाबदारी वि.प. यांची असून तशी कोणतीही माहिती वि.प. यांनी तक्रारदारांना दिली नाही.  वि.प. यांचे पॉलिसीमध्‍ये Policy issued on the basis of short medication questionnaire – Yes नमूद आहे.  सदरची पॉलिसी घेताना तक्रारदारांचे चिरंजीव यांना ब्रेन टयूमरची लक्षणे नव्‍हती असे तक्रारदारांनी पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये कथन केले आहे. तथापि दाखल कागदपत्रांवरुन मयताचा मृत्‍यू हा सदरचे आजाराने झालेला आहे ही बाब नाकारता येत नाही. त्‍याकारणाने तक्रारदार हे सदर उपचारासाठी केलेल्‍या वैद्यकीय खर्च मिळणेस अथवा सदर पॉलिसी अंतर्गत मिळणारा डेथ बेनिफिट मिळणेस अपात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  परंतु पॉलिसीचे कागदपत्रांचे तसेच तक्रारदारांचे पुराव्‍याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता वि.प यांनी दोन्‍ही पॉलिसी जारी केलेनंतर लॉकींग पिरियडमध्‍ये पॉलिसीधारकास पॉलिसी रद्द करता येवू नये म्‍हणून कागदपत्रे उशिरा पाठविलेली आहेत.  वि.प यांनी तक्रारदारांना क्‍लेम नाकारलेनंतर आपले म्‍हणण मांडणेसाठी कोणतीही संधी दिली नाही.  तक्रारदार यांना वि.प कंपनी यांचेकडून कोणत्‍याही प्रकारे सकारात्‍मक प्रतिसाद प्राप्‍त न झाल्‍याने ता. 14/5/2016 रोजी The Complaints Review Committee, Mumbai ला तक्रार दाखल केलेली आहे.  त्‍याअनुषंगाने कागदपत्रे तक्रारीसोबत दाखल केलेली आहेत.  सदरचे तक्रारीत तक्रारदारांना आजपर्यत कोणतेही उत्‍तर प्राप्‍त झाले नसलेचे तक्रारदार यांनी कथन केले आहे.  प्रस्‍तुतकामी तक्रारदार यांनी पुढील नमूद न्‍यायनिवाडा दाखल केलेला आहे.

            State Consumer Disputes Redressal Commission

            Smt. P. Srivani W/o Late Venkateshwar       

                               Vs.

            ICICI Prudential Life Insurance Co.Ltd.

But when the insurance policy is not valid due to non-disclosure of material fact, the opposite parties have to refund the premium amount paid by the life assured to complainant.  सबब, वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडयांचा व दाखल कागदपत्रांचा बारकाईने विचार करता, तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून सदरचे पॉलिसीची प्रिमिअमची रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  प्रस्‍तुत तक्रारदार हे वयोवृध्‍द आहेत.  तक्रारदारांचे चिरंजीवाच्‍या निधनामुळे तक्रारदार यांना प्रचंड मानसिक धक्‍का पोहोचला आहे. या सर्व कारणांचा विचार करता मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब आदेश.