(किरकोळ अर्ज क्र. 7/22 मधील दि.06/06/2022 चे आदेशानुसार मूळ निकालपत्रात दुरुस्‍त करण्‍यात येवून प्रस्‍तुतचे सुधारित निकालपत्र जारी करण्‍यात आले.)

सुधारित न्‍यायनिर्णय

व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा 

1.     तक्रारदारांनी प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 चे कलम 34 व 35 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील कथन थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी कोवीड 19 या साथीच्‍या आजारपणाच्‍या काळात वि.प. यांचेकडून कोरोना रक्षक व कोरोना कवच पॉलिसी घेतलेल्‍या होत्‍या.   कोरोना रक्षक पॉलिसीचा नंबर सीआरपी-73-20-7032057-00-000 असून कालावधी दि. 11/08/2020 ते 07/05/2021 अखेर होता.  कोरोना कवच पॉलिसीचा नंबर सीकेपी-16-20-7551799-00-000 असून कालावधी दि. 10/08/2020 ते 06/05/2021 अखेर होता.  सदर पॉलिसीची रक्‍कम रु.2,50,000/- इतकी होती.  सदर पॉलिसीच्‍या मुदतीत दि. 03/09/200 रोजी तक्रारदाराच्‍या पत्‍नी कोवीड पॉझिटीव्‍ह आढळून आल्‍याने त्‍या दि. 03/09/2020 ते 12/09/2020 या कालावाधीत बिरनाळे हॉस्‍पलीटल जयसिंगपूर येथे अॅडमिट होत्‍या.  त्‍यासाठी त्‍यांना हॉस्‍पीटलचा खर्च रु. 70,000/-, दवाखान्‍याचे बिल व औषधोपचार व चाचण्‍यांचा खर्च रु. 10,000/- ते 20,000/- झाला आहे.  तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडे याबाबत दोन क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर वि.प. यांनी तक्रारदारांकडून दवाखान्‍याची बिले, डिस्‍चार्ज समरी व के.वाय.सी. मागितली होती.  सदरचे सर्व कागदपत्रांची पूर्तता तक्रारदार यांनी केली. परंतु वि.प. यांनी तक्रारदाराचे दोन्‍ही क्‍लेम जुजबी व चुकीचे कारण देवून नामंजूर केले आहेत.  म्‍हणून तक्रारदारांनी वकीलामार्फत दि. 12/2/21 रोजी वि.प. यांना नोटीस पाठविली परंतु तरी  देखील वि.प. यांनी काहीही प्रतिसाद दिलेला नाही.  अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवात्रुटी दिली आहे.  म्‍हणून, तक्रारदाराने प्रस्‍तुतचा तक्रारअर्ज या आयोगात दाखल केला आहे.    

2.    प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून उपचाराचे खर्चापोटी रु. 70,000/-, औषधोपचार व चाचण्‍यांच्‍या खर्चापोटी रु.8,000/-, क्‍लेम पॉलिसीनुसार देय असलेली रक्‍कम रु. 2,50,000/-, मानसिक त्रासापोटी रु.2,00,000/-, भरपाईपोटी रु. 2,00,000/-,  व नोटीस खर्चापोटी रु. 30,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

3.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत पॉलिसी घेतलेचे पत्र, पॉलिसी फॉर्म, क्‍लेम फॉर्म, क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, तक्रारदार यांची औषध उपचाराची बिले, बिल भरलेची पावती, टेस्‍टची प्रत, टेस्‍टचे बिल, वि.प. यांना पाठविलेली नोटीस व त्‍याची पोहोचपावती इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

4.    प्रस्‍तुत कामी वि.प. यांना नोटीस लागू होऊनही सदर वि.प. याकामी गैरहजर राहिलेने वि.प. यांचेविरुध्‍द एकतर्फा आदेश नि.1 वर पारीत झालेला आहे. 

5.   वर नमूद तक्रारदार यांनी दाखल केले सर्व कागदपत्रांचे अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

6.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी कोवीड 19 या साथीच्‍या आजारपणाच्‍या काळात वि.प. यांचेकडून कोरोना रक्षक व कोरोना कवच पॉलिसी घेतलेल्‍या होत्‍या.   कोरोना रक्षक पॉलिसीचा नंबर सीआरपी-73-20-7032057-00-000 असून कालावधी दि. 11/08/2020 ते 07/05/2021 अखेर होता.  कोरोना कवच पॉलिसीचा नंबर सीकेपी-16-20-7551799-00-000 असून कालावधी दि. 10/08/2020 ते 06/05/2021 अखेर होता.  सदरच्‍या दोन्‍ही पॉलिसी तक्रारदाराने याकामी दाखल केल्‍या आहेत.  वि.प. यांनी याकामी हजर होवून प्रस्‍तुत बाब नाकारलेली नाही.  सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट सिध्‍द झाली आहे.  सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

7.    तक्रारदारांचे तक्रारअर्जातील कथनानुसार, वि.प. यांनी तक्रारदारांचे दोन्‍ही क्‍लेम हे जुजबी व चुकीचे कारण देवून नाकारले आहेत.  तक्रारदारांनी याकामी वि.प. यांचे क्‍लेम नामंजूरीचे दि. 28/12/2020 चे पत्र दाखल केले आहे.  सदरचे पत्रामध्‍ये तक्रारदाराचे पत्‍नीने बाहयरुग्‍ण म्‍हणून उपचार घेणे आवश्‍यक असतानाही आंतररुग्‍ण म्‍हणून उपचार घेतले आहेत तसेच आंतररुग्‍ण म्‍हणून कोव्‍हीड 19 या उपचारासाठी शासनाने विहीत केलेल्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचार घेतलेचा कालावधी हा किमान 72 तासांचा असला पाहिजे, सबब, तक्रारदाराने पॉलिसीचे अपवाद कलमामधील तरतुदीचे पालन केले नसल्‍याने तक्रारदारास क्‍लेम देय होत नाही असे नमूद केले आहे.  तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील वर नमूद कथने वि.प. यांनी याकामी हजर होवून नाकारलेली नाहीत.  वि.प. यांना तक्रारअर्जाची नोटीस लागू होऊनसुध्‍दा ते याकामी मंचात हजर झाले नाहीत.  म्‍हणून, वि.प. यांचेविरुध्‍द नि.1 वर एकतर्फा आदेश पारीत झालेला आहे.  म्‍हणजेच वि.प. यांनी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील कोणतेही कथन खोडून काढलेले नाही.  तक्रारदारांनी त्‍यांचे कथनाचे पुष्‍ठयर्थ पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. सबब, तक्रारदाराने तक्रारअर्जात केले कथनांवर विश्‍वासार्हता ठेवणे न्‍यायोचित वाटते.  तक्रारदारांनी आपले पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये, सदर पॉलिसींच्‍या मुदतीत दि. 03/09/200 रोजी तक्रारदाराच्‍या पत्‍नी कोवीड पॉझिटीव्‍ह आढळून आल्‍याने त्‍या दि. 03/09/2020 ते 12/09/2020 या कालावधीत बिरनाळे हॉस्‍पीटल जयसिंगपूर येथे अॅडमिट होत्‍या.  त्‍यासाठी त्‍यांना हॉस्‍पीटलचा खर्च रु. 70,000/-, दवाखान्‍याचे बिल व औषधोपचार व चाचण्‍यांचा खर्च रु. 10,000/- ते 20,000/- झाला आहे.  तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडे याबाबत दोन क्‍लेम दाखल केल्‍यानंतर वि.प. यांनी तक्रारदारांकडून दवाखान्‍याची बिले, डिस्‍चार्ज समरी व के.वाय.सी. मागितली होती.  सदरचे सर्व कागदपत्रांची पूर्तता तक्रारदार यांनी केली. परंतु वि.प. यांनी तक्रारदाराचे दोन्‍ही क्‍लेम जुजबी व चुकीचे कारण देवून नामंजूर केले आहेत असे शपथेवर कथन केले आहे. सदर कथनास छेद देणारा कोणताही पुरावा वि.प. यांनी दाखल केलेला नाही.  सदरचे पुराव्‍याचे शपथपत्राचा विचार करता तक्रारदाराच्‍या पत्‍नी या दि. दि. 03/09/2020 ते 12/09/2020 या कालावधीत बिरनाळे हॉस्‍पीटल, जयसिंगपूर येथे उपचार घेत होत्‍या.  सदरचा कालावधी हा 72 तासांहून अधिक आहे.  सबब, वि.प. यांनी त्‍यांनी क्‍लेम नामंजूरीचे पत्रात जे कारण नमूद केले आहे ते पूर्णतः चुकीचे कारण आहे ही बाब स्‍पष्‍ट होते. सबब, वि.प. यांनी चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदाराचे क्‍लेम नाकारुन तक्रारदाराला सदोष सेवा दिली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

8.    तक्रारदार यांनी याकामी हॉस्‍पीटलचे बिलाची प्रत तसेच औषधांच्‍या बिलांच्या प्रती दाखल केल्‍या आहेत.  सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून हॉस्‍पीटलचे बिलाची रक्‍कम रु. 70,000/- व औषधोपचारांचे व चाचण्‍यांचे बिलापोटी रक्‍कम रु. 10,000/-  अशी एकूण  रक्‍कम रु. 80,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रु.5,000/- अशी रक्‍कम वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग मंच येत आहे.

9.    तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडून घेतलेल्‍या कोरोना रक्षक पॉलिसीचा नंबर सीआरपी-73-20-7032057-00-000 असून कालावधी दि. 11/08/2020 ते 07/05/2021 अखेर होता.  सदर पॉलिसीची रक्‍कम रु.2,50,000/- इतकी आहे.  सदर पॉलिसीच्‍या मुदतीत दि. 03/09/200 रोजी तक्रारदाराच्‍या पत्‍नी कोवीड पॉझिटीव्‍ह आढळून आल्‍याने तक्रारदार हे सदर पॉलिसीची रक्‍कम रु. 2,50,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदरचे रकमेवर वि.प. यांनी विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.

      सबब, प्रस्‍तुत कामी आम्‍ही पुढीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करीत आहोत. 

आदेश

1)     तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    वि.प. यांनी विमाक्‍लेमपोटी कोरोना कवच पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 80,000/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    वि.प. यांनी विमाक्‍लेमपोटी कोरोना रक्षक पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 2,50,000/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

4)    मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/-  वि.प. यांनी तक्रारदारास अदा करावेत.

5)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

6)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तरतुदींनुसार कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

7)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.