न्या य नि र्ण य
(व्दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्या)
1. तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्यात कथन पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी इंडिव्हीज्युएल हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी ही वि.प. यांचेकडे दि. 29/1/2015 ते 28/1/2016 या कालावधीमध्ये उतरविली होती. त्याचा पॉलिसी क्र. 1628002816P114588856 असा असून सदर पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदाराची स्वतःची, तसेच मुलगा विशाल याची रु.75,000/- व मुलगा कुणाल यांची रु.1,00,000/- रिस्क कव्हर केलेली होती. तक्रारदार यांचा मुलगा कुणाल संजय मुग हा दि. 23/3/2017 ते 03/4/2017 या कालावधीत कपाली हॉस्पीटल, साई एक्स्टेन्शन, राजारामपुरी, कोल्हापूर येथे अॅडमिट होता. त्याचे गुडघ्यावर 4 वर्षापूर्वी शस्त्रक्रिया झालेली होती व त्यावेळी त्यास रु. 69,150/- इतका अंदाजे खर्च आला होता. त्यानंतर परत ता. 23/3/2017 ते 03/04/2017 या कालावधीत म्हणजे दि. 24/3/2017 रोजी Fracture of Right Radius ला Nailing केले होते व दि. 29/3/2017 रोजी Fracture of Right Femur चा implant remove केला होता. सदरचा implant हा 5 वर्षापूर्वी ऑपरेशन झाले, त्यावेळी टाकला होता, तो implant काढला व त्यास एकंदर रु.95,601/- इतका खर्च आला. तक्रारदार यांनी सदर रकमेचा क्लेम वि.प. यांचेकडे दाखल केला असता वि.प. यांनी दि. 3/11/2017 रोजीचे पत्राने तक्रारदाराचा क्लेम तक्रारदाराने मागणी करुनही कागदपत्रांची पूर्तता केली नाही या कारणास्तव बंद केला. वास्तविक वि.प. यांनी दि. 3/11/2017 चे पत्रामध्ये जी कागदपत्रे न दिल्याबददल उल्लेख केला आहे, ते 4 वर्षापूर्वी Fracture of Right Femur ऑपरेशन झाले होते. त्याबाबतचे डॉक्टरांचे रितसर पत्र, ते ता.12/4/2017 रोजी विमा कंपनीकडे दिले होते. त्याचप्रमाणे अतिदक्षता विभाग व स्पेशल रुमबाबतचे बिल ब्रेकअप करुन मागितले होते. त्याचीही पूर्तता तक्रारदार यांनी केली होती. तसेच रु.64,150/- चे बिलाबाबत जी मागणी केली होती, ती पूर्तता करुन दिली असतानाही वि.प. यांनी तक्रारदाराची फाईल बंद केली असे कळविले. अशा प्रकारे वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्याने प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदारास विमा कंपनीकडून नुकसान भरपाईपोटी रक्कम रु.95,601/-, मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.20,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
2. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत क्लेम नामंजूरीचे पत्र, विमा पॉलिसी, दवाखाना बिल, दवाखाना दाखला इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
3. वि.प. यांनी याकामी दि.13/3/19 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत. वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदाराने वि.प. कंपनीने मागणी केल्याप्रमाणे कागदपत्रे दाखल केली नाहीत. म्हणून कागदपत्रांच्या पूर्ततेअभावी तक्रारदाराची फाईल योग्य व वाजवी कारणास्तव बंद करण्यात येत आहे असे वि.प. कंपनीने तक्रारदाराला कळविले आहे. तक्रारदाराचा मुलगा कुणाल याचेवर करण्यात आलेल्या उपचाराचे खर्चाबाबत सेपरेट बिलाची (break up bill) तसेच डिस्चार्ज समरी IPD OPD dates, operation details तसेच ओरिजनल तारीख, सिरीयर नंबर असलेली वैध सहीशिक्का आलेली रक्कम रु. 64,150/- च्या बिलाची रिसीट याबाबतची मागणी केली. परंतु तक्रारदार यांनी कोणतीही कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत. सबब, वि.प. विमा कंपनीने कोणतीही त्रुटी न दिल्याने तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
4. वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत क्लेम नामंजूरीचे पत्र, डॉ कपाले हॉस्पीटल यांची डिस्चार्ज समरी, डॉ कपाले यांचे सर्टिफिकेट, तक्रारदार यांनी दाखल केलेले पत्र व हॉस्पीटल बिल तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
5. तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला द्यावयाच्या सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
2 | तक्रारदार हे विमा रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | अंशतः मंजूर. |
कारणमिमांसा –
मुद्दा क्र. 1 –
6. तक्रारदार यांनी इंडिव्हीज्युएल हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी ही वि.प. यांचेकडे दि. 29/1/2015 ते 28/1/2016 या कालावधीमध्ये उतरविलेली होती. त्याचा पॉलिसी क्र. 1628002816P114588856 असा असून सदर पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदाराची स्वतःची, तसेच मुलगा विशाल याची रु.75,000/- व मुलगा कुणाल यांची रु.1,00,000/- रिस्क कव्हर केलेली होती. सदरचे पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. तक्रारदार यांचा मुलगा कुणाल संजय मूग हा दि. 23/3/2017 ते 3/4/2017 या कालावधीत कपाली हॉस्पीटल येथे अॅडमिट होता. कुणाल याचे गुडघ्यावर 4 वर्षापूर्वी शस्त्रक्रिया झालेली होती व त्यावेळी त्यास रु. 69,150/- इतका अंदाजे खर्च आला होता. त्यानंतर परत ता. 23/3/2017 ते 03/04/2017 या कालावधीत म्हणजे दि. 24/3/2017 रोजी Fracture of Right Radius ला Nailing केले होते व दि. 29/3/2017 रोजी Fracture of Right Femur चा implant remove केला होता. सदरचा implant हा 5 वर्षापूर्वी ऑपरेशन झाले, त्यावेळी टाकला होता, तो implant काढला व त्यास एकंदर रु.95,601/- इतका खर्च आला. सदरचे विमा क्लेम रकमेची मागणी तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी यांचेकडे केली असता वि.प. विमा कंपनी यांनी ता. 3/11/2017 रोजी तक्रारदाराचा न्यायोचित क्लेम बंद केला. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्लेम बंद करुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. सदर मुद्याचे अनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता अ.क्र.1 ला वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा क्लेम नाकारलेचे पत्र दाखल केले आहे. सदरचे पत्राचे अवलोकन करता तक्रारदारांचा क्लेम Non-compliance of required documents चे कारणाने बंद केलेचा दिसून येतो. अ.क.2 ला तक्रारदारांची पॉलिसी दाखल केलेली आहे. सदरचे पॉलिसी प्रतवर तक्रारदारांचे मुला कुणाल संजय मूग यांची रु.1,00,000/- ची रिस्क कव्हर झालेचे दिसून येते.
7. वि.प. यांचे म्हणणेचे अवलोकन करता, वि.प. यांनी तक्रारदारांचा क्लेम नाकारलेला आहे. तक्रारदार यांनी ता. 24/3/2017 रोजीचे Fracture of Right radius ला Nailing केले होते. याबाबत झाले खर्चाबाबत सेपरेट बिलाची (break up bill) तसेच डिस्चार्ज समरी IPD OPD dates, operation details तसेच ओरिजनल तारीख, सिरीयर नंबर असलेली वैध सहीशिक्का आलेली रक्कम रु. 64,150/- च्या बिलाची रिसीट याबाबतची मागणी करुनही तक्रारदार यांनी कोणतीही कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत. सबब, वि.प. यांनी कोणत्याही प्रकारे सेवेत त्रुटी केलेली नाही. सदर मुद्याचे अनुषंगाने तक्रारदार यांचे पुराव्याचे शपथपत्राचे अवलोकन करता, वि.प. यांनी ता. 3/11/2017 रोजी पत्रामध्ये जी कागदपत्रे न दिल्याबाबत उल्लेख केला आहे, ते 4 वर्षापूर्वी Fracture of Right Femur ऑपरेशन झाले होते, त्याबाबतचे डॉक्टरांचे रितसर पत्र ता. 12/4/2017 रोजी वि.प. यांचेकडे दिले होते असे कथन केले आहे. सदरचे पत्राचे अवलोकन करता
This is to certify that Mr. Kunal Sanjay Moog was operated for Right femur around 4 years ago. He was complaining of pain Right hip. Hence, implant removal was done on 27/3/17 नमूद असून सदरचे पत्रावर Dr. J.S. Kapale यांची सही आहे. तसेच तक्रारदार यांनी कपाले हॉस्पीटल यांचेकडील तक्रारदारांचे मुलाचे रक्कम रु. 64,150/- ची पावती दाखल केलेली आहे. तसेच वि.प यांनी डॉ कपाले हॉस्पीटलची डिस्चार्ज समरी दाखल केली असून सदरचे डिस्चार्ज समरीमध्ये He had undergone proximal Femoral Nailing on Right sick about 4 yr. ago. Implant removal was also done 3 days later. असे नमूद आह तसेच कपाले हॉस्पीटलचे सर्टिफिकेट दाखल केलेले आहे.
8. वि.प. यांनी त्यांचे लेखी युक्तिवादामध्ये 4 वर्षापूर्वी झालेल्या ऑपरेशनवेळी Implant टाकला होता, तो Implant काढला, याबद्दल आता या पॉलिसीखाली मागणी करता येणार नाही. तसेच pre-existing treatment झाली असलेचे कारणामुळे वि.प. जबाबदार नाहीत असे कथन केले आहे. तथापि वरील सर्व कागदपत्रांचा विचार करता वि.प. यांनी लेखी युक्तिवादामध्ये नमूद केलेले कारण वि.प. यांचे ता. 3/11/2017 रोजीचे क्लेम बंद करणेचे पत्रामध्ये नमूद नाही. तसेच तक्रारदार यांनी सदरचे 4 वर्षापूर्वीचे ऑपरेशन तक्रारदार यांना दुखापत झालेने implant केलेला होता. त्याअनुषंगाने ता. 12/6/2017 रोजी तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनी यांना पाठविलेल्या पत्राचे अवलोकन करता, तक्रारदार हे चार वर्षापूर्वी पडले असताना हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट होते. पोलिस केस झाली नव्हती असे नमूद आहे. म्हणजेच तक्रारदार यांनी सदरचे वैद्यकीय उपचार हे कोणत्याही आजारामुळे घेतेलेले नसून तक्रारदारांचा पडून अपघात झालेने घेतलेले होते. 4 वर्षापूर्वी सदरची पॉलिसी अस्तित्वात असलेने त्यावेळी तक्रारदार यांनी सदरचे पॉलिसीचा लाभ घेतला. सन 2017 मध्ये तक्रारदारांची सदरची पॉलिसी continue आहे. तसेच 4 वर्षानंतर ता. 24/3/2017 रोजी Fracture of Radius चा nailing व ता.29/3/2017 रोजी Fracture of Right Femur चा implant केला होता. सदरचे 4 वर्षापूर्वीचे ऑपरेशन सन 2017 चे ऑपरेशन या दोन्ही ऑपरेशनचे उद्देश वेगवेगळे असलेने वि.प. यांनी त्यांचे लेखी युक्तिवादामध्ये कथन केलेले Preexisting treatment झाली असलेने वि.प. हे जबाबदार नाहीत ही कथने या आयोगास मान्य नाहीत. तक्रारदार यांनी त्यांचे पुराव्याचे शपथपत्रात सविस्तर बिले अतिदक्षता विभाग व स्पेशल रुमबाबत ब्रेकअप करुन वि.प. यांचेकडे दिलेले आहेत पण ती बिले वि.प यांनी सदरकामी सादर केलेली नाहीत. त्यामुळे त्यांचेविरुध्द Adverse inference काढणेत यावा असे नमूद केले आहे. तथापि, सदरचे बिलांचे अनुषंगाने तक्रारदारांनी क्लेम फॉर्म दाखल केला आहे. त्यावर बिल नमूद असून Policy without break 8/9 नमूद आहे. सबब, तक्रारदार यांची Policy continue असलेने तक्रारदार हे सदर पॉलिसीचा लाभ घेणेस पात्र आहेत. सबब, वरील सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार यांना अपघातामुळे सदरचे वैद्यकीय उपचार घेणे भाग पडले होते. वि.प. यांचे मागणीप्रमाणे तक्रारदार यांनी त्यांचेकडे उपलब्ध असलेले सर्व कागदपत्रे वि.प. यांना अदा केलेले होते. सबब, वि.प यांनी तक्रारदार यांचेकडून विमा पॉलिसीचा हप्ता स्वीकारुन देखील तसेच विमा पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता केवळ तांत्रिक कारणास्तव सदरचा तक्रारदारांचा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2
9. उपरोक्त मुद्दा क्र.1 मधील विस्तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. सबब, तक्रारदार वि.प. यांचेकडून सदरचे वैद्यकीय उपचारापोटी विमा क्लेमची रक्कम रु. 95,601/- ची मागणी केलेली आहे. सदरचे अनुषंगाने तक्रारदाराने क्लेम फॉर्म प्रत दाखल केलेली असून त्यावर सदरचे वैद्यकीय उपचारासाठी आलेले खर्चाची Grand Total रु. 95,601/- नमूद आहे. सबब तक्रारदार हे सदरची रक्कम रु. 95,601/- मिळणेस पात्र आहेत. तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल ता. 23/1/2019 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्के प्रमाणे व्याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.3
10. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.4 - सबब आदेश.
| - आ दे श - - तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
- वि.प. विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांना विमाक्लेमची रक्कम रु.95,601/- अदा करावी व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 23/1/19 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यास मिळेपावेतो द.सा.द.शे.6 टक्के प्रमाणे व्याज अदा करावे.
- वि.प.विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.8,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- अदा करावी.
- वर नमूद सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प. यांनी आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
- विहीत मुदतीत आदेशांची पुर्तता न केलेस ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 मधील तरतुदीप्रमाणे वि.प. विरुध्द कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
- आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
|
