न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र.P/151117/01/2018/004503 असा आहे व कालावधी दि.30/10/2017 ते 29/10/2018 असा होता. जानेवारी 2018 मध्ये तक्रारदारांची पत्नी सौ अर्चना जावरे यांना अचानक छातीमध्ये गाठ झालेली होती. त्याकरिता त्यांना डॉ यामिनी पाटील, कराड यांचेकडे प्राथमिक उपचार घेतले. तदनंतर त्यांनी कोल्हापूर येथील ऑन्को सर्जन डॉ प्रशांत लाड यांचेकडून पुढील उपचार घेण्याचे ठरविले होते. डॉ लाड यांनी सौ अर्चना यांची तपासणी केलेनंतर त्यांची Bilateral Surgery करणे आवश्यक असलेचे सांगितले व त्यानुसार दि. 11/9/2018 रोजी सौ अर्चना यांचेवर Bilateral Surgery डॉ लाड यांनी केली. त्या शस्त्रक्रियेसाठी तक्रारदार यांना रु. 1,03,000/- आणि औषधांचा खर्च रु. 6,093/- व तपासणीचा खर्च रु. 7,260/- इतका खर्च आला. त्यानुसार तक्रारदार यांनी दि. 22/9/2018 रोजी वि.प. यांचेकडे क्लेम सादर केला. दरम्यानचे काळात सौ अर्चना यांची केमोथेरपी करणेची होती. परंतु त्यांची Bilateral Surgery झालेमुळे त्यांना हातामधील नसेमधून केमोथेरपीचा उपचार करता येणार नव्हता. त्यामुळे केमोथेरपी करणेसाठी Port insert करणे आवश्यक होते. म्हणून दि.5/10/2018 रोजी तक्रारदार यांनी सौ अर्चना यांना डॉ लाड यांचेकडे अॅडमिट केले. तेथे त्यांची दुसरी शस्त्रक्रिया Port insert ची झाली. त्यासाठी तक्रारदार यांना रक्कम रु.58,280/- इतका खर्च आला. तदनंतर तक्रारदार यांनी सदर खर्चाचा क्लेम वि.प. यांचेकडे दि. 26/10/2018 रोजी सादर केला. परंतु वि.प. यांनी तक्रारदारांना विम्याची होणारी रक्कम रु.1,75,533/- अदा केलेली नाही. तदनंतर सौ अर्चना यांच्या दर केमोथेरपीला रु. 9,500/- प्रमाणे एकूण 8 वेळा केमोथेरपी झाली असून त्याचा खर्च रु. 76,000/- असे एकूण रु. 2,51,533/- व येथून पुढील उपचाराच्या होणा-या संपूर्ण खर्चाची रक्कम तक्रारदारांना अदा करणेचे दायित्व वि.प.यांचेवर होते. परंतु वि.प. यांनी दि. 1/1/2019 चे पत्राने तक्रारदाराचा क्लेम नाकारुन तक्रारदाराची पॉलिसी रद्द केली. प्रस्तुत तक्रार अर्ज दाखल झालेपश्चात तक्रारदार यांनी केलेला केमोथेरपी आणि रेडिएशनचा खर्च रु.1,82,873/- तक्रारदारांना मिळणे जरुरी आहे. अशा प्रकारे वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्लेम नाकारुन सेवात्रुटी केली आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. यांचेकडून उपचारापोटी झालेला खर्च रु. 2,51,533/- व तक्रार दाखल झालेपश्चात केमोथेरपी आणि रेडिएशनसाठी झालेला खर्च रु. 1,82,873/- अशी एकूण रक्कम रु. 4,34,406/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 18 टक्के दराने व्याज, मानसिक त्रासापोटी रु.50,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 7 कडे अनुक्रमे विमा पॉलिसी प्रत, बिलाची पावती, क्लेम फॉर्म, क्लेम नामंजूरीचे पत्र, तक्रारदारांनी वि.प. यांना पाठविलेली नोटीस, सदर नोटीसची पोहोच वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदारने स्वतंत्र कागदयादीने वैद्यकीय उपचाराची कागदपत्रे तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, कागदयादीसोबत विमा प्रस्ताव व पॉलिसी प्रत, क्लेम फॉर्म, ओम साई ओन्को सेंटरची डिस्चार्ज समरी, अर्चना जावरे यांनी दिलेला खुलासा, क्लेम नाकारलेची पत्रे, पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. तक्रारअर्ज मुदतीत नाही.
iii) तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या डिस्चार्ज समरीवरुन तक्रारदाराचे पत्नीस दि.5/10/2018 ते 7/10/18 या कालावधीत अॅडमिट केले होते. परंतु तक्रारदाराने पाठविलेल्या पत्राचे अवलोकन करता असे दिसून आले की पेशंटला दि. 5/10/18 ते 13/10/18 या कालावधीत अॅडमिट केले होते. सदरचा हॉस्पीटलमधील वाढीव कालावधी हा वि.प. यांचेकडून जादा रक्कम उकळणेसाठी वाढविण्यात आला आहे. सबब, पॉलिसीचे अट क्र.12 नुसार वि.प. यांना तक्रारदाराची पॉलिसी रद्द करण्याचा अधिकार आहे. त्यानुसार वि.प. यांनी पॉलिसी रद्द केली आहे.
iv) विमा पॉलिसीचे अट क्र. 6 नुसार तक्रारदाराने वि.प. यांना चुकीची वा खोटी माहिती दिली तर विमा क्लेम नाकारण्याचा वि.प. यांना अधिकार आहे. त्यानुसार तक्रारदाराचा विमाक्लेम दि. 29/12/18 चे पत्रानुसार नाकारला आहे.
v) पॉलिसीच्या अटी व शर्तीप्रमाणे वि.प. कंपनीचे दायित्व हे रक्कम रु. 1,14,409/- व रु. 57,670/- इतके असेल. सबब, तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दे | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनी कडून Family Health Optima Insurance policy ही पॉलिसी घेतली असून तिचा क्र. P/151117/01/2018/004503 असा आहे व कालावधी दि.30/10/2017 ते 29/10/2018 असा होता. सदर पॉलिसीची प्रत उभय पक्षांनी याकामी दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द झालेली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
7. प्रस्तुतकामी वि.प. यांनी त्यांचे लेखी म्हणण्यामध्ये, तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या डिस्चार्ज समरीवरुन तक्रारदाराचे पत्नीस दि.5/10/2018 ते 7/10/18 या कालावधीत अॅडमिट केले होते. परंतु तक्रारदाराने पाठविलेल्या पत्राचे अवलोकन करता असे दिसून आले की पेशंटला दि. 5/10/18 ते 13/10/18 या कालावधीत अॅडमिट केले होते. सदरचा हॉस्पीटलमधील वाढीव कालावधी हा वि.प. यांचेकडून जादा रक्कम उकळणेसाठी वाढविण्यात आला आहे. सबब, पॉलिसीचे अट क्र.12 नुसार वि.प. यांनी पॉलिसी रद्द केली आहे. तसेच विमा पॉलिसीचे अट क्र. 6 नुसार तक्रारदाराने वि.प. यांना चुकीची वा खोटी माहिती दिल्याने वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमाक्लेम दि. 29/12/18 चे पत्रानुसार नाकारला आहे असे वि.प. यांचे कथन आहे. तथापि. वि.प. यांनी केलेली सदरची कथने ही केवळ मोघम कथने आहेत. सदरच्या कथनांचे पुष्ठयर्थ कोणताही ठोस पुरावा वि.प. यांनी दाखल केलेला नाही. तक्रारदारांनी याकामी सौ अर्चना जावरे यांचेवर करण्यात आलेल्या उपचाराची कागदपत्रे दाखल केली आहेत. सदरचे कागदपत्रांचे अवलोकन करता सौ अर्चना जावरे यांनी घेतलेले वैद्यकीय उपचार व उपचाराचा कालावधी या बाबी स्पष्ट होतात. सदरचे कागदपत्रांच्या सत्यतेविषयी वि.प. यांनी कोणतीही हरकत उपस्थित केलेली नाही. सबब, तक्रारदारांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांवरुन सौ अर्चना जावरे यांचेवर वैद्यकीय उपचार करण्यात आले होते व त्यासाठी तक्रारदार यांना खर्च करावा लागला होता ही बाब शाबीत होते. वि.प. यांनी आपल्या लेखी म्हणण्यातील कथने शाबीत केलेली नाहीत. तक्रारदाराची पॉलिसी रद्द करण्याबाबतचा व क्लेम नाकारण्याबाबत वि.प. यांचा निर्णय हा न्यायोचित वाटत नाही. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य क्लेम नाकारल्याची बाब याकामी स्पष्टपणे शाबीत झालेली आहे असे या आयोगाचे मत आहे. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्याययोग्य विमाक्लेम नाकारुन तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत गंभीर त्रुटी केली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
8. तक्रारदारांनी उपचारासाठी झाले खर्चाची नुकसान भरपाई म्हणून रक्कम रु. 58,277/- + रु. 1,14,551/- असा एकूण रु. 1,72,828/- चा क्लेम दाखल केला होता. दि. 31/8/2019 रोजी तक्रारदाराने मूळ तक्रारअर्जात दुरुस्ती करुन दि. 31/8/2019 पूर्वी दाखल केलेला रक्कम रु.2,51,533/- व त्यानंतर घेतले उपचाराच्या खर्चाचा रु. 1,82,873/- असा मिळून एकूण रु. 4,34,406/- विमा क्लेम मिळावा अशी विनंती केली आहे. दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदारांनी रु.1,82,873/- ची बिले वि.प. यांचेकडे दाखल केलेली नाहीत. परंतु या आयोगात दाखल केलेली आहेत. सदर बाबींचा विचार करता विमा पॉलिसीचे अटी, शर्ती व अपवाद यानुसार तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून वर नमूद रक्कम रु. 1,14,409/- + 57,670/- + रु. 1,82,873/- अशी एकूण रक्कम रु. 3,54,952/- एवढी रक्कम विमा क्लेम पोटी मिळण्यास पात्र आहेत. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रारदार हे विमा क्लेम नाकारलेचे तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रक्कम रु.5,000/- वि.प. यांचेकडून वसूल होवून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु. 3,54,952/- अदा करावेत व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
