न्या य नि र्ण य
व्दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्यक्षा (दि.24/03/2022)
1. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथन थोडक्यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि प कंपनीकडून वैयक्तिक आरोग्य विमा पॉलीसी स्वत:साठी,पत्नीसाठी व दोन मुलांसाठी घेतली होती. तिचा पॉलीसी क्र.162800/28/15/पी11 1609222 असा होता. सदर पॉलीसीचा कालावधी दि.02/01/2016 ते 01/01/2017 असा होता व पॉलीसीची रिस्क कव्हर रक्कम रु.6,00,000/- ची होती. तक्रारदार यांना दि.31/01/2016 रोजी संपूर्ण दिवस सुश्रुत हॉस्पिटलअॅन्ड रिसर्च सेंटर,365, स्वस्तीक पार्क चेंबूर मुंबई येथे पोस्ट इनसरशेनसाठी अॅडमीट केले होते. पॉलीसी नॉन कॅशलेस असलेने एकूण रक्कम रु.2,77,284/- इतका खर्च आला. Hodgkin lymphoma या आजाराबाबत डॉ.एस.एच.अडवाणी, सुश्रत हॉस्पीटल, मुंबई यांनी दि.18/02/2016 रोजीच्या दाखल्यामध्ये सदरचा आजार हा Not genetic or hereditary disorder व कोणत्याही व्यसनाचा प्रादुर्भाव नाही असे स्पष्टीकरण दिले आहे. तसेच वि प यांनी तक्रारदार यांच्या आजाराबद्दल माहिती असूनही सदरची पॉलीसी पहिल्या पॉलीसाला जोडून दिली आहे. तक्रारदार यांनी रितसर क्लेम फॉर्म भरुन व आवश्यक ती कागदपत्रे जोडून क्लेम रक्कम रु.2,77,284/- ची वि प कंपनीकडे मागणी केली. वि प कंपनीने दि.04/04/2016, 04/05/2016, व दि.23/03/2017 चे पत्राने As per policy terms and condition the claim is not payable under clause No.4.17. Please referred to policy copy for details. Current illness Hodgkin lymphoma is since acute manth as per claim from. As per claim documents it is observed that the patient was treated for disease Hodgkin lymphoma which is genetic disorder and expenses incurred are not payable. So the claim has been repudiated या कारणास्तव तक्रारदार यांचा क्लेम नामंजूर केलेला आहे.
तक्रारदार यांनी पॉलीसी घेण्यापूर्वी कोणत्याही पुर्वीच्या आजाराने पिडीत नव्हते व त्यांना कोणत्याही प्रकारचा उपचार चालू नव्हता. तसेच सदरचा आजार पहिल्यांदा झाला असल्याने त्यांना हॅास्पिटलमध्ये उपचारासाठी दाखल करणे भाग पडले.वि प यांनी तक्रारदाराचा न्यायोचित क्लेम चुकीचे कारण दाखवून नामंजूर केला आहे. ही वि प यांची सेवेतील त्रुटी आहे. म्हणून, तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. प्रस्तुतकामी तक्रारदाराने वि.प. कंपनीकडून विमाक्लेमची रक्कम रु.2,77,284/- व सदर रकमेवर 12 % दराने दि.17/02/16 पासून व्याज, मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.20,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.
3. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत अ.क्र.1 ते 3 कडे अनुक्रमे त्रुटी पत्र, मेडिक्लेम रिपोर्ट व डॉक्टरांचा दाखला इत्यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत, तक्रारदाराचे पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहे.
4. वि.प. यांनी सदरकामी म्हणणे/कैफियत व अॅफिडेव्हीट, पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत. वि.प. ने त्यांचे म्हणण्यामध्ये तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. वि.प. ने तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढील आक्षेप घेतलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्यातील सर्व मजकूर मान्य व कबूल नाही.
ii) वि.प. यांनी कोणत्याही प्रकारे सेवेत त्रुटी केलेली नाही. वि.प. यांनी सर्व बाबींचा विचार करुन तक्रारदाराचा क्लेम योग्य त्या कारणासाठीच नाकारला आहे. सदरच्या वि.प. यांच्या निर्णयाविरुध्द तक्रारदाराला या मंचासमोर दाद मागता येणार नाही.
iii) तक्रारदार यांनी वि प कंपनीकडे क्लेम फॉर्म सादर केल्यानंतर सदर क्लेम फॉर्म् व त्यासोबतचे कागदपत्रांची एम डी इंडिया हेल्थ केअर सर्व्हीस प्रा.लि. यांनी छाननी केली असता, तक्रारदार हे Hodgkin lymphoma या आजाराने त्रस्त असलेने व सदरचा आजार हा अनुवंशीक विकार आहे. त्यासाठी होणारा खर्च देय नाही. त्यामुळे पॉलीसीतील क्लॉज नं.4.17 नुसार सदरचा तक्रारदारास झालेला आजार हा जुना आजार असलेने व तो अनुवंशीक आजार असलेने तक्रारदाराचा क्लेम – The claim form mentions that the illness is acute but the claim papers discloses that the illness is chronic disease. It is specifically mentioned that the patient / applicant was treated for chronic disease which is a genetic disorder and the expenses incurred towards genetic disorder is not payable and therefore the claim of the applicant is not payable> As per the clause 4.17 of the Insurance Policy since hodgkins lymphoma is genetic disorder expenses are not admissible in toto. या कारणाने नाकारला आहे.सबब, वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी दिली नसलेने प्रस्तुत तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा. अशा स्वरुपाचे आक्षेप वि.प. यांनी तक्रारअर्जावर घेतलेले आहेत. तसेच वि प यांनी दि.26/12/16 रोजी तक्रारदाराने त्यांचेकडे जमा केलेली मेडिकल बिले दाखल केली. दि.17/01/22 रोजी कागदयादीप्रमाणे एकूण 12 कागदपत्रे दाखल केली. त्यामध्ये क्लेम फॉर्म, मेडिक्लेम मेडिकल रिपोर्ट, समरी/डिस्चार्ज कार्ड, डिस्चार्ज हॅन्डओव्हर फॉर्म, हिस्टोपॅथॉलॉजी रिपोर्ट, सोनोग्राफी रिपोर्ट, ब्लड रिपोर्ट, ओ पी डी फॉलोअप व्हीजीट डिटेल्स, ओ पी डी असेसमेंट फॉर्म, सायटोलॉजी रिपोर्ट, पॉलीसी इत्यादी कागदपत्रे दाखल केली आहे. तसेच पुराव्याचे अॅफिडेव्हीट दाखल केले आहे.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केलेल्या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमाक्लेम नाकारुन तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीकडून विमाक्लेमची रक्कम व मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्तरे आम्ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदाराने वि.प. विमा कंपनीकडून वैयक्तिक आरोग्य विमा पॉलीसी स्वत:साठी, पत्नी व दोन मुलांसाठी अशी घेतली होती. विमा पॉलीसी नं.162800/28/15/पी/111609222 असा होता. तर कालावधी दि.02/01/2016 ते 01/01/2017 असा होता. सदरची विमा पॉलीसी तक्रारदाराने याकामी दाखल केली आहे. विमा पॉलीसीअंतर्गत रिस्क कव्हर रक्कम रु.6,00,000/- होते. सदरची बाब वि प यांनी नाकारलेली नाही. स बब तक्रारदार व वि प हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्पष्ट व सिध्द होते. त्यामुळे मुद्दा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
यातील मुद्दा क्र.2 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी देत आहोत कारण दि.31/01/2016 रोजी पूर्ण दिवस तक्रारदार हे सुश्रूत हॉस्पीटल अॅन्ड रिसर्च सेंटर, चेंबूर, मुंबई येथे Hodgkin lymphoma या आजारासाठी अॅडमीट होते. सदर विमा पॉलीसी ही नॉन कॅशलेस असलेने त्यांना रक्कम रु.1,92,284/- व रु.8,500/- असा एकूण रक्कम रु.2,77,284/- खर्च आला. त्यानंतर तक्रारदार यांनी सदरचा विमा क्लेम रक्कम वि प कंपनीकडून मिळणेसाठी रितसर क्लेम फॉर्म व त्यासाठी लागणारी आवश्यक ती कागदपत्रे देऊन वि प कंपनीकडे क्लेम रक्कमेची मागणी केली. त्यानंतर वि प विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमा क्लेम पुढील कारणे देऊन नामंजूर केला आहे.
(1)“Letter received from M D India which itself indicates the reason under clause No 4.17 claim is not payable.
(2) Explanation :- As per claim documents, it is observed that the patient was treated for chronic disease which is a genetic disorder and the expenses incurred towards genetic disorder are not payable. Hence, the claim has been repudiated.
(3) The disease Hodgkin’s Lymphoma genetic disorder expenses are not payable under clause No.4.17 claim has been repudiated in toto”
सदर कामी वि प यांनी तक्रारदाराला सदरचा आजार हा विमा पॉलीसी घेणेच्या पूर्वीपासून होता किंवा तक्रारदारावर विमा पॉलीसी घेणेपूर्वीपासूनच सदर आजारावर उपचार चालू होते ही बाब सिध्द करणेसाठी याकामी कोणताही ठोस व सबळ पुरावा दाखल केलेला नाही. याउलट तक्रारदार यांनी यासकामी सदरचा आजार हा Chronic disease which is a genetic disorder नसलेबाबत तक्रारअर्जासोबत दाखल कागदयादीमधील अ.क्र.3 कडे मेडीकल ऑन्कॉलॉजीस्ट डॉ.एस.एच.अडवाणी यांनी दिलेला दाखला / सर्टीफिकेट दाखल केले आहे. सदर सर्टीफिकेटमध्ये डॉक्टरांनी पुढील प्रमाणे स्पष्ट मत व्यक्त केले आहे.
“This is to certify that Mr. Kamalakar Sonavane 57 years male is a known case of Hadgkins Lymphoma is taking treatment under Dr. S.H.Advani, This is to clarify that this disease is not genetic or hereditary disorder ands also this disease is not because of any addiction.”
म्हणजेच तक्रारदाराने ज्या आजारावर उपचार घेतले तो आजार जन्मजात रोगलक्षणे असलेला नाही. तसेच अनुवांशिक स्वरुपाचा नाही असे स्पष्टपणे सर्टीफिकेटमध्ये नमुद केले आहे. तसेच सदरचा आजार हा व्यसनाधिनतेनेही झालेला नसलेचे नमुद केले आहे. सबब वि प विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमा क्लेम हा चुकीचे कारण देऊन नाकारलेचे स्पष्ट होते. परंतु वि प यांनी ही बाब सिध्द करणेसाठी कोणताही मेडीकल सर्टीफिकेट अथवा वैदयकीय अधिकारी यांचा दाखला अथवा अॅफिडेव्हीट दाखल केलेले नाही.
सबब वि प विमा कंपनीने सदरचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी दिले आहे.
वर नमुद मुद्दा क्र.3 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी देत आहोत. कारण वि प विमा कंपनीने चुकीचे कारण देऊन विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरविली आहे हे तक्रारदाराने पुराव्यानिशी सिध्द केलेले आहे. सबब याकामी तक्रारदार हे वि प विमा कंपनीकडून विमा क्लेमची रक्कम रु.2,77,284/- वसूल होऊन मिळणेस तसेच सदर विमा क्लेम रक्कमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून म्हणजे दि.23/03/2017 पासून रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे.6 टक्के दराने व्याज वि प यांचेकडून वसूल होऊन मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत. तसेच तक्रारदार मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्कम रु.10,000/- व तक्रार अर्जाच्या खर्चापोटी रक्कम रु.5,000/- वि प यांनी तक्रारदार यांना अदा करणे न्यायोचित होईल या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.
सबब, प्रस्तुतकामी आम्ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.
आदेश
1) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमाक्लेमपोटी रक्कम रु.2,77,284/-(रु.दोन लाख सत्याहत्तर हजार दोनशे चौ-याऐंशी फक्त) अदा करावी व सदर रकमेवर विमा क्लेम नाकारले तारखेपासून म्हणजे दि.23/03/2017 पासून ते रक्कम प्रत्यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज अदा करावे.
3) मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु. 10,000/- व तक्रारीच्या खर्चापोटी रक्कम रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास अदा करावेत.
4) वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5) विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 25 व 27 अन्वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6) आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
