न्या य नि र्ण य
(व्दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्या)
1. तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्यात कथन पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून सिनियर सिटीझन रेड कार्पेट हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी दि. 12/11/2019 ते 11/12/2020 या कालावधीकरिता उतरविली होती व त्याचा पॉलिसी क्र. P/151117/01/2020/008442 असा आहे. तक्रारदार हे वि.प. कंपनीकडून सन 2010 पासून सदरची पॉलिसी घेत आले असून तिचे वेळोवेळी नूतनीकरण केलेले आहे. तक्रारदार हे अॅपेक्स हेल्थ इन्स्टिटयूट येथे ता. 21/3/2020 ते 23/3/2020 या कालावधीकरिता अॅडमिट होते. दि. 21/3/2020 रोजी त्यांचेवर अॅन्जीओप्लास्टी झाली. त्यासाठी त्यांना रु. 2,05,668/- इतका खर्च आला. वि.प यांनी त्यापैकी रु. 1,06,550/- इतकी रक्कम भागविली व उर्वरीत रक्कम रु.99,118/- तक्रारदार यांनी दिली. सदर पॉलिसीअंतर्गत विमा संरक्षण रु.2 लाख रकमेचे असतानाही वि.प. यांनी रु. 1,06,550/- इतकीच रक्कम भागविली व त्यामुळे तक्रारदार यांना रु. 93,450/- इतकी रक्कम स्वतः द्यावी लागली. त्याबाबत विचारणा केली असता तक्रारदारांचा आजार हा Pre-existing disease असल्याने नियमाप्रमाणे कमी रक्कम दिली असे सांगण्यात आले. वि.प. यांचेकडे Pre-existing disease असल्याचा कोणताही पुरावा नसताना वि.प. यांनी तक्रारदारांचा न्यायोचित क्लेम न देवून वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी केल्याने प्रस्तुतची तक्रार दाखल केली आहे. सबब, तक्रारदारास विमा कंपनीकडून रक्कम रु. 93,450/- व त्यावर 12 टक्के दराने व्याज, मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.20,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रु.10,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे.
2. तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्हीट, कागदयादी सोबत विमा पॉलिसी, कॅशलेस अधिकारपत्र, डिस्चार्ज समरी इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
3. वि.प. यांनी याकामी दि.30/07/20 रोजी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्हणणे दाखल केले असून तक्रारअर्जातील बहुतांशी कथने नाकारली आहेत. वि.प. यांचे कथनानुसार, तक्रारदारास देण्यात आलेली पॉलिसी ही विशेष स्वरुपाची होती. इतर मेडिक्लेम पॉलिसींपेक्षा सदरची पॉलिसी ही वेगळी असून त्यामध्ये Co-pay या सदराखाली वैद्यकीय खर्चाची काही रक्कम ही पॉलिसीधारकाने भरावयाची असते. सदरची बाब ही पॉलिसीच्या अटी व शर्तीमध्ये स्पष्टपणे नमूद केली आहे. Cashless Authorization अंतर्गत तक्रारदारास खालीलप्रमाणे रक्कम देय होती.
Rs. 2,05,668.00 Total Bill Amount
Rs. 51,668.00 Less – Other deductions
Rs. 1,54,000.00 Admissible amount
Rs. 46,200.00 Less – Co-pay 30%
Rs. 1,07,800.00 Total Authorized amount
वरीलप्रमाणे वि.प. यांनी रक्कम अदा केली असल्याने वि.प. यांनी कोणतीही सेवात्रुटी केलेली नाही. वैद्यकीय खर्चाच्या रकमेतून करण्यात आलेली कपात ही खालील कारणास्तव करण्यात आली आहे.
- As per the coverage clause A of the policy, for the sum insured of Rs.2,00,000/- the room rent and nursing charges are capped at 1% of the sum insured i.e. Rs.2,000/- per day. Hence, Rs.4,000/- was allowed towards the same.
- As per the Coverage Clause C of the policy, the maximum payable towards the professional fees is 25% of the sum insured. Hence, a sum of Rs.50,000/- was allowed towards the same.
- As per the Coverage Clause D of the policy, the maximum towards all other expenses during the hospitalization is 50% of the sum insured. Hence, a sum of Rs. 1,00,000/- was allowed towards the same and a sum of Rs.51,668/- was deducted from the same.
- As per the Coverage Clause J of the policy, the Co-pay of 30% is applicable on each and every admissible claim. Hence, a sum of Rs.46,200/- was deducted from the admissible amount.
-
सबब, वि.प. विमा कंपनीने कोणतीही त्रुटी न दिल्याने तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
4. वि.प. यांनी याकामी कागदयादीसोबत विमा प्रस्ताव व विमा पॉलिसी, कॅशलेसकरिता विनंती पत्र, कॅशलेस मंजूरीचे पत्र, हॉस्पीटल पेपर्स, डिस्चार्ज समरी, बिल असेसमेंट शीट इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत तसेच पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
5. तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प. यांचे म्हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्तरे |
1 | वि.प. यांनी तक्रारदाराला द्यावयाच्या सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
2 | तक्रारदार हे विमा रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार हे मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रक्कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | अंशतः मंजूर. |
कारणमिमांसा –
मुद्दा क्र. 1 –
6. तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडून सिनियर सिटीझन रेड कार्पेट हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी दि. 12/11/2019 ते 11/12/2020 या कालावधीकरिता उतरविली होती व त्याचा पॉलिसी क्र. P/151117/01/2020/008442 असा आहे. सदरचे पॉलिसी अंतर्गत विमा संरक्षण रु. 2,00,000/- असून सदर रकमेवर तक्रारदार यांनी प्रिमियम भरला होता. पॉलिसी व तिचे कालावधीबाबत वाद नाही. तक्रारदार हे अॅपेक्स हेल्थ इन्स्टिटयूट येथे ता. 21/3/2020 ते 23/3/2020 कालावधीमध्ये अॅडमिट होते. ता. 21/3/2020 रोजी तक्रारदार यांचेवर अँजिओप्लास्टी झाली. तक्रारदारास यापूर्वी कधीही हार्टचा त्रास नव्हता. त्यांना अचानक त्रास झाल्यने हॉस्पीटलमध्ये अॅडमिट करुन अँजिओप्लास्टी करावी लागली. सदरचे उपचारासाठी तक्रारदारास रक्कम रु. 2,05,668/- इतका खर्च आला. त्यापैकी वि.प. यानी रक्कम रु.1,06,550/- इतकी रक्कम हॉस्पीटलने भागविली. उर्वरीत रक्कम रु. 99,118/- इतकी रक्कम तक्रारदार यांनी हॉस्पीटलमध्ये दिली. सबब, पॉलिसी अंतर्गत विमा संरक्षण रु. 2 लाख असताना वि.प. यांनी सदरची रक्कम हॉस्पीटलला न भागविता रक्कम रु.1,06,580/- भागवून उर्वरीत रक्कम तक्रारदार यांना अदा करावी लागली. याची विचारणा वि.प. विमा कंपनीकडे केली असता तक्रारदारांचा आजार Pre-existing disease असल्याने कमी रक्कम दिली असे सांगितले. सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडे पॉलिसीचे नूतनीकरण केले असताना देखील वि.प. यांनी Pre-existing disease असल्याचे कारणावरुन तक्रारदारांना उर्वरीत पॉलिसीची रक्कम न देवून तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. सदर मुद्याचे अनुषंगाने दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत पॉलिसीची प्रत, कॅशलेस अधिकारपत्र, डिस्चार्ज समरी इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तक्रारदार यांनी ता. 09/09/2021 रोजी पुरावा शपथपत्र दाखल केलेले असून सदरची तक्रार दाखल केलेनंतर वि.प. यांनी तक्रारदार यांचे खातेवर रक्कम रु. 93,644/- इतकी रक्कम जमा केलेचे नमूद केले आहे.
7. वि.प यांनी लेखी म्हणणे दाखल केलेले असून तक्रारदार यांनी सिनियर सिटीझन रेड कार्पेट हेल्थ इन्शुरन्सच्या कव्हरची निवड केली होती. ते ज्येष्ठ नागरिकांच्या जोखमीतील कव्हर होते. त्यामध्ये सह पे (Co-pay) हेड प्रदान केले जाते. त्याअंतर्गत हॉस्पीटल बिलाची काही रक्कम पॉलिसी धारकाने भरावी लागते. कॅशलेस धोरणाच्या अॅथॉरायझेशन अंतर्गत खालील रक्कम स्वीकारली होती.
Rs. 2,05,668.00 Total Bill Amount
Rs. 51,668.00 Less – Other deductions
Rs. 1,54,000.00 Admissible amount
Rs. 46,200.00 Less – Co-pay 30%
Rs. 1,07,800.00 Total Authorized amount
असे म्हणणे दाखल कलले असून ता. 21/4/2022 रोजी आयोगात कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत. सदरचे कागदपत्रांमध्ये विमा प्रस्ताव कॅशलेस करिता विनंती पत्र, कॅशलेस मंजूरीचे पत्र, हॉसपीटल पेपर्स डिस्चार्ज समरी व बिल असेसमेंट शीट दाखल केलेली आहेत. सदरची कागदपत्रे तक्रारदारांनी नाकारलेली नाहीत. सदरचे कागदपत्रांमधील कॅशलेस अॅथोरायझेशन लेटरचे अवलोकन करता -
Authorisation Summary
Total Bill amount - Rs. 2,05,668/-
Other deductions Rs. 51,668/-
Discounts
Admissible amount Rs.1,54,000/-
Co-pay (30%) Rs. 46,200/-
Deductions
Total Authorized amount Rs. 1,07,800/-
सबब वरील तपशीलाचा विचार करता पॉलिसीच्या कव्हरेज क्लॉज J नुसार प्रत्येक स्वीकार्य दाव्यावर 30 टक्के सह-पे लागू असलेमुळे रक्कम रु.46,200/- स्वीकारलेल्या रकमेतून वजा केली आहे. तक्रारदारांची सदचे पॉलिसीमध्ये सह-पे (co-pay) हेड प्रदान केलेले असलेमुळे सदरची बाब तक्रारदारांना नाकारता येत नाही. परंतु Other deduction Amount – Rs.51,668/- चा विचार करता हॉस्पीटलायझेशनचे इतर खर्चासाठी सदरची रक्कम वजा केलेचे वि.प. यांनी कथन केले आहे. तथापि त्याअनुषंगाने कोणकोणत्या बाबींच्या हॉस्पीटलायझेशन खर्चासाठी रक्कम वजा केलेचे अनुषंगाने कोणताही कागदोपत्री पुरावा दाखल केलेला नाही अगर कोणतेही स्पष्टीकरण दिलेले नाही. प्रस्तुतकामी तक्रारदारांनी ता. 21/4/2022 रोजी सदरची रक्कम रु. 51,668/- ही तक्रारदारांचे औषधोपचारासाठी खर्च केलेली असलेने सदरचे रकमेची मागणी पुरसीस द्वारे आयोगामध्ये केली आहे. तसेच त्याअनुषंगाने वि.प. यांचेकडून बिलाची मागणी आयोगामार्फत केली आहे. वि.प. यांनी कागदपत्रासोबत बिले दाखल केली आहेत.
8. सबब, या सर्व बाबींचा बारकाईने विचार करता वि.प यांनी तक्रारदारांचे उर्वरीत क्लेमची रक्कम ही Pre-existing disease या कारणास्तव नाकारलेली नसून तक्रारदारांनी निवड केलेल्या ज्येष्ठ नागरिक रेड कार्पेट हेल्थ इन्शुरन्स या ज्येष्ठ नागरिकांच्या जोखीमला कव्हर देण्याच्या पॉलिसी अंतर्गत अटी व शर्ती सह-पे (co-pay) नुसार उर्वरीत क्लेमची रक्कम अदा केलेली नाही. सबब, सदरचे पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदारांची उर्वरीत रकमेपैकी हॉस्पीटलायझेशन खर्चाची रक्कम वि.प. यांनी नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.2
9. उपरोक्त मुद्दा क्र.1 मधील विस्तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. सबब. तक्रारदार हे वि.. यांचेकडून सदर पॉलिसी अंतर्गत औषधोपचारासाठी खर्च केलेली रक्कमरु. 51,668/- मिळणेस पात्र आहेत. तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल ता. 25/06/2020 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्के प्रमाणे व्याज मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.3
10. वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- मिळणेस पात्र आहेत. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र.4 - सबब आदेश.
| - आ दे श - - तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
- वि.प. विमा कंपनी यांनी तक्रारदार यांना पॉलिसी क्र. P/151117/01/2020/008442 अंतर्गत विमाक्लेमची रक्कम रु.51,668/- अदा करावी व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 25/06/2020 पासून सदरची संपूर्ण रक्कम तक्रारदार यास मिळेपावेतो द.सा.द.शे.6 टक्के प्रमाणे व्याज अदा करावे.
- वि.प.विमा कंपनी यांनी तक्रारदारांना मानसिक त्रासापोटी रक्कम रु.5,000/- व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्कम रु.3,000/- अदा करावी.
- वर नमूद सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प. यांनी आदेश पारीत तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
- विहीत मुदतीत आदेशांची पुर्तता न केलेस ग्राहक सरंक्षण कायदा, 2019 मधील तरतुदीप्रमाणे वि.प. विरुध्द कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
- आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात.
|
