ग्राहक तक्रार क्रमांक : 195/2020.             तक्रार दाखल दिनांक: 27/11/2020                                                                                      तक्रार निर्णय दिनांक : 06/05/2022

अमोल दिलीप अनकल्ले, वय 35 वर्षे, व्यवसाय : व्यापार,

रा. सराफ लाईन, मलगे गल्ली, उदगीर, जि. लातूर.

मोबाईल नं. 9403601111, ई-मेल : dccycle9@gmail.com                             तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) स्टार हेल्थ ॲन्ड अलाईड इन्शुरन्स प्रा.लि.,

     दुसरा मजला, ब्लॉक क्र. 6-7, सुयश कॉम्प्लेक्स,

     बाबा हरदास नगर, कालदा कॉर्नर, औरंगाबाद - 431 001.

(2) सह्याद्री हॉस्पिटल लि.,

     प्लॉट क्र. 30 - सी, एरंडवणे, कर्वे रोड, पुणे - 411 004.                                  विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          मा. श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        मा. श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :- डी. आर. डाड

विरुध्द पक्ष क्र.1 अनुपस्थित / एकतर्फा

विरुध्द पक्ष क्र.2 यांचेकरिता विधिज्ञ :- रोहीत गायकवाड

आदेश 

मा. श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची संक्षिप्त ग्राहक तक्रार अशी आहे की, विमा अभिकर्ता सुबोध शिवाजीराव अंबेसंगे यांच्या सूचनेवरुन त्यांनी विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे "विमा कंपनी") यांच्याकडे Family Health Optima Insurance कॅशलेस आरोग्य विमा पॉलिसी काढलेली आहे. पॉलिसी क्रमांक P/151115/01/2020/013453 असून पॉलिसीची मुदत दि.3/2/2020 ते 2/2/2021 आहे आणि रु.5,00,000/- चे विमा संरक्षण होते.

(2)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन आहे की, मार्च 2020 मध्ये त्यांना mid-dorsal back pain सुरु झाल्यामुळे दि.12/3/2020 रोजी विरुध्द पक्ष क्र.2 (यापुढे "सह्याद्री हॉस्पिटल") यांच्याकडे दाखल करण्यात आले. उपचार खर्चासाठी सह्याद्री हॉस्पिटलने विमा कंपनीकडे संपर्क साधला असता नवीन पॉलिसी असल्यामुळे कॅशलेसकरिता परवानगी देऊ शकत नाही, असे सांगण्यात आले आणि उपचारानंतर प्रतिपूर्तीसाठी देयके पाठविण्याची सूचना केली. शस्त्रक्रिया करणे अत्यावश्यक असल्यामुळे रु.2,46,577/- रकमेचा भरणा केला आणि शस्त्रक्रियेनंतर तक्रारकर्ता यांना मुक्त करण्यात आले.

(3)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन आहे की, रुग्णालयातून मुक्त झाल्यानंतर त्यांनी प्रतिपूर्तीसाठी विमा कंपनीकडे दावा सादर केला. तसेच विमा कंपनीच्या सूचनेनुसार त्यांनी कागदोपत्री पूर्तता केली. परंतु विमा कंपनीने दि.23/7/2020 रोजी विमाधारकाने आजाराबाबत माहिती उघड न केल्यामुळे विमा दावा नामंजूर केला.

(4)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन आहे की, त्यांनी दि.10/9/2020 रोजी विमा कंपनीस कायदेशीर सूचनापत्र पाठविले असता विमा कंपनीने रु.1,42,960/- रकमेचा विमा दावा मंजूर करुन उर्वरीत रु.1,03,457/- रकमेचा दावा कागदपत्रांच्या कमतरतेअभावी नामंजूर केला. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीने सूचित केलेल्या कागदपत्रांची पूर्तता करण्याबाबत सह्याद्री हॉस्पिटलकडे विनंती केली. विमा कंपनी व सह्याद्री हॉस्पिटल यांनी त्यांना द्यावयाच्या सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केलेली आहे. उक्त वादकथनाच्या अनुषंगाने उर्वरीत विमा रक्कम रु.1,03,457/- देण्याचा; मानसिक, शारीरिक व आर्थिक त्रासाकरिता रु.20,000/- व तक्रार खर्च रु.5,000/- असे एकूण रु.1,28,457/- व्याजासह देण्याचा विमा कंपनी व सह्याद्री हॉस्पिटल यांना आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केली आहे.

(5)       विमा कंपनीस जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र प्राप्त होऊनही ते जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहिले नाहीत आणि लेखी निवेदनपत्र दाखल केले नाही. त्यामुळे त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा सुनावणीचे आदेश करण्यात आले.

(6)       सह्याद्री हॉस्पिटलने अभिलेखावर लेखी निवेदन दाखल केले असून तक्रारीतील कथने अमान्य केली आहेत. त्यांचे कथन आहे की, त्यांनी तक्रारकर्ता यांच्यावर योग्य उपचार व शस्त्रक्रिया केलेली आहे आणि देयकासंबंधी तक्रारकर्ता यांची तक्रार नाही. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीशी आरोग्य विमा करार केलेला असून त्यामध्ये सह्याद्री हॉस्पिटलचा कुठलाही संबंध नाही. तक्रारकर्ता यांच्या मागणीनुसार उपचारासाठी वापरण्यात आलेल्या औषधांचे देयक दिलेले आहे. त्या व्यतिरिक्त तक्रारकर्ता यांना देयक देण्याचा प्रश्न नाही. नुकसान भरपाई देण्याकरिता जबाबदारी येत नसल्यामुळे तक्रारकर्ता यांची तक्रार खर्चासह नामंजूर करण्यात यावी, अशी विनंती सह्याद्री हॉस्पिटलच्या वतीने करण्यात आलेली आहे.

(7)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विरुध्द पक्ष यांचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच उभय पक्षांतर्फे विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वादमुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                    उत्तर

(1) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्‍या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते ?                                                                    होय (वि.प. क्र.1 यांनी)

(2) तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                                    होय (वि.प. क्र.1 कडून)

     असल्‍यास किती ?                                                                          अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                              अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(8)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- अभिलेखावर दाखल विमा पॉलिसीचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे Family Health Optima Insurance Plan विमा पॉलिसी क्र. P/151115/01/2020/013453 काढल्याचे निदर्शनास येते. प्रामुख्याने, सह्याद्री हॉस्पिटलमध्ये वैद्यकीय उपचार घेतल्यानंतर वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपूर्ती मिळण्याकरिता तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे विमा दावा सादर केला असता विमा कंपनीने रु.1,42,960/- रकमेचा विमा दावा मंजूर करुन कागदपत्रांच्या कमतरतेअभावी उर्वरीत रु.1,03,457/- रकमेचा दावा नामंजूर केला, असा तक्रारकर्ता यांचा विवाद आहे.  

(9)       सह्याद्री हॉस्पिटलच्या प्रतिवादानुसार तक्रारकर्ता यांच्या विमा कंपनीशी झालेल्या आरोग्य विमा कराराशी त्यांचा संबंध नाही. तक्रारकर्ता यांच्या मागणीनुसार उपचारासाठी वापरण्यात आलेल्या औषधांचे देयक दिलेले असून त्या व्यतिरिक्त तक्रारकर्ता यांना देयक देण्याचा प्रश्न नाही आणि नुकसान भरपाई देण्याकरिता जबाबदारी येत नाही.

(10)     विमा कंपनीविरुध्द एकतर्फा सुनावणी पूर्ण करण्यात आली.  वास्तविक पाहता, ग्राहक तक्रारीमध्‍ये नमूद वादकथनांचे खंडण करण्‍यासाठी लेखी निवेदनपत्र व पुराव्‍याची कागदपत्रे सादर करण्यासाठी विमा कंपनीकडे संधी उपलब्ध होती. परंतु ते जिल्‍हा आयोगापुढे अनुपस्थित राहिले आणि अशा स्थितीमध्ये तक्रारकर्ता यांच्‍या वादकथनांना व त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांस आव्‍हानात्‍मक निवेदन व विरोधी पुरावा नाही. त्‍यामुळे तक्रारीतील वादकथने व तक्रारीपृष्‍ठयर्थ दाखल केलेली कागदपत्रे विमा कंपनीस मान्‍य आहेत, असे अनुमान काढणे न्‍यायोचित वाटते.

(11)     तक्रारकर्ता यांनी केलेल्या वैद्यकीय खर्चाचे विमा कंपनीद्वारे करण्यात आलेले निर्धारण पत्रक दाखल असून त्यानुसार Room Rent & Nursing Charges : Rs.10,500/-, OT Charges : Rs.48,300/-, Professional Fees (Surgeon, Anastheist, Consultation Charges etc.) : Rs.61,795/- व Investigation & Diagnostics : Rs.22,395/- याकरिता रक्कम मंजूर केलेली असून उर्वरीत Medicines with Hospital : Rs.77,515/-, Miscellaneous Charges : Rs.1,045/- व Others : Rs.20,087/- या रकमेचे दायित्व अमान्य केलेले दिसून येते. दायित्व अमान्य केलेल्या बाबींमध्ये औषधांच्या देयकांचा तपशील नसल्याचे, उपकरणांचे शुल्क अनुज्ञेय नसल्याचे व भौतिकोपचार, प्रशासकीय, रक्ताची परस्पर जुळणी इ. अनुज्ञेय नाहीत, असे नमूद करण्यात आले आहे. सह्याद्री हॉस्पिटलच्या कथनानुसार त्यांनी तक्रारकर्ता यांच्या उपचारासाठी वापरण्यात आलेल्या औषधांचे देयक दिलेले आहे. त्यांच्या प्रतिवादाचा दखल घेतली असता अभिलेखावर वैद्यकीय खर्चासंबंधी देयक दिसून येते. त्यामध्ये विविध खर्चासंबंधी सविस्तर विश्लेषण करण्यात आलेले आढळते. तसेच वेगवेगळ्या प्रकारची औषधे व शस्त्रक्रियेसाठी वापरण्यात येणा-या वस्तुंचा समावेश आढळतो. त्या सर्वांकरिता रु.77,515/- आकारणी केल्याचे दिसून येते. असे असताना, विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा निर्णयीत करताना औषधे देयकांचा सविस्तर तपशील नसल्यासंबंधी काढलेली त्रुटी असंयुक्तिक व अनुचित वाटते.  तसेच विमा कंपनीने त्याबाबत तक्रारकर्ता यांच्याकडे स्पष्टीकरण मागण्याचाही प्रयत्न केलेला दिसून येत नाही. त्यानंतर Miscellaneous Charges : Rs.1,045/- व Others : Rs.20,087/- या रकमेचे निर्धारण करताना त्या देय नसल्याबाबत विमा कंपनीद्वारे समर्पक पुरावा आढळून येत नाही. अंतिमत: विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा अपूर्ण विमा दावा मंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी केलेली आहे आणि तक्रारकर्ता हे उर्वरीत रु.1,03,457/- मिळण्यास पात्र ठरतात, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत.

(12)     तक्रारकर्ता यांनी विमा रकमेची द.सा.द.शे. 12 टक्के व्याज दराने मागणी केलेली आहे. प्रकरणाच्या वादतथ्यानुसार तक्रारकर्ता यांचा अपूर्ण विमा दावा दि.24/9/2020 रोजी मंजूर केला असल्यामुळे त्याचवेळी संपूर्ण विमा रक्कम मिळण्याकरिता तक्रारकर्ता पात्र होते. त्यामुळे दि.24/9/2020 पासून द.सा.द.शे. 6 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता विमा कंपनीस आदेश करणे न्यायोचित राहील.

(13)     तक्रारकर्ता यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.20,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.5,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीवर गृहीतक आधारीत असतात. असे दिसते की, तक्रारकर्ता यांना उर्वरीत विमा रक्कम मिळविण्‍याकरिता पाठपुरावा करावा लागलेला आहे. तसेच अपूर्ण रक्कम मिळविण्याकरिता तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  तसेच विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना विमा रक्कम अदा न केल्‍यामुळे जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले, ही बाब स्पष्ट आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, प्रकरण शुल्‍क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. तसेच ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो. योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता एकत्रिरित्या रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहोत.

(14)     प्रामुख्याने, तक्रारकर्ता यांचा विमा रकमेसंबंधी विवाद आहे. त्या अनुषंगाने दखल घेतली असता सह्याद्री हॉस्पिटलने तक्रारकर्ता यांना सेवा देण्यामध्ये त्रुटी केल्याचे सिध्द होत नाही.

(15)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देण्यात येऊन खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.   

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना उर्वरीत विमा रक्कम रु.1,03,457/- द्यावी.

तसेच, विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.1,03,457/- रकमेवर दि.24/9/2020 पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.   

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                   (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                     अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-