(पारीत व्दारा श्री भास्कर बी. योगी, मा.अध्यक्ष)
01. तक्रारकर्त्याने प्रस्तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 2019च्या कलम 35 खाली विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंके मार्फत विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडून काढलेल्या आरोग्य विमा योजने संबधात वैद्दकीय उपचाराची रक्कम मिळावी आणि इतर अनुषंगीक मागण्यांसाठी जिल्हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल केलेली आहे.
02. तक्रारीचा थोडक्यात आशय खालील प्रमाणे-
तक्रारकर्त्याचे तक्रारी प्रमाणे यातील विरुध्दपक्ष क्रं 2 ही एक विमा कंपनी असून विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंक ही विमा कंपनीची एजंट आहे. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंकेच्या मार्फतीने विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमाकंपनी कडून दिनांक-16.02.2018रोजी “SUD LIFE AAROGYAM” नावची हेल्थ विमा पॉलिसी क्रं -01188996 एकूण रक्कम रुपये-5,00,000/- रकमेची दिनांक-16.02.2018 रोजी काढली होती आणि विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक-16.02.2018 ते 16.08.2027 असा होता.
तक्रारकर्त्याने पुढे असे नमुद केले की, त्याची प्रकृती बरी नसल्याने त्याने दिनांक-07.01.2019 रोजी रक्ताची तपासणी केली असता सदर तपासणीच्या रिपोर्ट मध्ये ट्रायग्लोसराइड आणि कोलेस्ट्रालची मात्रा वाढल्याचे नमुद केले होते, सदर अहवालाचे आधारे डॉक्टरांनी ईसीजी आणि ईसिओ काढण्याचा सल्ला दिला होता आणि तक्रारकर्त्यास हदयरोग असलयाचे निदान केले व नागपूर येथील हदयरोग तज्ञ डॉ. मार्डीकर यांचेकडे जाण्याचा सल्ला दिला होता परंतु आर्थिक अडचणींमुळे तक्रारकत्याने अॅन्जीओग्राफी/अॅन्जीओप्लॉस्टी असे उपचार न करता नागपूर येथील डॉ. भागवतकर यांचे कार्डीओ केअर हॉस्पीटलमध्ये दिनांक-11.01.2019रोजी “Periscope Cordivasuler Analysis” वैद्दकीय उपचार घेतला. पुढे बायोकेमीकलड्रीपचा वैद्दकीय उपचाराचा खर्च तक्रारकर्ता आर्थिक अडचणीमुळे करु शकला नाही. तक्रारकर्त्याने सन-2020 मध्ये सिटीकेअर हॉस्पीटल, भंडारा येथे वैद्दकीय उपचार घेतले व पुढील उपचारारा करीता अवंती हॉस्पीटल, नागपूर येथे जाऊन दिनांक-20.01.2020 रोजी अॅन्जीओग्राफी केली व वैद्दकीय उपचार घेतले. तक्रारकर्त्याने वैद्दकीय उपचाराचा खर्च मिळावा म्हणून विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडे दिनांक-04.02.2019 रोजी अर्ज केला व नंतर सन-2020 मध्ये केलेल्या वैद्दकीय उपचाराचे दस्तऐवज सादर करुन तसेच विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीने वेळोवेळी मागितलेल्या दस्तऐवजाची पुर्तता केली परंतु विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीने दिनांक-28.09.2020 रोजीचे पत्रान्वये तक्रारकर्त्यास वैद्दकीय उपचाराची रक्कम देण्यास नकार दिला. तक्रारकर्त्याचे असे म्हणणे आहे की, ज्या दिवशी दिनांक-16.02.2018 रोजी त्याने विमा पॉलिसी काढली होती त्यावेळेस त्याला कोणताही आजार नव्हता व त्याने आजाराची कोणतीही बाब पॉलिसी काढताना लपवून ठेवली नव्हती परंतु विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीने विमा दाव्याची वैद्दकीय खर्चाची रक्कम रुपये-5,00,000/- नाकारुन त्यास दोषपूर्ण सेवा दिली त्यामुळे त्याला शारिरीक व मानसिक त्रास सहन करावा लागत आहे. म्हणून शेवटी तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंक आणि विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी विरुध्द प्रस्तुत तक्रार जिल्हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल करुन त्याव्दारे पुढील प्रमाणे मागण्या केल्यात-
- विरुध्दपक्ष यांचे कडून तकारकर्त्याला विमा पॉलिसीची रक्कम रुपये-5,00,000/- आणि सदर रकमेवर दिनांक-11.01.2019 पासून वार्षिक 20 टक्के व्याज देण्याचे आदेशित व्हावे.
- विरुध्दपक्ष यांचे कडून तक्रारकर्त्याला झालेल्या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-4,00,000/- आणि प्रस्तुत तक्रारीचा खर्च रुपये-15,000/- देण्याचे आदेशित व्हावे.
- या शिवाय योग्य ती दाद तक्रारकर्त्याचे बाजूने मंजूर करण्यात यावी.
03. विरुध्दपक्षकं 1 बॅंक ऑफ इंडीया मार्फत शाखा व्यवस्थापक, शाखा आर्णी जिल्हा यवतमाळ यांना जिल्हा ग्राहक आयोगाव्दारे रजि. पोस्टाने नोटीस मिळाल्या बाबत पोस्ट ट्रॅक रिपोर्ट अभिलेखावर दाखल आहे, त्यानुसार विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंकेस जिल्हा ग्राहक आयोगाची नोटीस दिनांक-17.06.2022 रोजी मिळाल्याचे दिसून येते परंतु जिल्हा ग्राहक आयोगाची नोटीस मिळूनही विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंके तर्फे कोणीही जिल्हा ग्राहक आयोगा समक्ष उपस्थित झाले नाही वा लेखी निवेदन दाखल केले नाही म्हणून विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंके विरुध्द प्रस्तुत तक्रार एकतर्फी चालविण्याचा आदेश प्रकरणात दिनांक-19.08.2022 रोजी पारीत करण्यात आला.
04. विरुध्दपक्ष विमा कंपनी तर्फे लेखी उत्तर जिल्हा ग्राहक आयोगा समोर दाखल केले, त्यांनी लेखी उत्तरात प्राथमिक आक्षेप घेतला की, सदरचा वाद हा ग्राहक वादामध्ये मोडत नसल्याने तक्रार खारीज व्हावी तसेच त्यांनी तक्रारकर्त्यास कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नाही. तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण करताना त्याचे आरोग्य विषयक बाबी लपवून ठेवली. तक्रारकर्त्याने त्यास पूर्वी पासून अस्तित्वात असलेल्या मधुमेह आणि उच्च
रक्तदाब या आजाराची माहिती लपवून ठेवली, जर त्याने सदर आजाराची माहिती उघड केली असती तर त्याची विमा जोखीम विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने स्विकारली नसती. गवळी नर्सींग होम भंडारा यांनी दिनांक-27.07.2020 रोजी तक्रारकर्त्यास दिलेल्या वैद्दकीय प्रमाणपत्रावरुन असे दिसून येते की, तक्रारकर्त्यास दिनांक-20.04.2018 पासून मधूमेह व उच्च रक्तदाब हे आजार होते. तक्रारकर्त्याने त्यास पूर्वीपासून अस्तित्वात असलेल्या आजाराची माहिती लपवून ठेवल्याने विरुध्दपक्ष विमा कंपनीला विमा कायदयाचे कलम 45 प्रमाणे विमा दावा नाकारण्याचा अधिकार आहे. तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसी ही दिनांक-09.02.2018 रोजी प्राप्त केली होती. तक्रारकर्त्याने एकूण 03 विमा हप्त्यांची रक्कम अनुक्रमे दिनांक-16.02.2018, दिनांक-16.08.2018 आणि दिनांक-19.02.2019 रोजी विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडे जमा केली होती. तक्रारकर्त्याचा चौथा विमा हप्ता हा दिनांक-16 ऑगस्ट, 2019 रोजी देय होता परंतु सदर विमा हप्त्याची रक्कम तक्रारकर्ता देय दिनांकास भरण्यास चुकला, त्यामुळे सदर विमा पॉलिसी ही व्यपगत (Lapsed) झाली होती त्यामुळे तक्रारकर्त्याने दिनांक-25 सप्टेंबर, 2019 रोजी विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण करताना “DECLARATION OF GOOD HEALTH FORM” भरुन दिला त्यामध्ये त्याची प्रकृती चांगली असल्या बाबत घोषणापत्रावर स्वाक्षरी केली होती. परंतु तक्रारकर्त्याने सदर दिनांक-25 सप्टेंबर,2019 रोजीचे घोषणापत्रा (Declaration) मध्ये त्याला पूर्वी पासून एप्रिल 2018 पासून अस्तित्वात असलेल्या मधूमेह आणि उच्च रक्तबादाबाचे आजाराचा कोणताही उल्लेख केला नाही. सदर घोषणापत्राचे आधारावर विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण केले होते. डॉ.बी.व्ही. गवळी यांचे गवळी नर्सींग होम, भंडारा यांनी दिनांक-27.07.2020 रोजी दिलेल्या वैद्दकीय प्रमाणपत्रा वरुन तक्रारकर्त्यास मधुमेह आणि उच्च रक्तदाब आजार हा दिनांक-20.04.2018 पासून होता. तक्रारकर्त्याने सुध्दा ही बाब दिनांक-09.02.2019 रोजी मधुमेहा संबधी विचारलेल्या प्रश्नांमध्ये “DIABETES QUESTIONNAIRE” त्यास मधूमेह आजार आहे ही बाब मान्य केलेली आहे. डॉ. बी.व्ही.गवळी यांनी जारी केलेल्या वैद्दकीय प्रमाणपत्रावरुन या बाबीस पुष्टी मिळते. तसेच डॉ. बावनकर यांनी दिनांक-04 फेब्रुवारी,2019 रोजी दिलेल्या बायोकेमेस्ट्री रिर्पार्टमध्ये तक्रारकर्त्यास उच्च रक्तदाब आणि मधुमेह आजार आहे या बाबी सिध्द होतात.विमाधारकाने त्यास पूर्वी पासून अस्तित्वात असलेल्या आजारा विषयक प्रश्नांची उत्तरे देताना त्यास पूर्वी पासून असलेल्या आजारा विषयक माहिती लपवून ठेऊन विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण केल्याने तो विमा करार हा कायदेशीरदृष्टया वैध ठरत नाही, त्या संबधात विरुध्दपक्ष स्टार युनियन दाई इची लाईफ इन्शुरन्स कंपनी कडून खालील मा. वरिष्ठ न्यायालयांचे निवाडयांवर भिस्त ठेवण्यात आली-
- Civil Appeal NO.3944 of 2019 SLP (c) No.5001/2019
“Life Insurance corporation of India-Versus-Manish Gupta”
“Non disclosure of pre-existing illness in Mediclaim Proposal Form is a valid ground for repudiation”
2) 2013(1) SCALE 410
“Export Credit Guarantee Corporation of India-Versus-Garg Sons International”
While construing the terms of the contract of insurance, the court must give paramount importance to the terms used I the said contract and it is not open for the Court to add, delete or subscribe any words.
3) “Kotak Mahindra Old Mutual Life Insurance Limited-Versus-Aditya Kardam “ The National Commission in 2014 in Appeal No. 448/2010 relied on Supreme Court Judgement “Satwant Kaur Sandhu-Verusus- New India Assurance Company Limited”- (2009) 8 SCC 316.
Any incorrect answer will entitle the insurer to repudiate their liability.
4) III (2008) CPJ-78 “P.C.Chacka-Versus- L.I.C.of India”
सदर निवाडया प्रमाणे विमाधारकाने विमा प्रस्तावातील माहिती चुकीची व खोटी दिल्यास विमा कंपनी विमा दावा नामंजूर करु शकते असे नमुद केले आहे
5) IV (2009) CPJ 8 (SC) “Satwant Kaur Sandhu-Versus- New India Assurance Company”
6) AIR 1991 SC 392 –“Life Insurance Corporation of India- Versus- Smt. G.M.Channabhsamma”
It is well settled that an contract of insurance is contract Uberrimma fides and there must be complete good faith on the part of the assured.
7) Hon’be National Commission in the case reported in 2011 “Life Insurance Corporation of India-Versus-Kusum Patra”
उपरोक्त नमुद सर्व वस्तुस्थिती आणि मा.वरिष्ट न्यायालयाचे निवाडयां प्रमाणे प्रस्तुत तक्रार गुणवत्तेवर चालू शकत नाही करीता तक्रार खर्चासह खारीज करण्यात यावी असे विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीने आपले लेखी उत्तरा मधून नमुद केले.
05. तक्रारकर्त्याची तक्रार व शपथे वरील पुरावा , विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीचे लेखी उत्तर तसेच प्रकरणात उभय पक्षां तर्फे दाखल केलेल्या दस्तऐवजांचे अवलोकन जिल्हा ग्राहक आयोगाव्दारे करण्यात आले. तक्रारकर्त्या तर्फे वकील श्री जयेश बोरकर तर विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी तर्फे वकील श्री प्रकाश निचकवडे यांचा यांचा मौखीक युक्तीवाद ऐकण्यात आला, त्यावरुन जिल्हा ग्राहक आयोगा समोर न्यायनिवारणार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात-
अ.क्रं | मुद्दा | उत्तर |
| | | |
01 | विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नामंजूर करुन दोषपूर्ण सेवा दिल्याची बाब सिध्द होते काय | -होय- |
02 | काय आदेश | अंतिम आदेशा नुसार |
::कारणे व मिमांसा::
मुद्दा क्रं 1 व क्रं 2
06. यातील विरुध्दपक्ष क्रं 2 ही एक विमा कंपनी असून विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंकचे मार्फतीने तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडून दिनांक-16.02.2018 रोजी “SUD LIFE AAROGYAM” नावाची हेल्थ विमा पॉलिसी क्रं -01188996 एकूण रक्कम रुपये-5,00,000/- रकमेची दिनांक-16.02.2018 रोजी काढली होती या बाबत उभय पक्षां मध्ये विवाद नाही. विमा पॉलिसीचे माहिती पत्रका वरुन असे दिसून येते की, सदर विमा पॉलिसी ही 10 वर्षाची असून विमा पॉलिसीची अंतीम प्रिमीयम भुगतान तिथी 16.08.2027 असून विमीत राशी रुपये-5,00,000/- दर्शविलेली आहे. तसेच विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंकेला विमा कंपनीचे एजंट दर्शविलेले आहे
या उलट, विरुध्दपक्ष विमा कंपनीचे लेखी उत्तरा प्रमाणे तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसी ही दिनांक-09.02.2018 रोजी प्राप्त केली होती त्याने एकूण 03 विमा हप्त्यांची रक्कम अनुक्रमे दिनांक-16.02.2018, दिनांक-16.08.2018 आणि दिनांक-19.02.2019 रोजी विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडे जमा केली होती. तक्रारकर्त्याचा चौथा विमा हप्ता हा दिनांक-16 ऑगस्ट, 2019 रोजी देय होता परंतु सदर विमा हप्त्याची रक्कम तक्रारकर्ता देय दिनांकास भरण्यास चुकला, त्यामुळे सदर विमा पॉलिसी ही व्यपगत (Lapsed) झाली होती त्यामुळे तक्रारकर्त्याने दिनांक-25 सप्टेंबर, 2019 रोजी विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण करताना “DECLARATION OF GOOD HEALTH FORM” भरुन दिला त्यामध्ये त्याची प्रकृती चांगली असल्या बाबत घोषणापत्रावर स्वाक्षरी केली होती. परंतु तक्रारकर्त्याने सदर दिनांक-25 सप्टेंबर,2019 रोजीचे घोषणापत्रा (Declaration) मध्ये त्याला पूर्वी पासून एप्रिल 2018 पासून अस्तित्वात असलेल्या मधूमेह आणि उच्च रक्तदाबाचे आजाराचा कोणताही उल्लेख केला नाही. सदर घोषणापत्राचे आधारावर विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण केले होते. डॉ.बी.व्ही. गवळी यांचे गवळी नर्सींग होम, भंडारा यांनी दिनांक-27.07.2020 रोजी दिलेल्या वैद्दकीय प्रमाणपत्रावरुन तक्रारकर्त्यास मधुमेह आणि उच्च रक्तदाब आजार हा दिनांक-20.04.2018 पासून होता. तक्रारकर्त्याने सुध्दा ही बाब दिनांक-09.02.2019 रोजी मधुमेहा संबधी विचारलेल्या प्रश्नांमध्ये “DIABETES QUESTIONNAIRE” त्यास मधूमेह आजार आहे ही बाब मान्य केलेली आहे. डॉ. बी.व्ही.गवळी यांनी जारी केलेल्या वैद्दकीय प्रमाणपत्रा वरुन या बाबीस पुष्टी मिळते. तसेच डॉ. बावनकर यांनी दिनांक-04 फेब्रुवारी,2019 रोजी दिलेल्या बायोकेमेस्ट्री रिर्पार्टमध्ये तक्रारकर्त्यास उच्च रक्तदाब आणि मधुमेह आजार आहे या बाबी सिध्द होतात.
07. विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीने दिनांक-05.10..2020 रोजीचे पत्रान्वये तक्रारकर्त्यास विमा पॉलिसीची रक्कम त्याने पूर्वी पासून अस्तित्वात असलेल्या आजारा विषयक माहिती लपवून ठेवल्याचे कारणा वरुन देण्यास नकार दिला असे अभिलेखावरील दाखल पत्रा मध्ये नमुद केलेले आहे.
08. तक्रारकर्त्याने सिटी केअर मल्टी स्पेशालिटी हॉस्पीटल, भंडारा येथे दि.-06.01.2020 रोजी वैद्दकीय उपचार घेतल्याचे दस्तऐवज दाखल केले. सिटी केअर हॉस्पीटल भंडारा येथील डिसचॉज कॉर्ड वरुन तक्रारकर्त्याने दिनांक-06 जानेवारी, 2020 ते दिनांक-12.01.2020 रोजी उपचार घेतलेले होते आणि “DIAGNOSIS: सदरा मध्ये “DM WITH CAD WITH MILD LV DYSFUNCTION WITH VIRAL BRONCHITIS” आजार असल्याचे नमुद आहे. तक्रारकर्त्याने अवंती हॉस्पीटल येथील दिनांक-20.01.2020 रोजीचे दस्तऐवज दाखल केले.`
CERTIFICAGE OF AVANTI INSTITUTE CARDIOLOGY PVT. LTD. DATED-02/07/2020-
As per query regarding patient named Mr. Tularam C. Bhangade admitted on 20/01/2020 and was underwent Coronary Angiography. As per history given by patient and is relative and our documentation the exact duration of Hypertension, Diabetes Mellitus cannot be ascertained. Kindly investigate at your level. As per ECG only on ECG AW mentioned. One 20/01/2020 his coronary angiography done which revealed Left main + Double Venal disease.
KNOW YOUR POLICY-
On diagnosis with Critical illness- lump sum amount which equals to 100% of Sum Assured. Sum Assured is defined in the policy documents Section2 (b) will be payable. On diagnosis with Angioplasty-In case the Life Insured has not claimed any benefit for the 40 critical illnesses, the plan provides in additional cover for Angioplasty. On Maturity – at the end of policy term, provided there was no claim made under the policy (except on Angioplasty) 100% of the premiums received (excluding extra premiums if any) will be payable and the contract ceases.
सदर शर्तीचे वाचन केले असता गंभीर आजारा करीता पॉलिसी प्रमाणे 100 टक्के विमा रककम मिळेल आणि कोण कोणते गंभीर आजार आहेत त्याचे वर्णन विमा पॉलिसीचे कलम 2(बी) मध्ये केलेले आहे. अॅन्जीओप्लॉस्टी करीता वेगळी जोखीम आहे. विमा पॉलिसी परिपक्वतेचे वेळी पूर्वी कोणताही विमा दावा दाखल केलेला नसल्यास (अॅन्जीओप्लॉस्टी वगळून) जेवढी रक्कम प्रिमियमपोटी (अतिरिक्त प्रिमीयमची रक्कम वगळून) जमा केलेली असेल तेवढी विमा राशी मिळेल.
हातातील प्रकरणात CERTIFICAGE OF AVANTI INSTITUTE CARDIOLOGY PVT. LTD. DATED-02/07/2020- As per query regarding patient named Mr. Tularam C. Bhangade admitted on 20/01/2020 and was underwent Coronary Angiography. As per history given by patient and is relative and our documentation the exact duration of Hypertension, Diabetes Mellitus cannot be ascertained. Kindly investigate at your level. As per ECG only on ECG AW mentioned. On 20/01/2020 his coronary angiography done which revealed Left main + Double Venal disease.
` अवंती हॉस्पीटलचे दस्तऐवजावरुन तक्रारकर्त्यावर अॅन्जीओग्राफी केलेली असून सदर आजार हा गंभिर स्वरुपाचे आजारात मोडत असल्यामुळे तक्रारकर्ता हा विमा पॉलिसी प्रमाणे 100 टक्के विमा रक्कम रुपये-5,00,000/- विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडून मिळण्यास पात्र आहे.
09. विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीचे लेखी उत्तरा प्रमाणे तक्रारकर्त्याने दिनांक-25 सप्टेंबर,2019 रोजीचे घोषणापत्रा (Declaration) मध्ये त्याला पूर्वीपासून एप्रिल 2018 पासून अस्तित्वात असलेल्या मधूमेह आणि उच्च रक्तदाबाचे आजाराचा कोणताही उल्लेख केला नाही. त्यांनी सदर घोषणापत्राचे आधारावर विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण केले होते.
10. जिल्हा ग्राहक आयोगाचे असे स्पष्ट मत आहे की, Diabetes & Hypertension हे सदरचे आजार वयाची पस्तीशी ओलांडल्या नंतर आजचे आधुनिक धकाधकीचे जीवनात बहुतांश लोकांना योग्य व्यायामाचा अभाव आणि सकस आहाराचे अभावी आहेत आणि सदर आजार असलेल्या व्यक्तीचे आर्युमान किती राहील हे सुध्दा सांगता येत नाही. सदर आजार असलेली व्यक्ती नियमित औषधाचे सेवनामुळे दिर्घकाळ सुध्दा जीवन जगणारी आहेत आणि असे आजार असलेली व्यक्ती मृत्यू झाल्या नंतर किंवा पॉलिसी परिपक्व झाल्या नंतर विमा कंपनीला विमा राशी दयावी लागते म्हणजे विम्याचे जोखीम पोटी विमा रक्कम दयावी लागते. थोडक्यात असा आशय आहे की, मधुमेह हायपर टेंशन असलेल्या प्रत्येक विमाधारकाचे प्रकरणात विमा कंपनीला विम्याचे जोखीम पोटी विमा रक्कम दयावी लागते असे होत नाही. हातातील प्रकरणात तक्रारकर्त्यावर अवंती हॉस्पीटल येथे दिनांक 20/01/2020 his coronary angiography done which revealed Left main + Double Venal disease हा गंभिर आजार झाल्याची बाब सिध्द होते. तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसीचे नुतनीकरण करताना आरोग्य विषयकघो घोषणापत्रा मध्ये त्यास पूर्वी पासून अस्तित्वात असलेल्या हायपर टेंशन व मधुमेह रोगाचा उल्लेख केला नसल्याचे विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीचे म्हणणे आहे परंतु वर नमुद केल्या प्रमाणे बदलत्या जीवन शैली व आहारा मुळे हे आजार कोणत्याही वयस्क व्यक्तीला होतात व ते कॉमन आजार आहेत परंतु त्याचे नंतरचे स्टेज वरील हदयरोग हा आजार गंभिर स्वरुपाचा आहे. कॉमन आजार असल्यामुळे तक्रारकर्त्याने घोषणापत्रात नमुद केले नाही या एवढयाच कारणास्तव त्यास गंभिर असलेल्या coronary angiography done which revealed Left main + Double Venal disease आजारामुळे विमा रक्कम न देण्याची विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीची भूमीका निश्चीतच योग्य व व्यवहार्य नाही. अशाप्रकारे तक्रारकर्त्यास विमा पॉलिसीची परिपक्व दिनांकास देय असलेली रक्कम नामंजूर करुन विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्यास दोषपूर्ण सेवा दिल्याची बाब सिध्द होते आणि म्हणून आम्ही मुद्दा क्रं 1 चे उत्तर “होकारार्थी” नोंदवित आहोत. मुद्दा क्रं 1 चे उत्तर “होकारार्थी” आल्याने मुद्दा क्रं 2 अनुसार तक्रारकर्त्याची तक्रार विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी विरुध्द अंशतः मंजूर होण्यास पात्र आहे असे जिल्हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे. तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडून विमा रक्कम रुपये-5,00,000/- आणि सदर विमा रकमेवर विमा दावा नाकारल्याचा दिनांक-28.09.2020 पासून वार्षिक 7 टक्के दराने व्याज विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडून मिळण्यास पात्र आहे. त्याच बरोबर विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीचे दोषपूर्ण सेवेमुळे तक्रारकर्त्यास झालेल्या शरिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/- आणि प्रस्तुत तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनी कडून तक्रारकर्त्यास मंजूर करणे योग्य व न्यायोचित होईल असे जिल्हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे. विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंक ऑफ इंडीया शाखा आर्णी, तालुका जिल्हा यवतमाळ ही जरी विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीची एजंट बॅंक असली तरी विरुध्दपक्ष क्रं1 बॅंकेनी विमा रकमेची कोणीतीही जोखीम स्विकारलेली नाही. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्रं1 बॅंकेचे मार्फतीने विमा पॉलिसी काढलेली असल्याने आणि विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंक तक्रारी मध्ये औपचारीक प्रतिपक्ष असल्याने त्यांचे विरुध्दची तक्रार खारीज होण्यास पात्र आहे असे जिल्हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.
| | 11. उपरोक्त नमुद सर्व वस्तुस्थितीचा विचार करुन, आम्ही प्रकरणात खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत- :: अंतिम आदेश :: - तक्रारकर्ता श्री तुलाराम चंभरुजी भोंगाडे यांची तक्रार विरुध्दपक्ष क्रं 2 स्टार युनियन दाई-इची लाईफ इन्शुरन्स कंपनी मर्यादित तर्फे-मालक/संचालक मंडळ मार्फत शाखा व्यवस्थापक, रामनगर, वर्धा यांचे विरुध्द अंशतः मंजूर करण्यात येते.
- विरुध्दपक्ष क्रं 2 स्टार युनियन दाई-इची लाईफ इन्शुरन्स कंपनी मर्यादित तर्फे-मालक/संचालक मंडळ मार्फत शाखा व्यवस्थापक, रामनगर, वर्धा यांना आदेशित करण्यात येते की, त्यांनी तक्रारकर्त्यास “SUD LIFE AAROGYAM” हेल्थ पॉलिसी क्रं -01188996 विमा रक्कम रुपये-5,00,000/- (अक्षरी रुपये पाच लक्ष फक्त) तक्रारकर्ता यांना दयावी आणि सदर विमा रकमेवर विमा दावा नाकारल्याचा दिनांक-28.09.2020 पासून द.सा.द.शे.-7 टक्के दराने व्याज विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना दयावे.
- विरुध्दपक्ष क्रं 2 स्टार युनियन दाई-इची लाईफ इन्शुरन्स कंपनी मर्यादित तर्फे-मालक/संचालक मंडळ मार्फत शाखा व्यवस्थापक, रामनगर, वर्धा यांना आदेशित करण्यात येते की, त्यांनी तक्रारकर्ता श्री तुलाराम चंभरुजी भोंगाडे यांना शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/- (अक्षरी रुपये दहा हजार फक्त) आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/-(अक्षरी रुपये दहा हजार फक्त) अशा रकमा अदा कराव्यात.
- सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्दपक्ष क्रं 2 स्टार युनियन दाई-इची लाईफ इन्शुरन्स कंपनी मर्यादित तर्फे-मालक/संचालक मंडळ मार्फत शाखा व्यवस्थापक, रामनगर, वर्धा यांनी प्रस्तुत निकालपत्राची प्रथम प्रमाणित प्रत मिळाल्याचे दिनांका पासून 30 दिवसांचे आत करावे.
- विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंक ऑफ इंडीया शाखा आर्णी, तालुका जिल्हा यवतमाळ ही जरी विरुध्दपक्ष क्रं 2 विमा कंपनीची एजंट बॅंक असली तरी विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंकेनी विमा रकमेची कोणीतीही जोखीम स्विकारलेली नाही. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्रं1 बॅंकेचे मार्फतीने विमा पॉलिसी काढलेली असल्याने आणि विरुध्दपक्ष क्रं 1 बॅंक तक्रारीमध्ये औपचारीक प्रतिपक्ष असल्याने त्यांचे विरुध्दची तक्रार खारीज करण्यात येते.
- निकालपत्राच्या प्रथम प्रमाणित प्रती उभय पक्षकारानां निःशुल्क उपलब्ध करुन देण्यात याव्यात.
- उभय पक्षां तर्फे दाखल अतिरिक्त फाईल्स त्यांनी जिल्हा ग्राहक आयोगाचे कार्यालयातून परत घेऊन जाव्यात.
|
|
