ग्राहक तक्रार क्रमांक : 118/2024.                               तक्रार नोंदणी दिनांक : 08/05/2024.

                                                                                         तक्रार दाखल दिनांक : 14/05/2024.                                                                                       तक्रार निर्णय दिनांक : 18/12/2024.

नंदकिशोर लक्ष्मीकांतराव केळगांवकर, वय 62 वर्षे,

व्यवसाय : सेवानिवृत्त, रा. केळगाव, ता. निलंगा, जि. लातूर.                       :-         तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) रिलायन्स जनरल इन्शुरन्स कंपनी लि., सी-9 व 10,

     दुसरा मजला, एबीसी कॉम्प्लेक्स, अदालत रोड, औरंगाबाद.

(2) रिलायन्स जनरल इन्शुरन्स कंपनी लि.,

     शाखा युनीट क्र. 211 व 212, दुसरा मजला, यश प्लाझा,

     कव्हा रोड, शिवनेरी गेटजवळ, लातूर.                                                :-         विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष

                        श्रीमती वैशाली म. बोराडे, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. अमोल म. निंबुरगे

विरुध्द पक्ष :-  अनुपस्थित / एकतर्फा

आदेश 

श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी आहे की, त्यांनी स्वत:सह पत्नी व मुलीकरिता विरुध्द पक्ष (यापुढे "विमा कंपनी") यांचे अभिकर्ता प्रतिनिधी सौ. पुनम गौशेटवार यांच्यामार्फत विमा कंपनीकडून रु.10,00,000/- विमा संरक्षण देणारी "रिलायन्स हेल्थ इन्फीनिटी इन्शुरन्स पॉलिसी" क्र. 170822328240006934 (यापुढे "विमापत्र") घेतलेली होती. त्याकरिता धनादेशाद्वारे विमा हप्ता रु.82,768/- विमा कंपनीकडे देण्यात आला आणि विमा कंपनीच्या अभिकर्त्याने त्यांना प्रमाणपत्र व विमापत्राकरिता कार्ड दिलेले आहे.

(2)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, दि.10/10/2023 रोजी त्यांना ताप, डोकेदुखी व अंगदुखी असल्यामुळे लातूर येथील देशमुख हॉस्पिटल येथे दाखल करण्यात आले. त्यांना विषाणुजन्य आजार असल्याचे निदान झाले आणि दि.14/10/2023 रोजी त्यांना मुक्त करण्यात आले. तक्रारकर्ता यांना रुग्णालयामध्ये दाखल केल्याबद्दल तक्रारकर्ता यांच्या कुटुंबियांनी विमा कंपनीस कळविले. त्यानंतर दि.19/10/2023 रोजी रु.34,628/- वैद्यकीय खर्च मिळण्याकरिता विमा कंपनीकडे वैद्यकीय कागदपत्रांसह विमा दावा प्रपत्र सादर करण्यात आले. परंतु विमा कंपनीने दि.30/11/2023 रोजीच्या पत्राद्वारे तक्रारकर्ता यांनी थॉयराईडचा आजार लपविल्याच्या कारणास्तव विमा दावा नामंजूर केला आणि दि.5/12/2023 रोजीच्या पत्राद्वारे विमापत्र रद्द करुन हप्ता रक्कम जप्त केल्याबद्दल कळविले.

(3)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, त्यांनी संपूर्ण रोगाचा तपशील अभिकर्ता प्रतिनिधी व विक्री व्यवस्थापक यांना सांगितलेला होता आणि त्यानंतर नियमीत हप्त्यापेक्षा अतिरिक्त हप्ता रक्कम स्वीकारलेला असताना विमा दावा नामंजूर केला असून विमा कंपनीचे प्रस्तुत कृत्य अनुचित व्यापारी प्रथेचा अवलंब ठरते. उक्त कथनांच्या अनुषंगाने दावा रक्कम रु.34,628/- देण्याचा; रद्द केलेले विमापत्र पूर्ववत करण्याचे; मानसिक, शारीरिक व व्यवसायिक नुकसानकरिता रु.2,00,000/- व ग्राहक तक्रार खर्च रु.10,000/- देण्याचा विमा कंपनीस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.

(4)       विमा कंपनीस जिल्हा आयोगाचे सूचनापत्र प्राप्त झाले; परंतु ते जिल्हा आयोगापुढे उपस्थित राहिले नाहीत. उचित संधी दिल्यानंतर त्यांच्याविरुध्द एकतर्फा चौकशीचे आदेश करण्यात येऊन सुनावणी पूर्ण करण्यात आली.

(5)       तक्रारकर्ता यांच्या ग्राहक तक्रारीचे व अभिलेखावर दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे अवलोकन करण्यात आले. तक्रारकर्ता यांच्या विधिज्ञांचा युक्तिवाद ऐकला.

(6)       अभिलेखावर दाखल विमा प्रपत्राचे अवलोकन केले असता तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून वादकथित विमापत्र घेतल्याचे निदर्शनास येते. तक्रारकर्ता यांच्यावर वैद्यकीय उपचार केल्याबद्दल रुग्णालयाचे वैद्यकीय उपचाराचे कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल आहेत. तसेच विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केल्याचे पत्र अभिलेखावर दाखल आहे.

(7)       सकृतदर्शनी, तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून "रिलायन्स हेल्थ इन्फीनिटी इन्शुरन्स पॉलिसी" क्र. 170822328240006934 घेतले होते; विमा कालावधीमध्ये तक्रारकर्ता यांच्यावर वैद्यकीय उपचार करण्यात आले; त्यानंतर तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे विमा दावा दाखल केला आणि विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केला इ. बाबींची सिध्‍दता होण्याइतपत पुरावा अभिलेखावर दाखल आहे.

(8)       विमा कंपनी अनुपस्थित असल्यामुळे तक्रारकर्ता यांचे वादकथने व कागदोपत्री पुराव्यांकरिता खंडन किंवा विरोधी पुरावा उपलब्ध नाही.

(9)       वाद-तथ्ये व कागदपत्रांच्या अनुषंगाने दखल घेतली असता तक्रारकर्ता यांना 3 वर्षापासून Hypothyroidism होता आणि त्याकरिता नियमीत उपचार घेत असल्याची माहिती विमापत्र घेत असताना लपवून ठेवली आणि भौतिक माहिती लपवून ठेवल्यामुळे विमापत्र हे आरंभत: शुन्यवत ठरल्यामुळे विमा हप्ता समपहरण करण्यात आल्याचे विमा कंपनीने कळविलेले आहे.

(10)     तक्रारकर्ता यांच्या विधिज्ञांचा युक्तिवाद असा की, तक्रारकर्ता यांनी विमापत्र घेत असताना अभिकर्ता प्रतिनिधी व विक्री व्यवस्थापक यांना संपूर्ण रोगाचा तपशील सांगितलेला होता आणि त्यांच्याकडून नियमीत हप्त्यापेक्षा अतिरिक्त हप्ता रक्कम स्वीकारण्यात आला. परंतु विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर करुन व विमापत्र रद्द करुन बेकायदेशीर कृती केलेली आहे.

(11)     असे दिसते की, तक्रारकर्ता यांना Hypothyroidism आजार होता, हे सिध्द होण्याकरिता अभिलेखावर आवश्यक कागदपत्रे दाखल नाहीत. असे असले तरी, अभिकर्ता प्रतिनिधी व विक्री व्यवस्थापक यांना रोगाचा तपशील सांगितला होता, अशी कबुली तक्रारकर्ता यांनी दिलेली आहे. आता प्रश्न निर्माण होतो की, तक्रारकर्ता यांनी प्रस्ताव प्रपत्रामध्ये त्यांना असणा-या Hypothyroidism आजाराबद्दल माहिती नमूद केली काय ? किंवा कसे ? या प्रश्नाच्या अनुषंगाने दखल घेतली असता तक्रारकर्ता यांनी विमापत्राचे प्रस्ताव प्रपत्र अभिलेखावर दाखल केलेले आहे. त्यामध्ये MEDICAL QUESTIONS कलम पाहता त्यातील प्रश्न Is any person proposed to be insured on (or prescribed to be on) regular medication (Medication prescribed for more than two weeks) ? करिता Yes उत्तर नमूद केलेले आहे. तसेच PED QUESTIONS कलम पाहता त्यातील प्रश्न  Was any person proposed to be insured diagnosed with any of these medical conditions OR has any preexisting disease करिता Yes उत्तर नमूद केलेले आहे. असे दिसते की, तक्रारकर्ता यांना Base Premium Rs. 1,14,538, Addon Premium Rs.3,442.14 व Loading Rs.2,846.59 आकारणी करण्यात आली. त्यातून रु.50,884.20 सवलत दिल्यानंतर CGST व SGST सह रु.82,768.00 हप्ता आकारणी करण्यात आला. प्रस्ताव प्रपत्रामध्ये तक्रारकर्ता यांनी वैद्यकीय व पूर्वी अस्तित्वात असलेल्या आजाराविषयी दिलेल्या प्रश्नांची उत्तरे होकारार्थी दिलेले आहेत आणि त्यांना अतिरिक्त विमा हप्ता आकारणी केल्याचे दिसून येते. स्पष्ट अर्थाने, तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे विमा प्रस्ताव सादर करताना आरोग्य स्थितीबद्दल चुक किंवा खोटी माहिती दिली किंवा आवश्यक भौतिक माहिती लपवून ठेवली, हे सिध्द होत नाही.

(12)     आमच्या मते, विमापत्राद्वारे संविदाजन्य तत्व अंगीकारल्यानंतर उद्भवणा-या विमा दाव्यासंबंधी ज्यावेळी विमा कंपनी विमाधारकाचा दावा नामंजूर करुन विमा रक्कम देण्यास असमर्थता दर्शविते; त्यावेळी विमा दावा नामंजूर करण्याचे कारण सिध्द करण्याची जबाबदारी विमा कंपनीवर येते. प्रस्तुत प्रकरणातील तथ्यांच्या अनुषंगाने दखल घेतली असता तक्रारकर्ता यांना Hypothyroidism आजाराचा पूर्वइतिहास होता, हे उचित कागदोपत्रांद्वारे सिध्द झालेले नाही. उलटपक्षी, तक्रारकर्ता यांनी प्रस्ताव प्रपत्रामध्ये आजाराबद्दल प्रश्नांची उत्तरे होकारार्थी दिलेले आहेत. अशा स्थितीत, विमा कंपनीने उचित पुराव्याशिवाय तक्रारकर्ता यांना Hypothyroidism आजार असल्याचे ग्राह्य धरुन विमा रक्कम देण्याचे दायित्व अमान्य करणे, हे त्यांच्या सेवेतील त्रुटी ठरते आणि तक्रारकर्ता हे वैद्यकीय उपचाराच्या खर्चाची प्रतिपूर्ती मिळण्यास पात्र ठरतात, या निष्कर्षाप्रत आम्ही येत आहोत.

(13)     तक्रारकर्ता यांनी दावा रक्कम रु.34,628/- मिळावी, अशी विनंती केलेली आहे. त्याप्रमाणे तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे रु.34,628/- रक्कम मिळण्याकरिता दावा सादर केलेला आहे. त्यापृष्ठयर्थ त्यांनी वैद्यकीय उपचाराच्या खर्च पावत्या दाखल केलेल्या आहेत. त्यानुसार तक्रारकर्ता यांना रु.34,628/- खर्च करावा लागल्याचे निदर्शनास येत असल्यामुळे विमा दाव्याच्या अनुषंगाने रु.34,628/- देण्याकरिता विमा कंपनीस आदेश करणे न्यायोचित होईल.

(14)     तक्रारकर्ता यांनी मानसिक, शारीरिक व व्यवसायिक नुकसानीकरिता रु.2,00,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. आमच्या मते, प्रकरणानुरुप परिस्थितीजन्य गृहीतकाच्या अनुषंगाने नुकसान भरपाईची रक्कम निश्चित केली पाहिजे. असे दिसते की, विमा कंपनीने विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे तक्रारकर्ता यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.7,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.5,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र ठरतात. व्यवसायिक नुकसानीबद्दल दखल घेतली असता तक्रारकर्ता हे सेवानिवृत्त व्यक्ती आहेत आणि ते एखादा व्यवसाय असून विमा कंपनीच्या कृत्यामुळे त्यांचे व्यवसायिक नुकसान झाले, हे सिध्द होण्याकरिता पुरावा नाही. त्यामुळे त्यांची प्रस्तुत मागणी दखलपात्र नाही, असे जिल्हा आयोगाचे मत आहे. उक्त विवेचनाअंती खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.34,628/- विमा रक्कम द्यावी.            

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.7,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.5,000/- द्यावेत.

ग्राहक तक्रार क्र. 118/2024.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 विमा कंपनीने वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्रीमती वैशाली म. बोराडे)                                                                 (श्री. अमोल बा. गिराम)

             सदस्‍य                                                                                                  अध्यक्ष

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-