ग्राहक तक्रार क्रमांक : 188/2021.                        तक्रार दाखल दिनांक : 09/09/2021.                                                                                    तक्रार निर्णय दिनांक : 27/12/2022.

पवनकुमार राजकुमार गंडले, वय 29 वर्षे,

धंदा : व्यवसाय, रा. प्रकाश नगर, बार्शी रोड, लातूर.                                             तक्रारकर्ता

                        विरुध्द

(1) मॅनेजर (क्लेम्स् विभाग),

    बजाज अजाएंझ जनरल इन्शुरन्स कंपनी लि., एबीसी पूर्व,

     तिसरा मजला, चिखलठाणा एम.आय.डी.सी. औरंगाबाद - 431 210.

(2) उज्जीवन स्मॉल फायनान्स बँक, मयुर सेल्स् बिल्डींग,

     हनुमान मंदिराच्या समोर, बार्शी रोड, लातूर - 413 512.                                 विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्रीमती रेखा जाधव, अध्‍यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. आर.एस. गंडले

विरुध्द पक्ष क्र.1 यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. सुधीर एन. गुरव

विरुध्द पक्ष क्र.2 यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. विश्वनाथ एस. स्वामी

आदेश 

श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, विरुध्द पक्ष क्र.2 (यापुढे 'बँक') यांनी सूचित केल्यामुळे दि.6/1/2021 रोजी विरुध्द पक्ष क्र.1 (यापुढे 'विमा कंपनी') यांच्याकडून 'फॅमिली हेल्थ केअर पॉलिसी' घेतली आणि विमापत्र क्रमांक OG-21-2006-8433-00000275 आहे. विमा कालावधी दि.6/1/2021 ते 5/1/2022 होता. तक्रारकर्ता यांच्यासह कुटुंबातील अन्य 2 सदस्य सौ. किरण पवनकुमार गंडले व विराज पवनकुमार गंडले यांना विमा संरक्षण दिलेले होते.

(2)       तक्रारकर्ता यांचे पुढे कथन असे की, मार्च 2021 मध्ये चि. विराज पवनकुमार गंडले यांच्या पोटावर अचानक सुज आली. विराज यांना कवळास हॉस्पिटल, लातूर येथे उपचारास्तव दाखल करण्यात आले. विराज यांना हर्निया आजार झाल्याचे व शस्त्रक्रिया करणे आवश्यक असल्याचे सांगण्यात आले. त्याप्रमाणे दि.1/3/2021 रोजी विराज यांची शस्त्रक्रिया करण्यात आली. तक्रारकर्ता यांना वैद्यकीय उपचारासाठी रु.36,102/- खर्च करावा लागला. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडे आवश्यक कागदपत्रांसह विमा दावा दाखल केला. परंतु विमा कंपनीने दि.12/3/2021 रोजीच्या पत्राद्वारे विमा दावा नामंजूर केला. विमा कंपनीद्वारे विमा दावा नामंजूर करण्याचे कारण विमापत्राच्या नियम व अटीमध्ये नमूद नाही. विमा कंपनीचे चुक कारण देऊन विमा दावा नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केली. विधिज्ञांमार्फत सूचनापत्र पाठविले असता विमा कंपनीने दखल घेतली नाही. उक्‍त कथनाच्या अनुषंगाने वैद्यकीय खर्च रु.36,102/- देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- देण्याचा; तक्रार खर्च रु.10,000/- देण्याचा व दंड रु.10,000/- विमा कंपनी व बँकेस आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ता यांनी केलेली आहे.

(3)       विमा कंपनीने लेखी निवेदनपत्र दाखल केले. त्यांनी ग्राहक तक्रारीतील कथने अमान्य केले आहेत. त्यांचे निवेदन असे की, अटी व शर्तीस अधीन राहून तक्रारकर्ता यांना विमापत्र देण्यात आले होते. तक्रारकर्ता हे 'ग्राहक' संज्ञेत येत नाहीत. विमापत्राच्या कलम 20 अन्वये तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केला आहे. त्यांनी तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्ये त्रुटी निर्माण केलेली नाही. अंतिमत: ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, असे विमा कपंनीने नमूद केले.

(4)       बँकेने लेखी निवेदनपत्र दाखल केले. त्यांनी ग्राहक तक्रारीमध्ये नमूद कथने अमान्य केले. तक्रारकर्ता त्यांचे ग्राहक नाहीत. विमापत्राच्या क्षतीपूर्तीची जबाबदारी विमा कंपनीवर येते. त्यामध्ये बँकेचा सहभाग नाही. अंतिमत: ग्राहक तक्रार खर्चासह नामंजूर करण्यात यावी, अशी विनंती केली आहे.

(5)       तक्रारकर्ता यांची ग्राहक तक्रार, विरुध्द पक्ष यांचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                          उत्तर

(1) तक्रारकर्ता 'ग्राहक' संज्ञेत येतात काय ?                                                         होय.

(2) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्‍ये त्रुटी

      केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                                होय (विमा कंपनीने)

(3) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                 होय.    

     असल्‍यास किती ?                                                                           अंतिम आदेशाप्रमाणे

(4) काय आदेश  ?                                                                               अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(6)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- बँक व विमा कंपनीचा प्रथम बचाव असा की, तक्रारकर्ता हे त्यांचे ग्राहक नाहीत आणि 'ग्राहक' संज्ञेत येत नाहीत. विमा कंपनीने विमापत्र क्रमांक OG-21-2006-8433-00000275 नुसार तक्रारकर्ता यांच्यासह त्यांच्या कुटुंबातील अन्य 2 सदस्य सौ. किरण पवनकुमार गंडले व विराज पवनकुमार गंडले यांना विमा संरक्षण दिले, ही मान्यस्थिती आहे. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीकडून विमा सेवा घेतलेली आहे. वाद-तथ्यानुसार विमा रकमेचा वाद आहे. त्या अनुषंगाने तक्रारकर्ता 'ग्राहक' संज्ञेत येतात आणि मुद्दा क्र.1 चे उत्तर होकारार्थी देण्यात येते.

(7)       मुद्दा क्र. 2 ते 4 :- मुद्दा क्र.2 ते 4 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येते. निर्विवादपणे, विमा कंपनीने विमापत्रानुसार चि. विराज पवनकुमार गंडले यांना विमा संरक्षण दिलेले होते. दि. 1/3/2021 ते 4/3/2021 कालावधीमध्ये कवळास हॉस्पिटल, लातूर येथे चि. विराज यांच्यावर Left Inguinal Hernia आजाराचे निदान होऊन Left Herniotomy शस्त्रक्रिया करण्यात आल्याचे दिसून येते. त्यानंतर विमा कंपनीकडे विमा दावा सादर केला, हे विवादीत नाही. तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा विमा कंपनीने अमान्य केला, ही मान्यस्थिती आहे.

(8)       प्रामुख्याने, विमापत्र घेतल्यानंतर 2 वर्षाच्या आत हर्नियासाठी उपचार घेतला असल्यास त्या आजाराच्या उपचाराचा खर्च देण्याची जोखीम नसल्यामुळे तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केला, असा विमा कंपनीचा प्रतिवाद आहे. तक्रारकर्ता यांचे निवेदन असे की, ज्यावेळी तक्रारकर्ता यांना विमापत्र देण्यात आले, त्यावेळी मुळ Policy Certificate, Policy Wording, General Exclusion इ. कागदपत्रांचा त्यामध्ये समावेश नव्हता. विमा कंपनीने संपूर्ण कागदपत्रांची माहिती न देता महत्वाचा भाग व माहिती लपवून ठेवली, असा युक्तिवाद तक्रारकर्ता यांनी केला. उलटपक्षी, विमा कंपनीतर्फे युक्तिवाद असा की, तक्रारकर्ता यांना विमापत्राच्या अटी व शर्तीची माहिती दिलेली होती आणि अटी व शर्ती अमान्य असल्यास 15 दिवसामध्ये विमापत्र खंडीत करता येईल, असे तक्रारकर्ता यांना कळविले होते.

(9)       उभय पक्षांचा वाद-प्रतिवाद, युक्तिवाद व कागदपत्रांचे अवलोकन करण्यात आले. विमा कंपनीने FAMILY HEALTH CARE (GOLD) च्या Policy Wordings दर्शविणारे कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल करुन त्यातील C. GENERAL EXCLUSION कलमातील उपकलम 2 चा आधार घेतला. त्यामध्ये एकूण 16 आजार नमूद दिसतात. अ.क्र. 4 वर Hernia of all types नमूद आहे. उपकलम 2 अन्वये फॅमिली हेल्थ केअर पॉलिसी घेतल्यानंतर 24 महिन्यामध्ये त्या आजारासंबंधी दावे देय नाहीत, असे नमूद आहे.

(10)     वाद-प्रश्नाच्या अनुषंगाने तक्रारकर्ता यांना विमापत्र देतेवेळी FAMILY HEALTH CARE (GOLD) च्या Policy Wordings कागदपत्रे उपलब्ध करुन दिली काय ? हे पाहणे आवश्यक ठरते.  तक्रारकर्ता यांचे कथन असे की, त्यांना विमापत्र दिले तेव्हा त्यामध्ये Policy Wording, General Exclusion कागदपत्रांचा समावेश नव्हता आणि विमा कंपनीने अभिलेखावर FAMILY HEALTH CARE (GOLD) च्या Policy Wordings कागदपत्रे केल्यानंतर त्यासंबंधी माहिती मिळाली. उभय पक्षांच्या वाद-प्रतिवाद पाहता विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना विमापत्र दिल्याचे स्पष्‍ट होते. परंतु विमापत्र व पुरक कागदपत्रांना अनुक्रमांक नमूद नाहीत. तसेच FAMILY HEALTH CARE (GOLD) च्या Policy Wordings हे स्वतंत्र पत्रक दिसते. तक्रारकर्ता यांना विमापत्र दिले तेव्हा विमापत्राकरिता FAMILY HEALTH CARE (GOLD) च्या Policy Wordings हे अविभाज्य व संलग्न भाग होते, असा पुरावा नाही.

(11)     आमच्या मते, विमापत्र प्रदान करताना विमाधारकाला विमापत्राच्या प्रत्येक अटी व शर्तींची माहिती देणे आणि समजून घेणे, हे विमाकर्त्याचे प्रमुख कर्तव्य आहे. विमापत्र हा संविदेचा प्रकार आहे. त्यामुळे करार करणार्‍या पक्षांनी सदभावनेचे पालन केले पाहिजे, हे मूलभूत तत्त्व आहे. त्यानुसार सर्व भौतिक तथ्ये व कागदपत्रे उघड करणे, हे विश्वासार्हतेचे बंधन समान रीतीने लागू होते आणि कोणत्याही पक्षाला कराराच्या बाबी लपवून ठेवण्याकरिता मनाई करते. आमचे असे मत आहे की, विमापत्राच्या अपवर्जन, अटी, शर्ती इ. विमाधारकास कळविणे आवश्यक आहे; जेणेकरून विमा दाव्यावर प्रक्रिया करताना त्याची अंमलबजावणी केली जाईल. विमापत्राच्या अपवर्जन, अटी, शर्ती इ. माहिती देणे विमा कंपनीचे कर्तव्य आहे आणि त्यामध्ये विमा कंपनी अयशस्वी झाल्यास विमाधारक अशा अटींना बांधील राहू शकत नाही. विमापत्रासंबंधी अटी व शर्तींची लेखी माहिती न देता त्यातील अपवर्जित कलमाचा आधार घेऊन विमा दावा नामंजूर करता येणार नाही.

(12)     विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना FAMILY HEALTH CARE (GOLD) च्या Policy Wordings उपलब्ध करुन दिल्याचे सिध्द होत नाही. त्यामुळे त्यातील General Exclusion कलमाचा विमा कंपनीस आधार घेऊन विमा दावा नामंजूर करता येणार नाही. विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा अनुचित व अयोग्य कारणास्तव नामंजूर करुन सेवेमध्ये त्रुटी केल्याचे सिध्द होते आणि तक्रारकर्ता विमा रक्कम मिळण्याकरिता पात्र ठरतात.

(13)     तक्रारकर्ता यांच्यातर्फे मा. सर्वोच्च न्यायालयाच्या "जेकब पुन्नेन /विरुध्द/ युनायटेड इंडिया इन्शुरन्स कं.लि.", सिव्हील अपील नं. 6778/2013, निर्णय दि. 9/12/2021 या न्यायनिर्णयाचा संदर्भ सादर करण्यात आला. त्यातील न्यायिक तत्व विचारात घेतले.

(14)     चि. विराज यांच्या वैद्यकीय उपचारासाठी केलेला रु.36,102/- खर्च मिळावा, अशी तक्रारकर्ता यांची विनंती आहे. त्यापृष्ठयर्थ तक्रारकर्ता यांनी कवळास न्युओनॅटल ॲन्ड पेडियाट्रीक सर्जरी सेंटर, लातूर यांचे रु.32,550/- रकमचे देयक व औषध खरेदीसंबंधी रु.3,553.67 रकमेच्या पावत्या दाखल केल्या आहेत. त्या अनुषंगाने तक्रारकर्ता यांनी रु.36,103.67 पैसे खर्च केलेला असल्यामुळे रु.36,104/- मिळण्यास पात्र ठरतात.  

(15)     तक्रारकर्ता यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.1,00,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. नुकसान भरपाईची रक्‍कम निश्चित करताना त्या–त्‍या परिस्थितीनुसार गृहीतक निश्चित केले जातात. असे दिसते की, विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांचा विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो. त्यामुळे तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहेत.

(16)     बँकेने तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या सेवेमध्ये त्रुटी केल्याचे सिध्द होत नाही.

(17)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 2 व 3 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.4 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना रु.36,104/- विमा नुकसान भरपाई द्यावी.

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने तक्रारकर्ता यांना मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 विमा कंपनीने प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)                                                          (श्रीमती रेखा  जाधव)                

             सदस्‍य                                                                           अध्यक्ष (अतिरिक्त कार्यभार)             

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-