(पारीत व्दारा श्री भास्कर बी. योगी, मा.अध्यक्ष)
01. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्रं 2 बॅंकेच्या माध्यमातून विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडून काढलेल्या विमा पॉलिसी पोटी त्याला आलेला वैद्दकीय खर्च मिळावा तसेच अन्य अनुषंगिक मागण्यां साठी ग्राहक संरक्षण कायदा-2019 चे कलम-35 खाली प्रस्तुत तक्रार जिल्हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल केली आहे.
02. तक्रारीचा थोडक्यात आशय खालील प्रमाणे-
तक्रारकर्त्याचे तक्रारी प्रमाणे सन-2020-2021 मध्ये कोरोना रोगाचा प्रार्दुभाव लक्षात घेता त्याने विरुध्दपक्ष क्रं 1 ही विमा कंपनी कडून विरुध्दपक्ष क्रं 2 बॅंकेच्या माध्यमातून हेल्थ इन्शुरन्स काढला होता, त्यापोटी विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी मध्ये रुपये-5554/- दिले होते. सदर विमा पॉलिसीचा क्रमांक-100200000001/03/00 असा असून विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक-11.11.2020 ते दिनांक-10.11.2021 असा होता.
तक्रारकर्त्याने पुढे असे नमुद केले की, त्याला कोवीड-19 हा आजार झाला होता व त्याकरीता तक्रारकर्त्यास आलेला वैद्दकीय खर्च विरुध्दपक्ष यांनी दिला होता. परंतु त्यानंतर माहे एप्रिल-2021 मध्ये तक्रारकर्त्यास म्युकर मायकोसिस हा आजार झाला होता व त्या संबधात त्याने वेळोवेळी औषणोपचार घेतला होता. तक्राकर्त्याने दिनांक-26.04.2021 ते दिनांक-18.07.2021 या कालावधीत म्युकर मायकोसीस या आजारावर औषधोपचार घेतला व वैद्दकीय उपचाराची संपूर्ण बिले विरुध्दपक्ष यांचे कडे जमा केले व रुपये-1,33,915/- एवढया विमा रकमेची मागणी केली तसेच विरुध्दपक्षाचे मागणी प्रमाणे वैद्दकीय उपचाराचे मूळ दस्तऐवज सुध्दा सादर केलेत. परंतु विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने दिनांक-19.08.2021 रोजीचे पत्रान्वये असे कळविले की, तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या दस्तऐवजा नुसार 10 वर्षा आधी त्याचे टॉन्सीलचे ऑपरेशन झाल्याचे नमुद आहे व सदरची बाब तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षा कडून विमा पॉलिसी घेते वेळी नमुद केली नव्हती त्यामुळे विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी विमा पॉलिसी प्रमाणे वैद्दकीय उपचार खर्चाची रक्कम देण्यास असमर्थ आहे. विमा पॉलिसीतील अट क्रं (V) मध्ये खालील प्रमाणे नमुद आहे-
“Any of the proposed to be insured under this proposal have been diagnosed with or suspected to have any cancer/tumor, diseases of heart, lungs, liver, blood, kidney, muscle, brain, are under medication treatment, follow up or consultation for any health issue, chew tobacco, have experienced unplanned weight loss of 6 kg or more in the last 6 months, have had any raised tumor marker levels in the past, have experienced unexplained bleeding, chronic persistence cough, intractable headache ,abdominal pain, recurrent dizziness not responding to medicines, have un-operated gall stones or prostate enlargement and have been diagnosed with infections of human papilloma virus, hepatitis B or C virus, HIV, have any family history of cancer in 2 or more immediate family members, siblings, siblings of parents”
तक्रारकर्त्याचे असे म्हणणे आहे की, दहा वर्षा अगोदर त्याचे टॉन्सिलचे ऑपरेशन झाले होते ही बाब त्याने विरुध्दपक्ष यांचे एजंटला सांगितली होती परंतु सदर एजंटने उपरोक्त नमुद अट क्रं (V) मध्ये सदर आजाराचा समावेश नसल्याचे सांगितले व एजंटचे सांगण्या नुसार पॉलिसी प्रस्ताव तयार करण्यात आणला होता. सदर अटी नुसार टॉन्सील आजार विमा प्रस्तावात नमुद करणे बंधनकारक नव्हते. अशाप्रकारे विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नाकारुन दोषपूर्ण सेवा दिली म्हणून तक्रारकर्त्याने प्रस्तुत तक्रार जिल्हा ग्राहक आयोगा समक्ष दाखल करुन विरुध्दपक्षा विरुध्द खालील प्रमाणे मागण्या केल्यात-
1. विरुध्दपक्ष यांना आदेशित करण्यात यावे की, त्यांनी तक्रारकर्त्यास आलेला वैद्दकीय खर्च रुपये-1,33,915/- 18 टक्के दराने व्याजासह दयावे.
2. तक्रारकर्त्यास झालेल्या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-25,000/- आणि तक्रारीचा खच रुपये-25,000/- विरुध्दपक्षा कडून देण्याचे आदेशित व्हावे.
03. विरुध्दपक्ष क्रं 1 मणीपाल सिग्मा हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी तर्फे लेखी उत्तर जिल्हा ग्राहक आयेगा समक्ष दाखल करण्यात आले. विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने लेखी उत्तरात प्राथमिक आक्षेपात असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्यावर पॉलिसी घेण्याचे दहा वर्षा पूर्वी “Tonsillectomy” करण्यात आली होती परंतु त्याने ही बाब विमा प्रस्तावा मध्ये लपवून ठेवली त्यामुळे त्यांनी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती नुसार त्याचा विमा दावा नामंजूर केला त्यामुळे विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी विरुध्द प्रस्तुत तक्रार दाखल करण्यास कोणतेही कारण घडलेले नसल्याने तक्रार खारीज व्हावी. तक्रारकर्त्याने अप्रामाणिकपणे विमा पॉलिसी प्राप्त केल्याने सदर तक्रार चालविण्याचे अधिकार क्षेत्र जिल्हा ग्राहक आयोगास येत नाही. तक्रारकर्त्याने विमा प्रस्तावाचे वेळी त्याला पूर्वी झालेल्या आजाराची खरी माहिती दिली असती तर त्यांनी विमा पॉलिसी दिली नसती. आपले म्हणण्याचे पुष्टयर्थ विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने खालील मा. वरिष्ठ न्यायालयाचे निवाडयांवर आपली भिस्त ठेवली-
1) The Hon’ble Supreme Court in Satwant Kaur Sandhu-Versus-New India Assurance Company Ltd -2009 (9) Scale 488
सदर मा. सर्वोच्च न्यायालयाचे निवाडया प्रमाणे विमा करार हा परस्पर एकमेकांवरील विश्वासावर आधारीत असतो आणि विमाप्रस्तावा मध्ये आरोग्य विषयक जे प्रश्न विचारलेले आहेत त्या प्रश्नांची खरी उत्तरे विमाधारकाने त्याचे माहिती व ज्ञाना प्रमाणे देणे आवश्यक असल्याचे नमुद केलेले आहे.
2) The Hon’ble National Commission in “New India Assurance Company Ltd.-Versus-Shri Vishwanath Manglunia (RP No. 164/2006)
सदर मा. राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाचे निवाडा प्रमाणे विमा हा करार असून तो एकमेकांवरील विश्वासावर आधारीत असतो आणि विमाधारकाने विमा प्रस्तावाचे वेळी आरोग्या विषयी एखादी माहिती लपवून दडवून ठेवली असेल तर तो विमा कराराचा भंग ठरतो आणि त्यामुळे विमाकंपनीने विमा दावा जर नाकारला असेल तरी ती त्यांची कृती योग्य आहे असे नमुद केलेले आहे.
3) The Hon’ble National Commission RP No. 4323 of 2012, Decided on-20/01/2014, in “Devamma.-Versus-Health Insurance Coporation”
सदर मा. राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाचे निवाडया प्रमाणे मृतक विमाधारकाने विमा प्रस्ताव भरुन देते वेळी त्याचे आरोग्या विषयी विचारलेल्या प्रश्नांची खरी उत्तरे दिली नाही आणि माहिती लपवून ठेवली.विमा करार हा विश्वासावर आधारीत असतो, त्यामुळे विमाधारकाचे मृत्यू नंतर विमा दावा नामंजूर करण्याची विमा कंपनीची कृती योग्य असल्याचे नमुद केलेले आहे.
4) The Hon’ble Supreme Court in Health Insurance Corporation of India-Versus-Smt. Channabasemma” –AIR 1991 SC 392.
सदर मा. सर्वोच्च न्यायालयाचे निवाडा प्रमाणे विमा हा करार असून तो एकमेकांवरील विश्वासावर आधारीत असतो आणि विमाधारकाने विमा प्रस्तावाचे वेळी आरोग्या विचारलेल्या प्रश्नांची खरी माहिती देणे आवश्यक आहे, जेणे करुन विमाधारकाचा प्रस्ताव मान्य करावा किंवा नाही या बाबत विमा कंपनी निर्णय घेऊ शकेल असे नमुद केलेले आहे.
विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने विमा पॉलिसीतील अट क्रं VI नमुद केली-
Clause VI. Duty of Disclosure:- The policy shall be null and void and no benefit shall be payable in the event of untrue or incorrect statements, misrepresentation, mis description or non disclosure of any material particulars in the group proposal form, personal statements, declarations, medical history and connected documents, or nay material information having been withheld by the policy holder/insured person/Dependent or nay one acting on their behalf, under this policy. Under such circumstance, we may at our sole discretion cancel the policy and the premium paid shall be forfeited to Us.
विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने विमा करार हा विश्वासावर आधारीत असतो आणि विमाधारकाने विमा प्रस्तावा मध्ये योग्य व खरी माहिती नमुद करणे आवश्यक असल्या बाबत खालील आणखी काही मा. वरिष्ठ न्यायालयांचे निवाडयांवर आपली भिस्त ठेवली-
5) “Suraj Mal Ram Niwas Oil Mills Private Ltd.-Verusus-United India Insurance Co. Ltd.” –(2010) 10 SCC- 567
6) “Reliance Health Insurance Co.Ltd.-Verusus-Madhavacharya” –Revision Petition No. 211 of 2009
7) “General Insurance Society Limited-Versus-Chandumul Jain & Anr.”-(1966) 3 SCR 500
8) “United Insurance Company Ltd.-Versus- Hirachand Raichand Rai Chandanlal –I (2003) CPJ 393
9) “Vikram Greentech (I) Ltd.-Versus-New India Assurance Company Ltd.”-II (2009) CPJ-34
तक्रारकर्त्याने अप्रामाणिकपणे विमा पॉलिसी मिळविल्यामुळे त्यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 2019चे कलम 2 (11) प्रमाणे कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नाही. मा. सर्वोच्च न्यायालय यांनी “Ravneet Singh Bagga-Versus-KLM Royal Dutch Airlines”-(2000) 1 SCC 66 या प्रकरणात दिलेल्या निवाडया मध्ये दोषपूर्ण सेवे बाबत विस्तृत नमुद केलेले आहे.
तक्रारकर्त्याने विमा प्रस्ताव फार्म भरुन देताना त्याचे आरोग्य विषयक प्रश्नांची उत्तरे देताना त्याच्या आरोग्याची माहिती लपवून विमा पॉलिसी अप्रमाणिकपणे प्राप्त केल्याने त्याचा विमा दावा नामंजूर करण्याची विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीची कृती विमा अधिनियमातील तरतुदी नुसार योग्य असल्याने त्यांचे विरुध्दची तक्रार खारीज करण्यात यावी अशी विनंती विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने केली.
04. विरुध्दपक्ष क्रं 2 युनियन बॅंक ऑफ इंडीया, शाखा भंडारा तर्फे शाखा व्यवस्थापक यांना जिल्हा ग्राहक आयोगाचे मार्फतीने रजिस्टर पोस्टाने पाठविलेली नोटीस दिनांक-13.04.2022 रोजी तामील झाल्या बाबत पोस्टाचा पोस्ट ट्रॅक रिपोर्ट तक्रारकर्त्याने अभिलेखावर दाखल केला. जिल्हा ग्राहक आयोगाची नोटीस मिळूनही विरुध्दपक्ष क्रं 2 युनियन बॅंके तर्फे कोणीही जिल्हाग्राहक आयोगा समक्ष उपस्थित झाले नाही वा आपले लेखी निवेदन सादर केले नाही करीता विरुध्दपक्ष क्रं 2 बॅंके विरुध्द प्रस्तुत तक्रार एकतर्फी चालविण्याचा आदेश जिल्हा ग्राहक आयोगाव्दारे प्रकरणात दिनांक-23.06.2022 रोजी पारीत करण्यात आला.
05. तक्रारकर्त्याची तक्रार, दाखल केलेले दस्तऐवज, शपथे वरील पुरावा तसेच लेखी युक्तीवाद त्याचबरोबर विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचे शपथे वरील लेखी उत्तर याचे जिल्हा ग्राहक आयोगाव्दारे सुक्ष्म अवलोकन करण्यात आले. तक्रारकर्त्या तर्फे वकील श्रीमती नंदनवार तर विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे वकील श्री नितीन बोरकर यांचा मौखीक युक्तीवाद ऐकण्यात आला, यावरुन जिल्हा ग्राहक आयोगा समोर न्यायनिवारणार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात-
अक्रं | मुद्दा | उत्तर |
1 | तक्राकर्त्याला विमा पॉलिसी प्रमाणे विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमाकंपनीने त्याला आलेल्या वैद्दकीय उपचारा संबधात विमा रक्कम नाकारुन वि.प.क्रं 1 विमा कंपनीने दोषपूर्ण सेवा दिल्याची बाब सिध्द होते काय? | -होय- |
2 | काय आदेश | अंतीम आदेशा नुसार |
:: कारणे व मिमांसा ::
मुद्दा क्रं 1 व 2
06. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्रं 2 युनियन बॅंक ऑफ इंडीया शाखा भंडारा या बॅंकेच्या मार्फतीने विरुध्दपक्ष क्रं 1 मणीपाल सिग्ना हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी लिमिटेड यांची आरोग्य विषयक मास्टर पॉलिसी काढली होती, सदर विमा पॉलिसीचा क्रमांक-100200000001/03/00 असा होता आणि विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक-11/11/2020 ते 10/11/2021 होता या बाबी उभय पक्षांना मान्य आहेत.
07. तक्रारकर्त्याचे तक्रारी प्रमाणे त्याला प्रथम कोवीड-19 हा आजार झाला होता आणि त्याचा खर्च विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने दिला होता परंतु त्यानंतर त्याला म्युकर मायकोसिस हा आजार झाला होता आणि त्याने सदर आजारावर दिनांक-26.04.2021 ते दिनांक-18.07.2021 विमा पॉलिसी वैध असतानाचे कालावधीत वैद्दकीय उपचार घेतले होते आणि त्याला सदर आजाराचे उपचारार्थ आलेल्या खर्चाची विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडे एकूण रुपये-1,33,915/- एवढया रकमेची मागणी केली होती. परंतु विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने दिनांक-19.08.2021 रोजीचे पत्रान्वये तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या दस्तऐवजा नुसार 10 वर्षा आधी त्याचे टॉन्सीलचे ऑपरेशन झाल्याचे नमुद आहे व सदरची बाब त्याने विरुध्दपक्षा कडून विमा पॉलिसी घेते वेळी नमुद केली नव्हती त्यामुळे विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी विमा पॉलिसी विमा पॉलिसीतील अट क्रं (V) प्रमाणे वैद्दकीय उपचाराचे खर्चाची रक्कम देण्यास असमर्थ आहे असे कळविले. सदर अट (V)मध्ये खालील प्रमाणे नमुद आहे-
“Any of the proposed to be insured under this proposal have been diagnosed with or suspected to have any cancer/tumor, diseases of heart, lungs, liver, blood, kidney, muscle, brain, are under medication treatment, follow up or consultation for any health issue, chew tobacco, have experienced unplanned weight loss of 6 kg or more in the last 6 months, have had any raised tumor marker levels in the past, have experienced unexplained bleeding, chronic persistence cough, intractable headache ,abdominal pain, recurrent dizziness not responding to medicines, have un-operated gall stones or prostate enlargement and have been diagnosed with infections of human papilloma virus, hepatitis B or C virus, HIV, have any family history of cancer in 2 or more immediate family members, siblings, siblings of parents”
तक्रारकर्त्याचे असे म्हणणे आहे की, दहा वर्षा अगोदर त्याचे टॉन्सिलचे ऑपरेशन झाले होते ही बाब त्याने विरुध्दपक्ष यांचे एजंटला सांगितली होती परंतु सदर एजंटने उपरोक्त नमुद अट क्रं (V) मध्ये सदर आजाराचा समावेश नसल्याचे सांगितले व एजंटचे सांगण्या नुसार पॉलिसी प्रस्ताव तयार करण्यात आणला होता. सदर अटी नुसार टॉन्सील आजार विमा प्रस्तावात नमुद करणे बंधनकारक नव्हते.
08. या उलट विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचे लेखी उत्तरा प्रमाणे तक्रारकर्त्यावर पॉलिसी घेण्याचे दहा वर्षा पूर्वी “Tonsillectomy” करण्यात आली होती परंतु त्याने ही बाब विमा प्रस्तावा मध्ये लपवून ठेवली त्यामुळे त्यांनी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती नुसार त्याचा विमा दावा नामंजूर केला. आपले या म्हणण्याचे पुष्टयर्थ त्यांनी वर नमुद केल्या प्रमाणे मा. सर्वोच्च न्यायालय आणि मा. राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाचे विविध निवाडयांवर आपली भिस्त ठेवली.
09 जिल्हा ग्राहक आयोगाचे मते कोवीड-2019 हा आजार संपूर्ण जगभरात पसरलेला होता आणि सदर आजारा मध्ये बरीच जिवित हानी झाल्याची बाब जगजाहिर आहे. अशा परिस्थितीत तक्रारकर्त्यास प्रथम कोवीड-19 हा आजार झाला होता आणि त्या आजारातून पुढे म्युकरकोसीस हा आजार उदभवला होता आणि सदर आजारावर त्याने दिनांक-26.04.2021 ते दिनांक-18.07.2021 या कालावधीत वैद्दकीय उपचार घेतले होते आणि त्याला सदर आजाराचे उपचारार्थ एकूण रुपये-1,33,915/- एवढा खर्च आल्या बाबत त्याने वैद्दकीय उपचाराची बिले पुराव्यार्थ सादर केलेली आहेत परंतु विरुध्दपक्ष कं 1 विमा कंपनीने त्याचे वर विमा पॉलिसी घेण्याचे दहा वर्षा पूर्वी “Tonsillectomy” करण्यात आली होती परंतु विमा प्रस्तावाचे वेळी ही बाब उघड केली नव्हती या एवढया कारणास्तव विमा उपचाराचे देयकाची रक्कम देण्यास नकार दिला. वास्तविक पाहता तक्रारकर्त्यास म्युकरकोसीस हा आजार झाला होता आणि सदर आजार म्हणजे Mucormycosis (sometimes called zygomycosis) is a serious but rare fungal infection caused by a group of molds called mucormycetes. These fungi live throughout the environment. They live in soil and in decaying organic matter, such as leaves, compost piles, or rotten wood. जिल्हा ग्राहक आयोगाचे असे मत आहे की, कोवीड-19 या गंभीर आजाराची जगभर लाट पसरल्यानंतर पुढे Mucormycosis म्युकरकोसीसचा प्रार्दुभाव झालेला आहे आणि सदर आजाराचा तक्रारकर्त्यास दहा वर्षापूर्वी झालेल्या टॉन्सीलचे आजाराशी कोणताही थेट संबध (No Direct Nexus) नाही. दोन्ही आजार हे भिन्न भिन्न स्वरुपाचे आहेत. आणखी महत्वाची बाब अशी आहे की, विमा पॉलिसी घेण्याचे 10 वर्षापूर्वी तक्रारकर्त्यावर जरी टॉन्सीलचे आपॅरेशन करण्यात आले असले तरी विमापॉलिसी काढे पर्यंत सदर आजाराची कोणतीही लक्षणे तक्रारकर्त्यास नव्हती किम्बुहना असेही म्हणता येईल की, टॉन्सीलच्या ऑपरेशन नंतर तक्रारकर्त्यावर पुढील दहा वर्षाचे काळात कोणतीही लक्षणे टॉन्सील आजाराची नव्हती. थोडक्यात टॉन्सील आजारातून तक्रारकर्ता हा पूर्णपणे बरा झालेला होता. अशा परिस्थितीत तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसी घेते वेळी त्याचेवर दहा वर्षापूर्वी झालेल्या टॉन्सीलवर घेतलेल्या वैद्दकीय उपचाराची माहिती लपवून ठेवली होती असे म्हणता येणार नाही आणि विमा कंपनीचे विमा पॉलिसीतील अटी मध्ये सदर टॉन्सील आजाराचा उल्लेख सुध्दा नाही. अशा परिस्थितीत विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्याचा म्युकरकोसीस आजारावर झालेला वैद्दकीय उपचाराचा खर्च नाकारुन दोषपूर्ण सेवा दिली असे जिल्हाग्राहक आयोगाचे मत आहे आणि म्हणून आम्ही मुद्दा क्रं 1 चे उत्तर होकारार्थी नोंदवित आहोत.
10 तक्रारकर्त्याने विविध वैद्दकीय उपचाराची बिले पुराव्यार्थ दाखल केलेली आहेत. परंतु त्याच बरोबर भंडारा ते नागपूर वैद्दकीय महाविद्दालय आणि परत भंडारा या केलेल्या प्रवासाची श्री बालाजी ट्रॅव्हल्स यांची दोन बिले त्यातील एक बिल क्रं 143, दिनांक-29.04.2021 रक्कम रुपये-2500/- आणि दुसरे बिल क्रं 147, दिनांक-20.05.2021 रक्कम रुपये-2500/- दाखल केलेले आहे. तक्रारकर्त्याचा आजार गंभीर असल्याने त्याला स्पेशल ट्रॅव्हल्सने प्रवास करावा लागला. अॅम्ब्युलन्सचा रुपये-2000/- खर्च देय असल्याने प्रवास खर्चासाठी रुपये-2000/- मंजूर करणे योग्य व न्यायोचित होईल असे जिल्हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे. तक्रारकर्त्याने बाळकृष्ण मेडीकल, भंडारा, सेवार्थ मेडीकल स्टोअर्स, भंडारा, श्री स्वामी सर्जीकल भंडारा, बॉम्बे मेडीकल स्टोअर्स, नागपूर, राम मेडीकल स्टोअर्स, नागपूर, श्याम मेडीकल स्टोअर्स, नागपूर, नॅशनल मेडीकल स्टोअर्स नागपूर, बाप्पा मेडीको नागपूर हॉस्पीटल चॉर्जेस इनडोअर मेडीकल बिल, तायडे पॅथ लॅब नागपूर, सहारे सिटी स्कॅन सेंटर भंडारा येथील दिनांक-26.04.2021 ते दिनांक-18.07.2021 या कालावधीतील देयके पुराव्यार्थ दाखल केलेली आहेत, सदर देयका वरुन त्याला नमुद कालावधी मध्ये रुपये-1,28,915/- एवढा खर्च आल्याची बाब सिध्द होते आणि त्यामुळे तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडून सदर वैद्दकीय उपचाराचे खर्चाची रक्कम रुपये-1,28,915/- तसेच प्रवासखर्चा पोटी रुपये-2000/- असे मिळून एकूण रुपये-1,30,915/- आणि सदर रकमेवर विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने विमा दावा नामंजूर केल्याचा दिनांक-19.08.2021 पासून ते रकमेच्या प्रत्यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9 टक्के दराने व्याज मिळण्यास पात्र आहे. तसेच तक्रारकर्त्याला झालेल्या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/-आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-10,000/- विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीकडून मंजूर करणे योग्य व न्यायोचित होईल असे जिल्हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे. विरुध्दपक्ष क्रं 2 युनियन बॅंक ऑफ इंडीया शाखा भंडारा असून त्यांचे मार्फतीने तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडून विमा पॉलिसी काढलेली असल्याने आणि विरुध्दपक्ष क्रं 2 बॅंक ही औपचारीक प्रतिपक्ष असल्याने त्यांचे विरुध्दची तक्रार खारीज होण्यास पात्र आहे असे जिल्हा ग्राहक आयोगाचे मत आहे.
11. उपरोक्त नमुद सर्व वस्तुस्थितीचा विचार करुन जिल्हा ग्राहक आयोग प्रस्तुत तक्रारीमध्ये खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे-
:: अंतीम आदेश ::
- तक्रारकर्ता श्री रोशन रमेश भांडारकर यांची तक्रार विरुध्दपक्ष क्रं 1 मणीपाल सिग्मा हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी, मुंबई तर्फे मालक/संचालक यांचे विरुध्द खालील प्रमाणे अंशतः मंजूर करण्यात येते.
- विरुध्दपक्ष क्रं 1 मणीपाल सिग्मा हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी, मुंबई तर्फे मालक/संचालक यांना आदेशित करण्यात येते की, त्यांनी तक्रारकर्त्याला विरुध्दपक्ष क्रं विमा कंपनीची पॉलिसी विमा पॉलिसीचा क्रमांक-100200000001/03/00 अन्वये विमा राशी रुपये-1,30,915/- (अक्षरी रुपये एक लक्ष तीस हजार नऊशे पंधरा फक्त) दयावेत आणि सदर विमा रकमेवर विमा दावा नाकारल्याचा दिनांक-19.08.2021 पासून ते रकमेच्या प्रत्यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9 टक्के दराने व्याज दयावे.
- विरुध्दपक्ष क्रं 1 मणीपाल सिग्मा हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी, मुंबई तर्फे मालक/संचालक यांना आदेशित करण्यात येते की, त्यांनी तक्रारकर्त्याला झालेल्या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये- 10,000/-(अक्षरी रुपये दहा हजार फक्त) आणि तक्रारीचा खर्च म्हणून रुपये-10,000/-(अक्षरी रुपये दहा हजार फक्त) तक्रारकर्त्यास दयावेत.
- सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्दपक्ष क्रं 1 मणीपाल सिग्मा हेल्थ इन्शुरन्स कंपनी, मुंबई तर्फे मालक/संचालक यांनी प्रस्तुत निकालपत्राची प्रथम प्रमाणित प्रत प्राप्त झाल्याचे दिनांकापासून 30 दिवसांचे आत वर नमुद आदेशित केल्या प्रमाणे करावे.
- विरुध्दपक्ष क्रं 2 युनियनबॅंक ऑफ इंडीया शाखा भंडारा तर्फे शाखा व्यवस्थापक ही बॅंक सदर प्रकरणात औपचारीक प्रतिपक्ष असल्याने आणि त्यांनी तक्रारकर्त्याला कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नसल्याचे त्यांचे विरुध्दची तक्रार खारीज करण्यात येते.
- तक्रारकर्त्याच्या अन्य मागण्या या नामंजूर करण्यात येतात.
- उभय पक्षकारांना आदेशाची प्रथम प्रमाणित प्रत निःशुल्क उपलब्ध करुन दयावी
- उभय पक्षकार व त्यांचे अधिवक्ता यांना निर्देशित करण्यात येते की, त्यांनी जिल्हाग्राहक आयोगा समक्ष प्रकरणात दाखल केलेले अतिरिक्त संच जिल्हा ग्राहक आयोगाचे कार्यालयातून परत घेऊन जावेत.
