ग्राहक तक्रार क्रमांक : 202/2021.                            तक्रार नोंदणी दिनांक : 29/09/2021.                                                                             तक्रार निर्णय दिनांक : 08/04/2024.

संगिता सुरेश भोरे, व्यवसाय : घरकाम,

रा. शिवाजी नगर, मुरुड, ता. जि. लातूर.                                       :-                      तक्रारकर्ती

                   विरुध्द

(1) झोनल मॅनेजर, एल.आय.सी. ऑफ इंडिया,

     वेस्टर्न झोनल ऑफीस, दुसरा मजला,

     योगक्षेम, जीवन बीमा मार्ग, मुंबई - 400 021.

(2) शाखा व्यवस्थापक, एल.आय.सी. ऑफ इंडिया,

     शाखा : माऊली कॉम्प्लेक्स, खर्डेकर स्टॉपजवळ,

     औसा रोड, लातूर.                                                                 :-                      विरुध्द पक्ष

गणपूर्ती :          श्री. अमोल बालासाहेब गिराम, अध्‍यक्ष

                        श्रीमती रेखा जाधव, सदस्य

                        श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य

तक्रारकर्ता यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. विजयकुमार व्ही. सलगरे

विरुध्द पक्ष यांचेकरिता विधिज्ञ :-  श्री. सतिश जी. दिवाण

आदेश 

श्री. रविंद्र शे. राठोडकर, सदस्य यांचे द्वारा :-

(1)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार संक्षिप्त स्वरुपात अशी की, त्यांचे पती सुरेश एकनाथ भोरे (यापुढे "विमाधारक सुरेश") यांनी दि.20/6/2018 रोजी विरुध्द पक्ष क्र.2 (यापुढे विरुध्द पक्ष क्र.1 व 2 हे "भारतीय जीवन बीमा निगम") यांच्याकडून विमापत्र घेतले होते. त्यांचा विमापत्र क्रमांक 910263026 असून विमा कालावधी दि.20/6/2034 पर्यंत वैध होता. विमापत्राकरिता तक्रारकर्ती यांचे नामनिर्देशन आहे. विमापत्र घेतल्यापासून विमाधारक सुरेश यांनी विमापत्राचे हप्ते नियमीत भरणा केले आहेत.

(2)       तक्रारकर्ती यांचे पुढे कथन असे की, दि.16/6/2020 रोजी विमाधारक सुरेश यांचा मृत्यू झाला. त्यानंतर तक्रारकर्ती यांनी भारतीय जीवन बीमा निगम यांच्याकडे विमा दाव्यासह अन्य कागदपत्रांची पूर्तता केली. तक्रारकर्ती यांनी विमा रक्कम मिळण्याकरिता पाठपुरावा केला असता दि.22/3/2021 रोजीच्या पत्राद्वारे 18 वर्षापूर्वी विमाधारक सुरेश यांना ह्दयविकार असल्याचे कारण देऊन विमा रक्कम देण्यास नकार दिला. उक्त वादकथनांच्या अनुषंगाने रु.6,00,000/- विमा रक्कम व्याजासह देण्याचा; मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- देण्याचा व ग्राहक तक्रार खर्च रु.10,000/- देण्याचा भारतीय जीवन बीमा निगम यांना आदेश करण्यात यावा, अशी विनंती तक्रारकर्ती यांनी केलेली आहे.

(3)       भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी अभिलेखावर लेखी निवेदनपत्र दाखल केले. ग्राहक तक्रारीमध्ये नमूद बहुतांश कथने त्यांनी अमान्य केले आहेत. भारतीय जीवन बीमा निगम यांचे निवेदन असे की, विमाधारक सुरेश यांनी विमापत्र घेण्याकरिता दि.19/6/2018 रोजी प्रस्ताव प्रपत्र सादर केले आणि त्यामध्ये नमूद केलेली माहिती सत्य ग्राह्य धरुन दि.20/6/2018 ते 20/6/2034 कालावधीकरिता विमापत्र क्रमांक 910263026 देण्यात आले. विमाधारक सुरेश यांनी विमापत्राकरिता रु.50,893/- प्रमाणे दोन हप्ते भरणा केलेले आहेत.

(4)       भारतीय जीवन बीमा निगम यांचे पुढे कथन असे की, विमाधारक सुरेश यांचा दि.16/6/2020 रोजी मृत्यू झाल्याबद्दल तक्रारकर्ती यांनी दावा प्रस्ताव सादर केला. विमापत्र घेतल्यापासून 3 वर्षाच्या आत विमाधारक सुरेश यांचा मृत्यू झाल्यामुळे आवश्यक वैद्यकीय कागदपत्रे दाखल करण्यास तक्रारकर्ती यांना सूचना केल्या. तक्रारकर्ती यांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांच्या पाहणीमध्ये प्रपत्र बी-1 मधून मिळालेल्या माहितीप्रमाणे दि.15/6/2020 रोजी विमाधारक सुरेश हे अल्फा सुपरस्पेशालिटी हॉस्पिटल, लातूर येथे वैद्यकीय उपचारासाठी दाखल झाल्याचे निष्पन्न झाले. त्याच प्रमाणे विमाधारक सुरेश यांना मागील 18 वर्षापासून ह्दयरोग आजार असल्याचे दिसून आले. मात्र विमाधारक सुरेश यांनी विमा प्रस्ताव प्रपत्रामध्ये त्या आजारासंबंधी माहिती नमूद केलेली नव्हती. शासकीय वैद्यकीय महाविद्यालय व सुपरस्पेशालिटी हॉस्पिटल, लातूर यांनी 'बी' व 'बी-1' प्रपत्र भरुन दिलेले आहे आणि त्यामध्ये प्राथमिक व दुय्यम मृत्यूचे कारण ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome with secondary cause being Mitral stenosis with RHD [Rheumatic Heart Disease]) नमूद करण्यात आलेले आहे. यावरुन विमाधारक सुरेश यांचा मृत्यू ह्दयविकारासंबंधीत आहे. घोषणापत्र प्रस्तावामध्ये पूर्वीच्या आजारासंबंधी माहिती नमूद केलेली नाही आणि विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा दावा नामंजूर करुन तक्रारकर्ती यांना कळविण्यात आले. तसेच त्यांनी विमा दाव्याच्या अनुषंगाने तक्रारकर्ती यांना 2 विमा हप्त्यांची रक्कम रु.1,01,786/- अदा केली आहे. अंतिमत: ग्राहक तक्रार खर्चासह रद्द करण्यात यावी, अशी विनंती भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी केलेली आहे.

(5)       तक्रारकर्ती यांची ग्राहक तक्रार, भारतीय जीवन बीमा निगम यांचे लेखी निवेदनपत्र, उभय पक्षांनी दाखल केलेली कागदपत्रे इ. चे अवलोकन केले असता; तसेच विद्वान विधिज्ञांचा मौखिक युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर वादविषयाचे निवारणार्थ खालीलप्रमाणे वाद-मुद्दे निश्चित करण्‍यात येतात आणि त्‍या मुद्दयांची कारणमीमांसा त्‍यांच्‍यापुढे दिलेल्‍या उत्‍तराकरिता खालीलप्रमाणे देण्‍यात येते.

मुद्दे                                                                                                 उत्तर

(1) भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ता यांना द्यावयाच्या

      सेवेमध्‍ये त्रुटी केल्‍याचे सिध्‍द होते काय ?                                                               होय          

(2) मुद्दा क्र.1 च्‍या अनुषंगाने तक्रारकर्ता अनुतोषास पात्र आहेत काय  ?                        होय

     असल्‍यास किती ?                                                                                  अंतिम आदेशाप्रमाणे

(3) काय आदेश  ?                                                                                     अंतिम आदेशाप्रमाणे

कारणमीमांसा

(6)       मुद्दा क्र. 1 ते 3 :- मुद्दा क्र.1 ते 3 परस्परपुरक असल्यामुळे त्यांचे एकत्र विवेचन करण्यात येत आहे. प्रामुख्याने, विमाधारक सुरेश यांनी भारतीय जीवन बीमा निगम यांच्याकडून दि.20/6/2018 ते 20/6/2034 कालावधीकरिता विमापत्र क्रमांक 910263026 घेतले आणि  विमापत्राकरिता रु.50,893/- प्रमाणे दोन हप्ते भरणा केले, याबद्दल उभय पक्षांमध्ये मान्यस्थिती आहे. विमा कालावधीमध्ये दि.16/6/2020 रोजी विमाधारक सुरेश यांचा मृत्यू झाला, याबद्दल विवाद नाही. तक्रारकर्ती यांनी भारतीय जीवन बीमा निगम यांच्याकडे विमा दावा सादर केला असता दि.22/3/2021 रोजी विमा दावा नाकारण्यात आल्याचे दिसून येते.

(7)       तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नाकारण्याच्या कृत्याचे समर्थन करताना भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी नमूद केले की, शासकीय वैद्यकीय महाविद्यालय व सुपरस्पेशालिटी हॉस्पिटल, लातूर यांनी दिलेल्या 'बी' व 'बी-1' प्रपत्रानुसार विमाधारक सुरेश यांच्या प्राथमिक व दुय्यम मृत्यूचे कारण ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome with secondary cause being Mitral stenosis with RHD [Rheumatic Heart Disease]) नमूद केले आणि विमाधारक सुरेश यांचा मृत्यू ह्दयविकारासंबंधीत आहे. घोषणापत्र प्रस्तावामध्ये पूर्वीच्या आजारासंबंधी माहिती नमूद न केल्यामुळे विमापत्राच्या अटी व शर्तीनुसार विमा दावा नामंजूर करण्यात आला. उलटपक्षी, तक्रारकर्ती यांच्यातर्फे निवेदन करण्यात आले की, विमाधारक सुरेश यांनी विमापत्र घेण्यापूर्वी त्यांची वैद्यकीय तपासणी झालेली होती आणि विमा रक्कम न देण्याकरिताच अल्फा सुपरस्पेशालिटी हॉस्पिटलचे कागदपत्रे दाखल केलेले आहेत. 

(8)       असे दिसते की, भारतीय जीवन बीमा निगमने विमाधारक यांच्या विमा प्रस्ताव प्रपत्राच्या कलम 11 अन्वये "वैयक्तिक इतिवृत्त" मध्ये दिलेल्या a ते d प्रश्नावलीच्या अनुषंगाने खोटे उत्तरे दिल्याचे व दावा प्रपत्र B व B1 अन्वये विमाधारक सुरेश यांचा Rheumatic Hearth Disease and life assured underwent BMV 18 years back पूर्वइतिहास प्रकट न केल्याचे नमूद केले. भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी प्रस्ताव प्रपत्र, वैद्यकीय परीक्षकाचा गोपनीय अहवाल, विमापत्र,  मृत्यूचे कारण दर्शविणारे वैद्यकीय प्रमाणीकरणपत्र, वैद्यकीय सेवाधारकाचे प्रमाणपत्र, रुग्णलय उपचाराचे प्रमाणपत्र, अन्य वैद्यकीय उपचारासंबंधी कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल केलेले आहेत.

(9)       निर्विवादपणे, विमा ही संविदेशी निगडीत विषयवस्तू आहे. विमाधारक व विमा कंपनी यांच्या एकमेकांवरील अत्‍युच्‍च परम विश्‍वासावर विमा संविदा अस्तित्वात येते. विमाधारकाने विमा प्रस्‍ताव किंवा घोषणापत्रामध्‍ये आवश्‍यक व सत्‍य माहिती नमूद करणे आवश्यक असते. त्यानंतर विमा कंपनीने विमा प्रस्तावास अधीन राहून विमापत्र निर्गमीत करावे आणि विमा संविदा अस्तित्वात यावी, हे विम्‍याचे सर्वमान्‍य तत्‍व आहे.

(10)     विमापत्राद्वारे संविदाजन्य तत्व अंगीकारल्यानंतर उद्भवणा-या विमा दाव्यासंबंधी ज्यावेळी विमा दावा नामंजूर करुन विमा रक्कम देण्याकरिता विमा कंपनी असमर्थता दर्शविते; त्यावेळी विमा दावा नामंजूर करण्याचे कारण सिध्द करण्याची जबाबदारी विमा कंपनीवर येते. प्रस्तुत प्रकरणाच्या अनुषंगाने दखल घेतली असता विमाधारक सुरेश यांचा मृत्यू ह्दयविकारासंबंधीत आहे आणि घोषणापत्र प्रस्तावामध्ये पूर्वीच्या आजारासंबंधी माहिती दिलेली नाही, असे कारण भारतीय जीवन बीमा निगम यांच्यातर्फे देण्यात आले. त्याकरिता भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी Medical Attendant's Certificate (Claim Form "B") व Certificate of Hospital Treatment (Claim Form "B-1") यांचा आधार घेतला. Medical Attendant's Certificate हे सहायक प्राध्यापक, औषधवैद्यक शास्त्र, शा.वै. महाविद्यालय व सर्वोपचार रुग्णालय, लातूर यांच्या स्वाक्षरीत असून Certificate of Hospital Treatment हे अल्फा सुपरस्पेशालिटी हॉस्पिटल, शाम नगर, लातूर यांच्याकरिता स्वाक्षरी केलेली दिसून येते. Medical Attendant's Certificate मध्ये (a) Primary Cause : Acute Respiratory Distress Syndrome. Secondary cause : Mitral Stenosi's Rheumatic Heart Disease असा उल्लेख आढळतो. Certificate of Hospital Treatment मध्ये अ.क्र.7 मध्ये  तक्रारकर्ती यांनी दिलेल्या माहितीनुसार 18 वर्षापूर्वी RHD असल्याचे नमूद आहे. त्यांच्या पूर्वीच्या उपचाराचा तपशील नसल्याचा उल्लेख त्यामध्ये नमूद आहे. सकृतदर्शनी, विमाधारक सुरेश यांच्या मृत्यूनंतर Claim Form "B" व Claim Form "B-1" मध्ये शासकीय रुग्णालय व अल्फा सुपरस्पेशालिटी हॉस्पिटल यांच्या वैद्यकीय अधिका-यांनी दिलेल्या माहितीच्या आधारे भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी विमाधारक सुरेश यांच्या मृत्यूपूर्वी 18 वर्षापासून Rheumatic Hearth Disease and life assured underwent BMV 18 years back पूर्वइतिहास असल्याचे नमूद करत आहेत.

(11)     असे दिसते की, विमाधारक सुरेश यांचा मृत्यू ह्दयरोगामुळे झालेला आहे. वाद-प्रतिवादानुसार विमाधारक सुरेश यांना 18 वर्षापासून ह्दयरोग होता काय ? हा प्रश्न निर्माण होतो. त्या अनुषंगाने दखल घेतली असता विमाधारक सुरेश हे मृत्यूपूर्वी ह्दयरोगासंबंधी वैद्यकीय उपचार घेत होते किंवा घेतला आहे, यासंबंधी भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी आवश्यक कागदपत्रे दाखल केलेले नाहीत. आमच्या मते, विमाधारक सुरेश यांच्या मृत्यूनंतर व विमा दाव्याच्या अनुषंगाने दिलेल्या Claim Form "B" व Claim Form "B-1" मध्ये वैद्यकीय चिकित्सकाने नमूद केलेल्या माहितीच्या आधारे विमाधारक सुरेश हे 18 वर्षापासून ह्दयरोगी होते, असा निष्कर्ष काढला जाऊ शकत नाही. संबंधीत सहायक प्राध्यापक, औषधवैद्यक शास्त्र, शा.वै. महाविद्यालय व सर्वोपचार रुग्णालय, लातूर यांचे व अल्फा सुपरस्पेशालिटी हॉस्पिटल, शाम नगर, लातूर यांचे प्रतिज्ञापत्रे अभिलेखावर दाखल नाहीत. तसेच विमाधारक सुरेश यांच्या विमा दाव्यासंबंधी अन्वेषण केलेले नाही. सर्वात महत्वाचे म्हणजे, विमापत्र निर्गमीत करण्यापूर्वी भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी विमाधारक सुरेश यांची पूर्ववैद्यकीय तपासणी करून घेतलेली आहे. विमापत्र घेण्यापूर्वी विमाधारक सुरेश यांनी आजार असल्याचे किंवा तो प्रकट न केल्याचे सिध्द होत नाही. कोणत्याही उचित पुराव्याशिवाय विमाधारक सुरेश हे 18 वर्षापासून ह्दयरोगी असल्याचे ग्राह्य धरुन विमा रक्कम देण्याचे दायित्व अमान्य करण्याचे भारतीय जीवन बीमा निगम यांचे कृत्य सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे.

(12)     तक्रारकर्ती यांनी रु.6,00,000/- विमा रक्कम ग्राहक तक्रार दाखल केल्याच्या तारखेपासून 18 टक्के व्याज दराने मिळावी, अशी विनंती केलेली आहे. भारतीय जीवन बीमा निगम यांच्या कथनानुसार विमा दाव्याच्या अनुषंगाने तक्रारकर्ती यांना 2 विमा हप्त्यांची रक्कम रु.1,01,786/- अदा केलेली आहे. त्यांनी आपल्या कथनापृष्ठयर्थ अभिलेखावर Status Report of Policy No. 910263026 दाखल केला असून ज्यामध्ये धनादेश क्र. 0006268, दि.24/3/2021 व रक्कम रु.1,01,786/- उल्लेख निदर्शनास येतो. मात्र तक्रारकर्ती यांनी त्याबद्दल कोणतेही स्पष्टीकरण दिलेले नाही किंवा त्या कागदपत्रांचे खंडन केलेले नाही. असे असले तरी, तक्रारकर्ती यांना रु.1,01,786/- अदा केल्यासंबंधी ठोस व उचित पुरावा उपलब्ध नसल्यामुळे केवळ Status Report of Policy No. 910263026 विश्वास ठेवता येणार नाही. आमच्या मते, भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ती यांना रु.1,01,786/- अदा केले असल्यास ती रक्कम मुळ विमा रकमेतून वजावट होऊ शकते. प्रकरणाची वस्तुस्थिती विचारात घेतली असता ग्राहक तक्रार दाखल तारखेपासून द.सा.द.शे. 9 टक्के दराने व्याज देण्याकरिता भारतीय जीवन बीमा निगम यांना आदेश करणे न्यायोचित होईल.

(13)     तक्रारकर्ती यांनी मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.50,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.10,000/- रकमेची मागणी केलेली आहे. आमच्या मते, प्रकरणानुरुप परिस्थितीजन्य गृहीतकाच्या अनुषंगाने नुकसान भरपाईची रक्कम निश्चित केली पाहिजे. असे दिसते की, तक्रारकर्ती यांचा विमा दावा नामंजूर केल्यामुळे भारतीय जीवन बीमा निगम यांच्याकडे पाठपुरावा करावा लागलेला आहे. तसेच तक्रारकर्ती यांना जिल्‍हा आयोगापुढे तक्रार दाखल करणे भाग पडले. अशा कायदेशीर कार्यवाहीकरिता विधिज्ञांचा सल्‍ला व सहायता, विधिज्ञांचे शुल्क इ. खर्चाच्‍या बाबी आहेत. शिवाय, ग्राहक तक्रार न्‍यायप्रविष्‍ठ असताना आर्थिक खर्च व वेळेचा अपव्‍यय होतो आणि तक्रारकर्ती यांना मानसिक व शारीरिक त्रास होणे नैसर्गिक व स्‍वाभाविक आहे.  योग्‍य विचाराअंती मानसिक व शारीरिक त्रासाकरिता रु.5,000/- व ग्राहक तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- मिळण्‍यास तक्रारकर्ती पात्र आहेत, या निष्कर्षाप्रत जिल्हा आयोग येत आहे.

(14)     उक्त विवेचनाअंती मुद्दा क्र. 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देऊन मुद्दा क्र.3 करिता खालीलप्रमाणे आदेश करण्यात येतो.

आदेश

(1) ग्राहक तक्रार अशंत: मंजूर करण्‍यात येते.     

(2) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ती यांना रु.6,00,000/- विमा रक्कम द्यावी. मात्र, विरुध्द पक्ष क्र. 1 व 2 भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ती यांना यापूर्वी रु.1,01,786/- अदा केले असल्यास रु.6,00,000/- मधून ते वजावट करण्यात यावेत.

(3) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ती यांना आदेश क्र.2 प्रमाणे देय रकमेवर दि.9/11/2021 पासून रक्‍कम अदा करेपर्यत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.         

ग्राहक तक्रार क्र. 202/2021.

(4) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी तक्रारकर्ता यांना शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- नुकसान भरपाई व तक्रार खर्चाकरिता रु.3,000/- द्यावेत.

(5) विरुध्‍द पक्ष क्र.1 व 2 भारतीय जीवन बीमा निगम यांनी प्रस्तुत आदेशाची अंमलबजावणी आदेश प्राप्तीपासून 45 दिवसाच्या आत करावी.

(श्री. रविंद्र शे. राठोडकर)             (श्रीमती रेखा  जाधव)                 (श्री. अमोल बा. गिराम)

             सदस्‍य                                         सदस्‍य                                            अध्यक्ष

जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, लातूर (महाराष्ट्र)

-०-